三步干預模式在胃癌患者手術治療中的應用

何睿新

四川大學華西第四醫院 手術室 （成都 610044）

開放式根治性胃癌切除術及局部淋巴結清掃是胃癌治療的重要方法，但因其切除范圍廣，對機體影響大，并發癥多，易影響患者術后康復[1]。近年來，隨著腔鏡技術逐漸進入臨床，胃癌的微創治療已成為現實[2]。但因胃癌患者病情復雜，若不能給予有效干預，仍可對患者術后康復帶來較大影響[3]。三步干預模式是建立在系統、精準及無缺陷干預基礎上的現代干預模式，可為患者提供針對性服務，以減少術后并發癥，改善患者生存質量[4]，因此本研究擬采用三步干預模式應用于胃癌手術患者，以探究該模式在胃癌患者手術治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月在四川大學華西第四醫院住院行手術治療的106 例胃癌患者為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組53例。納入標準：知情同意者；經影像、病理確診為胃癌者；行腹腔鏡根治性胃癌切除術者；意識、溝通正常者。排除標準：既往有腹部手術史者；癌細胞遠處轉移者；麻醉禁忌證者；預期生存＜6 個月者；合并其他惡性腫瘤者；依從性差者。納入患者男66 例，女40 例，年齡48～75（59.97±6.38）歲；病灶位置：胃體33 例，胃底27例，賁門24例，胃竇22例；腫瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期34例，Ⅲ期46 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。本研究經四川大學華西第四醫院倫理委員會批準（審批號：2022LL356）。

表1 兩組基線資料比較[n（%），，n=53]

表1 兩組基線資料比較[n（%），，n=53]

組別性別年齡/歲病灶位置腫瘤分期男女胃體胃底賁門胃竇Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期試驗組34（64.15） 19（35.85） 59.78±6.3215（28.30） 14（26.42） 13（24.53） 11（20.75） 12（22.64） 16（30.19） 25（47.17）對照組32（60.38） 21（39.62） 60.23±6.4418（33.97） 13（24.53） 11（20.75） 11（20.75） 14（26.42） 18（33.96） 21（39.62）χ2/t0.1590.3630.4760.619 P 0.6900.7170.9240.734

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予常規干預，包括健康宣教、術前常規準備、術中常規配合、術后腸鳴音恢復后給予腸內營養等。

1.2.2 試驗組 試驗組行三步干預模式，干預小組由護士長任組長，組員經過專業培訓后選拔。1）第1步，提前預判圍手術期可能發生的風險事件。患者入院后，干預小組成員通過詢問、問卷調查、院內檢查等方式掌握患者病情、治療史、經濟狀況、認知水平、心理狀況及家庭支持等情況，全面評估患者情況，預判圍手術期可能發生的風險事件，并進行重點標識。2）第2 步，制定干預方案。在圍手術期，干預小組成員分析患者實際情況，針對可能發生的風險事件及問題制定合理的應急預案及干預方案。3）第3 步，實施干預措施。①專題講座：干預小組成員詳細講解致病原因、手術效果、手術操作流程、圍手術期注意事項、術后康復等內容。②術前準備：手術之日以聚乙二醇電解質散口服，不使用灌腸及緩瀉劑，術前6 h禁食、2 h禁飲。③心理干預：通過專業的心理疏導、針對性的人文關懷，引導患者使用科學的方法緩解不良心理，樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態積極配合治療。④術中干預：術中患者使用保溫毯，液體加溫到36～37 ℃，并在手術期間監測患者體溫；監測液體出入量，嚴格按照患者需求給予液體輸入；術中嚴格按照無菌原則操作。⑤術后干預：術后加強口腔干預，確保咽喉、口腔清潔，及時清理呼吸道分泌物，避免肺部感染；加強患者疼痛評估，以自控鎮痛泵、藥物等多種方式聯合鎮痛；術后24 h拔除導尿管，按照患者實際可適當延長拔管時間；術后患者肛門排氣后給予全流質食物，按照患者實際逐漸給予半流質食物，直至恢復普食，所有食物均由營養師根據患者實際配置。⑥術后鍛煉：根據患者耐受情況逐漸增加活動強度。術后當天，給予患者雙下肢按摩及關節被動運動；當患者清醒后，幫助患者翻身及拍背，鼓勵并指導患者進行有效咳嗽，幫助患者上肢、下肢關節活動；術后1 d，幫助患者完成抬臀、踝泵及翻身運動，在病情允許的情況下，協助患者床旁坐起及下床運動；術后2 d，患者開始下床運動，2～3 次/d，10～20 min/次；術后3 d，患者開始在病區內活動，3～4 次/d，20～30 min/次。

1.3 觀察指標

1）觀察兩組圍手術期指標：首次腸鳴音時間、肛門首次排氣時間、導尿管留置時間、首次下床時間、術后住院時間；2）術前及術后7 d兩組營養指標（血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平）比較；3）參考腫瘤患者生命質量測定量表[5]評價兩組生存質量，量表共包括認知情況、情緒狀況、軀體狀況、角色情況、社會狀況及總體生活狀況6 個維度，得分越高表明患者生存質量越高；4）觀察兩組術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計分析，定量資料采用（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組首次腸鳴音時間、肛門首次排氣時間、導尿管留置時間、首次下床時間及術后住院時間等圍手術期指標，試驗組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍手術期指標比較（，n=53）

表2 兩組圍手術期指標比較（，n=53）

組別首次腸鳴音時間/h肛門首次排氣時間/h導尿管留置時間/h首次排便時間/h首次下床時間/h術后住院時間/d試驗組19.20±2.1844.28±4.7226.97±2.9052.85±5.5923.81±2.5511.38±1.43對照組23.15±2.5348.97±5.1934.86±3.7258.77±6.0329.89±3.2413.56±1.68 t 8.5944.86712.1785.24210.7357.194 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組營養指標水平比較

術前兩組營養指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d兩組營養指標水平均降低（P＜0.05），且對照組比試驗組降低更明顯（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組營養指標水平比較（g/L，，n=53）

表3 兩組營養指標水平比較（g/L，，n=53）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別血紅蛋白血清白蛋白血清總蛋白術前術后7 d術前術后7 d術前術后7 d試驗組125.86±14.04122.83±13.9735.85±3.8233.97±3.6363.84±6.6261.85±6.39對照組126.03±14.08117.09±12.95*35.90±3.8431.83±3.42*63.97±6.6557.95±5.96*t 0.0622.1940.0673.1240.1013.249 P 0.9510.0310.9470.0020.9200.002

2.3 兩組生存質量評分比較

術前兩組生存質量各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d兩組生存質量各維度評分均較術前提高（P＜0.05），且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組生存質量評分比較（分，，n=53）

表4 兩組生存質量評分比較（分，，n=53）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別認知情況情緒狀況軀體狀況術前術后7 d術前術后7 d術前術后7 d試驗組45.97±4.7058.09±6.11*54.84±5.7269.09±7.37*41.87±4.4260.97±6.44*對照組46.12±4.7554.28±5.73*55.07±5.7564.95±6.83*41.92±4.4556.83±5.88*t 0.1633.3110.2073.0000.0583.456 P 0.871＜0.0010.8370.0030.954＜0.001組別角色情況社會狀況總體生活狀況術前術后7 d術前術后7 d術前術后7 d試驗組51.66±5.4065.75±6.82*47.85±5.0665.09±6.76*50.32±5.3166.83±6.92*對照組51.98±5.4363.25±6.54*47.93±5.1061.28±6.32*50.40±5.3562.95±6.42*t 0.3043.4670.0812.9970.0772.992 P 0.762＜0.0010.9360.0030.9390.004

2.4 兩組術后并發癥比較

術后試驗組并發癥（切口感染、惡心嘔吐、反流、腸梗阻及肺部感染）發生情況較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組術后并發癥比較[n（%），n=53]

3 討論

腹腔鏡胃癌根治性切除術可有效切除病灶，清掃淋巴結，延長胃癌患者生命，目前已成為胃癌治療的首選術式[6]。胃解剖結構復雜，周圍血管神經豐富，與心臟、肺等臟器關系緊密，如微創手術期間干預不當，胃癌患者易產生不良心理[7]，加重術后機體應激反應，產生多種并發癥[8]，因此需加強胃癌患者手術期間的干預，以減少術后并發癥，改善手術結局[9]。三步干預模式是結合患者實際，在全面評估患者病情基礎上對圍手術期風險點進行預判，在術前即給予重點關注，并制定針對性措施，將風險點前移，防患于未然，從而有效避免風險事件發生[10]。研究[11]表明，三步干預模式可提高醫護人員干預效率，促進患者康復。

本研究中，試驗組首次腸鳴音時間、肛門首次排氣時間、導尿管留置時間、首次下床時間及術后住院時間均較對照組短，表明三步干預模式可縮短胃癌患者術后恢復時間。腹腔鏡根治性切除術可對腸道功能產生較大影響，本研究術前6 h禁食、2 h禁飲，且不使用灌腸及緩瀉劑，可避免腸道損傷，有效維持腸道功能，且聚乙二醇電解質散性質穩定，可在發揮清理腸道作用的同時，維持機體酸堿平衡[12]。本研究在術中維持手術室溫度及患者體溫，避免低體溫導致患者機體各種酶失活，確保各系統功能正常運行，促進患者術后恢復[13]。本研究中，術后7 d試驗組營養指標較對照組高，表明三步干預模式可有效改善胃癌患者術后各類營養指標水平。營養風險是胃癌手術常見風險[14]，術后胃癌患者胃功能大幅降低，術后早期給予患者腸內營養，并逐漸過渡至經口進食，既可避免營養風險，又可促進胃腸道蠕動，避免胃腸道術后并發癥發生[15]。同時，所有食物均由營養師在分析患者實際情況的基礎上配置而成，能為患者術后康復提供充足的營養[16]。

本研究中，試驗組術后并發癥發生率較對照組低，表明三步干預模式可減少患者術后并發癥發生。術后感染是手術常見并發癥，保證手術室潔凈，術前預防性使用抗生素，術中嚴格遵守無菌操作規程，加強口腔干預，有效咳嗽，清理呼吸道分泌物，可有效避免切口及肺部感染[17]。本研究發現，術后7 d試驗組生存質量各維度評分均較對照組高，表明三步干預模式可有效改善胃癌手術患者生存質量。手術創傷不但可促使患者機體致痛因子釋放，還可引發炎癥反應，加重疼痛[18]。術后加強疼痛評估，采取多種方式聯合鎮痛，可有效緩解患者疼痛[19]。術后早期鍛煉可促進患者機體血液循環，緩解或解除患者不良情緒，增強生理機能，提高其生存質量[20]。

綜上所述，三步干預模式可縮短胃癌手術患者術后恢復時間，改善術后營養狀態，提高生存質量，減少術后并發癥。本研究不足之處在于納入的病例較少，今后需跨院展開合作研究，收集更多樣本以獲得更多臨床數據。