圍手術期全程肺康復訓練對預防老年肝葉切除患者術后肺部并發癥的效果研究*

韓 薔，許瑞華△，馮金華，高 敏，曾 婷，凌元春

1.四川大學華西醫院 膽道外科（成都 610041）；2.四川大學 華西護理學院（成都 610041）

術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）是外科手術后較常見的術后并發癥之一，包括肺不張、肺炎、胸腔積液和呼吸衰竭等，是導致患者術后住院時間延長、住院費用增加甚至死亡率增加的重要原因[1-2]。有研究[3]報道，上腹部和胸部手術后，PPCs發生率高達20%～70%。由于老年患者心肺儲備功能不足、術前合并老年慢性疾病、營養失衡和免疫功能低下，其PPCs發生率更高。研究[4]顯示，60～69歲患者PPCs發生的危險比例為2.09%，而70～79歲患者PPCs發生的危險比例則高達3.04%。圍手術期規范有效的呼吸道管理是預防PPCs發生的至關重要的環節[5]。但當前我國醫護人員針對老年患者圍手術期肺部并發癥防控意識不足，肺功能鍛煉方案有待優化。本研究通過構建老年肝葉切除患者圍手術期全程肺康復訓練方案，并探討其對老年肝葉切除患者PPCs及康復效果的影響，以期為降低老年上腹部手術患者PPCs發生率提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年8 月至2021 年6 月在四川大學華西醫院膽道外科擬行肝葉切除的老年患者78 例作為研究對象，采用電腦產生隨機數字，將患者隨機分為對照組和試驗組，每組各39 例。對照組術后給予常規霧化吸入、振動排痰及呼吸訓練器訓練；試驗組在對照組基礎上，采用以護士為主導的圍手術期全程肺康復訓練，包括術前肺部預康復訓練和術后的強化肺康復訓練。納入標準：1）年齡≥65 歲；2）影像學診斷為肝癌、肝血管瘤、肝內膽管結石，擬擇期行肝葉切除的患者；3）術前無放射治療、化學藥物治療；4）知情同意，自愿參與本研究者。排除標準：呼吸系統疾病急性發作、既往手術史、嚴重肝腎功能不全等患者。剔除標準：1）聯合其他臟器切除者；2）術中未行肝葉切除，未按照試驗方案進行管理的患者。本研究通過四川大學華西醫院倫理委員會審核，審查編號為2017 年審（128）號。

1.2 研究方法

本研究納入的所有患者均由同一醫療組的醫護人員進行管理，均采用全身麻醉，所有患者除干預措施外，均按照《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017版）》[6]進行管理。

1.2.1 對照組 按照常規圍術期護理方案對患者進行護理，術前講解疾病相關知識、手術方法、注意事項及術后護理要點。術后在病情允許情況下，予以半臥位休息，術后第1天責任護士為患者發放單球呼吸訓練器（成都海峽兩岸科技產業開發園致堅醫療公司生產），并根據患者年齡和身高設定吸氣容量目標值，教會患者使用方法，告知其每天上、下午各訓練10～15 min；術后第1天起開始行霧化吸入治療，給予滅菌注射用水5 mL進行霧化，上、下午各1次；霧化后，給予震動排痰儀（珠海黑馬醫學儀器公司生產，型號G2000型）進行機械震動排痰，上、下午各1次，3 min/次，震動頻率為15～20 Hz，鼓勵患者早期經口進食。

1.2.2 試驗組 在常規圍手術期護理方案的基礎上，構建圍手術期全程肺康復訓練方案，從患者入院當天開始到康復出院，聯合采用肺部預康復訓練及術后肺部增強康復訓練方案，由經過專業培訓并考核合格的肺康復護士予以全程督導。具體干預方案如下：1）老年肝葉切除患者術前肺部預康復方案。①呼吸肌訓練，增強肺功能儲備。縮唇呼吸：患者用鼻子快速深吸氣，慢慢呼氣；吸氣和呼氣的時間比例為1∶2，持續訓練15 min/次，2 次/d；腹式呼吸：端坐臥位，用鼻子深長緩慢吸氣，呼氣時向內收縮腹部，胸部保持不動，呼吸頻率保持在7～8 次/min，持續訓練10 min/次，2 次/d；呼吸訓練器訓練：即患者入院時就發放單球呼吸訓練器，使用方法同對照組。②手部肌肉力量訓練。入院時，采用電子握力計對患者進行3次握力測定，選取最大值，為患者選擇匹配的橡膠握力圈。單手以單臂練習為主，雙手可以練習兩臂協調用力，練習3～4 次/d，10～15 min/次，以增強肌肉力量。③活動耐力訓練。術前在肺康復護士指導下，讓患者進行平地行走及爬樓梯訓練，2 次/d，20～30 min/次，運動過程中注意呼吸情況，如有明顯呼吸困難，則短暫休息后再繼續運動[7]。患者掌握方法后，由家屬陪同訓練，在運動過程中可以間歇休息30 s～1 min[8]。2）老年肝葉切除患者術后肺部增強康復訓練方案。①呼吸肌訓練同術前肺部預康復訓練。②促進痰液排除方案。霧化吸入同對照組；機械振動排痰同對照組，根據患者情況進行調節，叩擊柄自下向上，由外向內叩擊患者背部排痰；有效咳嗽：患者坐位或者站立位，雙手置于上腹部，囑患者緩慢深吸氣后做屏氣，用力咳嗽的同時身體前傾，使腹部凹陷，稍作休息，重復上述動作。③手部肌肉力量訓練方式同術前預康復。④術后早期活動。術后2 h翻身1 次，在床上進行四肢屈伸運動及踝泵運動，每個動作維持3～5 s，5～10 次/30 min。術后第1 天，病情穩定，可坐在床旁，或床邊站立、行走；術后第2 天下床，活動距離上、下午各不低于500 m，此后逐漸增加活動距離。

1.3 觀察指標

1.3.1 基線指標 年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、術前合并癥、白蛋白、疾病構成、手術時長、手術切除范圍、術中出血量等。

1.3.2 肺部并發癥指標 參照《醫院感染診斷標準》[9]，本研究中納入的并發癥包括肺部感染、胸腔積液、肺不張、肺栓塞等。

1.3.3 術后康復指標 術后首次下床活動時間、術后肛門排氣時間、平均住院天數、術后住院天數、術后30 d非計劃性再入院發生率等。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 22.0 統計軟件對數據進行處理和分析，定量資料滿足正態分布的采用（）描述，否則采用M（P25，P75）描述，滿足正態性及方差齊性的采用兩獨立樣本t 檢驗，方差不齊的采用Wilcoxon秩和檢驗，定性資料采用例數（%）描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料的統計分析采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis 法），檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者基線指標比較

本研究共納入78 例患者，由于術中聯合其他臟器切除剔除1 例對照組患者，最終納入分析患者試驗組39 例，對照組38 例。患者年齡（69.62±4.46）歲，兩組年齡、性別、BMI、術前合并癥、疾病構成、白蛋白水平、手術時長、手術切除范圍及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線指標比較[，n（%），M（P25，P75）]

表1 兩組患者基線指標比較[，n（%），M（P25，P75）]

組別n年齡/歲性別BMI/（kg/m2）術前合并癥白蛋白/（g/L）男女高血壓糖尿病冠心病慢性支氣管炎試驗組3969.95±4.5626（66.67）13（33.33） 22.81±3.3211（28.20） 12（30.77） 8（20.51）8（20.51） 40.59±4.50對照組3869.15±4.3729（76.32） 9（23.68） 22.45±3.5210（26.32） 10（26.32） 9（23.68）9（23.68） 41.03±4.05 t/Z/χ20.7770.8780.4630.334－0.447 P 0.4400.3490.6450.9530.656組別n疾病構成手術時長/min手術切除范圍術中出血量/mL肝癌肝內膽管結石肝血管瘤左半肝右半肝兩部分肝葉及以上者試驗組3918（46.15） 9（23.08）12（30.77） 185.10±97.1415（38.46）16（41.03）8（20.51） 100（30，300）對照組3819（50.00） 6（15.79）13（34.21） 200.37±93.5910（26.32）12（31.58）16（42.11） 175（85，225）t/Z/χ20.654－0.7024.226－0.820 P 0.7210.4850.1210.412

2.2 兩組患者PPCs 比較

試驗組PPCs總體發生率低于對照組（P＜0.05），但兩組肺部感染、胸腔積液、肺不張發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者PPCs比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后康復指標比較

術后首次下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院天數均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組平均住院天數、術后30 d非計劃性再入院發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后康復指標比較[，n（%）]

表3 兩組患者術后康復指標比較[，n（%）]

組別n 術后首次下床活動時間/h 術后肛門排氣時間/h 平均住院天數/d 術后住院天數/d 術后30 d非計劃性再入院發生情況試驗組3927.34±4.2543.74± 8.027.24±1.215.26±2.214（10.26）對照組3833.98±7.1559.38±10.139.64±3.236.81±3.346（15.79）t/ χ2－2.350－2.0231.949－2.0950.461 P 0.0210.0470.0550.0400.497

3 討論

3.1 圍手術期全程肺康復訓練能降低PPCs 的發生率

老年患者由于肺纖維結締組織增多，肺泡壁彈性降低，呼吸肌力量減弱，肺泡萎縮，肺的通氣和換氣功能降低，PPCs發生率明顯高于其他年齡段。肝葉切除術給老年患者機體造成創傷應激反應，手術傷口和疼痛限制了膈肌運動，使氣體交換改變，對肺功能的影響較大。此外，老年患者術后康復鍛煉的延遲，不利于肺功能的早期恢復。因此，強化老年患者圍手術期的肺部康復訓練，對減少PPCs的發生至關重要。

本研究中，試驗組患者PPCs發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組患者采用了術前肺部預康復訓練聯合術后增強肺部康復訓練方案，涵蓋了術前肺部預康復訓練（呼吸肌訓練、手部肌肉力量訓練及活動耐力訓練），增加了老年患者術前肺部的儲備功能和肌肉耐力；術后增強肺康復訓練（手部肌肉力量訓練及術后早期活動），通過護士“一對一”督導與宣教，并針對每位患者制定肺部康復訓練目標，保證試驗組每1 位患者都全程嚴格遵守訓練方案，增強了肺康復鍛煉的依從性，促進了術后早期肺部康復，降低了PPCs發生率。研究[10-11]表明，圍手術期加強呼吸功能鍛煉，能增加患者肺活量，對術后淺表呼吸進行糾正，重建正常的呼吸模式，減少死腔通氣量，降低呼吸時的能量消耗，保障有效通氣，起到重要的作用。本研究結果提示，傳統的肺康復訓練只注重術后霧化吸入、震動排痰及呼吸訓練器訓練，其效果不如術前肺部預康復訓練聯合術后肺部增強康復訓練的協同作用效果，而訓練內容不僅包括呼吸功能訓練，還包括肌肉訓練和下床活動等增強機能的訓練。Brolin等[12]通過對老年慢性阻塞性呼吸困難進行下肢的耐力鍛煉，在最大攝氧量的60%時進行步行測量，做功狀態下進行至少10 min以上的運動，發現經過耐力練習的老年人心律和呼吸機能均有明顯改善。研究[13]表明，通過對四肢肌肉的抗阻練習，對老年患者提高肢體力量以及生活質量和身體機能有積極促進作用。老年患者長期臥床，血液粘稠及血流速度減慢，均是發生深靜脈血栓的高危因素。深靜脈血栓脫落，極易發生肺栓塞，危及生命。Brolin等[12]認為通過運動訓練，可以減少血小板聚集，增加纖維蛋白原的溶解作用，減少肺栓塞的發生風險。O'Grady等[14]研究認為，老年人隨著機體的衰老及長期久坐的生活方式，會導致機能受限，而術后長期臥床也是加重老年肝葉切除患者機能衰弱，增加PPCs風險的重要因素。因此，本研究試驗組術前、術后均采用了呼吸肌訓練、活動耐力訓練及下床活動訓練，改善了身體機能，達到了優化心肺系統功能的目標[15]。

3.2 圍手術期全程肺康復訓練能促進患者早日康復，縮短住院日

研究[16]表明，患者術后首次下床活動時間提前是促進腸蠕動的重要策略。本研究中，試驗組患者術后首次下床活動時間早于對照組（P＜0.05），其原因是試驗組患者在肺康復護士的協助下，術后當日床上活動，術后1 d開始下床活動。試驗組術后首次排氣時間早于對照組，提示術后早期活動還能夠促進老年患者術后腸道功能恢復。兩組在術后住院時間的比較上，差異有統計學意義（P＜0.05），其中試驗組更短，說明術前肺部預康復訓練和術后肺部增強康復訓練，能夠增加老年肝葉切除患者的身體儲備功能，促進術后機體早期康復，縮短住院時間。同時，本研究中，兩組患者在術后30 d非計劃性再入院發生率比較上，差異無統計學意義（P＞0.05），說明對老年患者采用呼吸功能訓練、有效清除痰液、握力訓練及術后早期活動等是安全可行的，不增加術后30 d非計劃性再入院發生率。

綜上所述，在肺康復護士的主導及監督下，對老年肝葉切除術患者采用術前肺部預康復聯合術后肺增強康復訓練方案，能夠改善患者的呼吸功能狀態，降低PPCs發生率，促進患者術后早期康復，縮短住院時間。但在訓練過程中，應加強對患者宣教，保證訓練方案正確、有效及全程落實，提高患者訓練的依從性。本研究結果為預防老年患者PPCs提供了思路和方法，但尚需要開展大樣本、多中心、隨機對照試驗來驗證其安全性和有效性。