上海華涇鎮(zhèn)社區(qū)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者康復(fù)治療情況分析

薛紅梅 歐陽(yáng)嫦娟

摘 要 目的：通過(guò)調(diào)查社區(qū)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的術(shù)后患者康復(fù)和治療情況，探討全科醫(yī)師對(duì)PCI術(shù)后患者管理的問(wèn)題。方法：回顧性分析2019年8月至2021年12月上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診115例PCI術(shù)后患者臨床資料，平均年齡（69±9.5）歲。通過(guò)面對(duì)面及電話隨訪詢問(wèn)患者體質(zhì)量指數(shù)、伴隨主要疾病、藥物治療、伴發(fā)高血壓和糖尿病的血壓和血糖控制、以及門(mén)診健康宣教情況。結(jié)果：115例患者中，38.3%（44/115）的患者使用阿司匹林；48.7%（56/115）的患者使用他汀類藥物，使用他汀類藥物患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率為25.0%（14/56）。115例患者中有急性冠脈綜合征（ACS）患者92例，其中合并高血壓43例，血壓達(dá)標(biāo)率為83.7%（36/43），使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓藥的37例，占86%（37/43）；28.7%（33/115）患者伴有糖尿病，糖化血紅蛋白<7%者占30.3%（10/33）。52.2%（60/115）的患者得到藥物使用和注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，12.2%（14/115）的患者得到合理運(yùn)動(dòng)、合理膳食和體重管理的指導(dǎo)。結(jié)論：全科醫(yī)生在PCI術(shù)后康復(fù)治療中存在著藥物使用率低、危險(xiǎn)因素控制率低、不重視非藥物治療等問(wèn)題。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；術(shù)后患者；調(diào)查

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）06-0059-04

引用本文 薛紅梅， 歐陽(yáng)嫦娟. 上海華涇鎮(zhèn)社區(qū)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者康復(fù)治療情況分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（4）： 59-62.

基金項(xiàng)目：徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（SHXH202021）

Analysis of rehabilitation treatment of patients after percutaneous coronary intervention in Huajing Community， Shanghai

XUE Hongmei， OUYANG Changjuan

（General Practice Clinic of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Objective： Through investigating rehabilitation and treatment of the patients after percutaneous coronary intervention（PCI） in the community， to discuss the management problems of patients after PCI by general practitioners. Methods： Retrospective analysis was made on the clinical data of 115 outpatients after PCI at the Community Health Service Center in Huajing Town， Xuhui District， Shanghai from August 2019 to December 2021， and their average was （69±9.5） years. Through face-to-face and telephone follow-up， patients were asked about body mass index， concomitant major diseases， drug treatment， the control of blood pressure and blood sugar， as well as the health education in the outpatient department for patients with hypertension and diabetes. Results： In 115， 38.3%（44/115） patients used aspirin， 48.7%（56/115） patients used statins and the reaching rate of LDL-C in patients using statins was not 25.0%（14/56）. In 115， 92 patients had acutecoronarysyndrome（ACS）， 43 patients were complicated with hypertension， and the rate of blood pressure reaching the standard was 83.7%（36/43）， 37 cases， accounting for 86%（37/43） used angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEI）/angiotensin Ⅱ receptor blocker（ARB）β receptor blockers antihypertensive agents； 28.7%（33/115） patients had diabetes， and 30.3%（10/33） of them had glycosylated hemoglobin<7%. 52.2%（60/115） patients received guidance on medication and precautions. 12.2%（14/115） patients received guidance on proper exercises， diet and weight management. Conclusion： General practitioners have low drug use rate in rehabilitation treatment after PCI， the control rate of risk factors was low， and non-drug treatment was ignored.

KEY WORDS percutaneous coronary intervention； postoperative patient； survey

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的重要治療手段。《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》（簡(jiǎn)稱《2016年指南》）指出了PCI術(shù)后藥物治療及康復(fù)治療的重要性[1]。只有規(guī)范化的治療才能保障PCI術(shù)后患者的康復(fù)。本研究旨在回顧性分析華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診PCI術(shù)后患者資料，了解PCI術(shù)后患者的康復(fù)治療情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

對(duì)2019年8月至2021年12月在上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診就診的PCI術(shù)后患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。隨機(jī)選取115例符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的PCI術(shù)后患者，平均年齡（69±9.5）歲，其中男性89例（77.4%），女性26例（22.6%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)三級(jí)醫(yī)院冠脈造影證實(shí)并植入冠脈支架的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤和肝、腎功能衰竭的患者。

115例PCI術(shù)后患者的術(shù)后時(shí)間為1～36個(gè)月。其中超重為50.4%（58/115），肥胖10.4%（12/115）；37.4%合并又高血壓（43/115），28.7%合并又糖尿病（33/115），PCI病因：心肌梗塞54例（47.0%），不穩(wěn)定性心絞痛38例（33.0%），穩(wěn)定性冠心病23例（20.0%）。

1.2 方法

通過(guò)面對(duì)面以及電話對(duì)符合條件的患者進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄以下內(nèi)容：（1）一般情況，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、超重/肥胖（18.5 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)<24 kg/m2為正常，24 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2為超重，體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2為肥胖）、高血壓、糖尿病等慢性病史。（2）藥物使用情況，包括阿司匹林、雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）以及β受體阻滯劑的使用情況。（3）危險(xiǎn)因素控制情況，包括血壓、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C），糖化血紅蛋白。（4）健康宣教情況包括運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙、心理及服藥注意事項(xiàng)等。

血壓控制目標(biāo)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》，推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)；如能耐受，冠心病、糖尿病、蛋白尿患者可降至<130/80 mmHg；65～79歲的老年人首先應(yīng)降至<150/90 mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg [2]。近年推薦PCI術(shù)后血壓控制目標(biāo)為120～130/60～80 mmHg[6-7]。糖化血紅蛋白<7%為血糖達(dá)標(biāo)[3]。LDL-C<1.8 mmol/L為血脂達(dá)標(biāo)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比和百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s描述；比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后患者藥物使用情況

2.1.1 阿司匹林

115例PCI術(shù)后患者中，38.3%患者使用阿司匹林（44/115）。未使用阿司匹林的主要原因：消化道出血為42.2%（30/71），胃腸道不適為39.4%（28/71），其他原因18.3%（13/71）。未使用阿司匹林患者中用氯吡格雷或替格瑞洛替代的有32.4%（23/71）。使用阿司匹林患者中有6人使用聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（5.2%）。

2.1.2 他汀類藥物

115例PCI術(shù)后患者中，使用他汀類藥物的患者占48.7%（56/115）。未使用他汀類的主要原因：50.8%為患者不接受（30/59），33.9%為合并肝損傷（20/59），6.7%為肌病（4/59），5.0%為醫(yī)生未開(kāi)處方（3/59），3.4%為其他原因（2/59）。男性PCI術(shù)后患者他汀類藥物服用率為49.4%（44/89），女性服用率為46.2%（12/26），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在使用他汀的患者中，LDL-C達(dá)標(biāo)患者25.0%（14/56）。他汀類藥物組與他汀類藥物聯(lián)合依折麥布組的LDL-C達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.141，P=0.001，表1）。

2.1.3 ACEI/ARB和b受體阻滯劑

115例PCI術(shù)后患者中，37.4%（43/115）患者合并高血壓，血壓達(dá)標(biāo)率為83.7%（36/43）。有急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者92例，ACS合并高血壓的43例，合并高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率為83.7%（36/43），其中降壓藥物含有ACEI/ARB和β受體阻滯劑的血壓達(dá)標(biāo)率為86.1%（31/36），未含ACEI/ ARB和β受體阻滯劑的達(dá)標(biāo)率為71.4%（5/7），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。未使用的主要原因：有低血壓、醫(yī)生未開(kāi)處方、腎功能不全、刺激性咳嗽、心率偏慢、血壓偏低、哮喘史、患者拒絕等。

2.1.4 降糖藥物

本研究115例術(shù)后PCI患者中有28.7%（33/115）伴有糖尿病，血糖達(dá)率為占30.3%（10/33）。再合并糖尿病的PCI術(shù)后患者中，有18例（54.5%）口服降糖藥，15例（45.5%）口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療。口服降糖藥組的血糖達(dá)標(biāo)率為22.2%，口服降糖藥聯(lián)合胰島素組的血糖達(dá)標(biāo)率為40.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。降糖藥中，二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium glucose co-transporter 2，SGLT2）抑制劑使用比例為42.4%（14/33）。

2.2 PCI術(shù)后患者受到的健康宣教情況

有52.2%（60/115）的患者得到藥物的使用和注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，有12.2%（14/115）的患者得到合理運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理、體重管理的指導(dǎo)。

3 討論

PCI術(shù)后康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療5個(gè)方面[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi) PCI的開(kāi)展快速增長(zhǎng)，但臨床上的關(guān)注點(diǎn)僅限于冠心病急性期的診治，對(duì)PCI后康復(fù)治療或二級(jí)預(yù)防重視不夠，導(dǎo)致患者得不到合適的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、住院，醫(yī)療開(kāi)支不堪重負(fù)[4]。

《2016年指南》指出，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物使用可以改善患者預(yù)后，這些藥物包括：抗血小板藥、他汀類藥物、ACEI藥物（不耐受者可以用ARB代替）、β受體阻滯劑[1]。雙聯(lián)抗血小板治療是指阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛合用，能有效減少支架內(nèi)血栓事件，推薦PCI術(shù)后患者至少服用12個(gè)月[1]。推薦PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期服用他汀類藥物，使LDL-C<1.8 mmol/ L，達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。如果大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類降脂藥物[1，5]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，他汀聯(lián)合依折麥布治療仍有4人LDL-C未達(dá)標(biāo)。如果他汀類藥物聯(lián)合依折麥布不能使高危患者LDL-C達(dá)標(biāo)就可以啟動(dòng)他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合治療[9]。如社區(qū)受藥物限制應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院救治。

我國(guó)冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥情況很差，PURE研究調(diào)查了全球17個(gè)國(guó)家628個(gè)城市和鄉(xiāng)村社區(qū)153 996位居民的心血管疾病患者二級(jí)預(yù)防用藥情況的結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物、β受體阻斷藥、ACEI和ARB，他汀類藥物的治療率依次為25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，其中高收入國(guó)家依次為62.0%、40.0%、49.8%、66.5%，中國(guó)依次為15.5%、6.8%、7.8%、2.0%，提示中國(guó)的治療率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家水平，更遠(yuǎn)低于應(yīng)該達(dá)到的100%[4]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)的PCI術(shù)后患者接受抗血小板藥物、他汀類藥物、ACEI/ARB和β受體阻斷藥的治療率分別為38.3%、48.7%、86.1%、可以看出上海華涇社區(qū)PCI術(shù)后患者藥物治療率高于國(guó)內(nèi)平均水平，這可能與患者所處地區(qū)屬于中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)的一線城市有關(guān)，但是低于高收入國(guó)家，提示仍有提升的空間。

《2016年指南》指出，ACS患者PCI術(shù)后降壓藥物建議首選ACEI（不能耐受者可以用ARB代替）和β受體阻滯劑，b受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療[1]。但是本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有較多ACS伴高血壓患者在PCI術(shù)后降壓沒(méi)有選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑，這可能與醫(yī)生對(duì)該類藥的重視度不夠有關(guān)，也可能是社區(qū)醫(yī)生尚未熟練掌握指南要求。國(guó)外研究顯示，與無(wú)高血壓患者相比，PCI術(shù)后有高血壓會(huì)顯著增加支架內(nèi)形成和再發(fā)心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)[8]。

《2016年指南》推薦冠心病合并糖尿病者積極控制飲食，改善生活方式并給予降糖藥物治療，應(yīng)盡量選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下[1]。本研究中28.7%的PCI術(shù)后患者伴有糖尿病，降糖藥中DPP-4抑制劑和SGLT2抑制劑使用比例并不高，可能原因是社區(qū)醫(yī)生不熟悉新型降糖藥物、擔(dān)心藥物尿路感染等副作用，以及部分患者拒絕更換藥物劑型。

本研究中的PCI術(shù)后伴高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率為83.7%，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率和使用他汀類藥物患者的LDL-C達(dá)標(biāo)均較低，且指南要求的藥物使用率和危險(xiǎn)因素控制率也均較低。影響因素主要包括藥物不良反應(yīng)、醫(yī)生的給藥方案，患者的不接受等。全科醫(yī)生需要按指南處方用藥，藥物劑量要個(gè)體化，注意藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者堅(jiān)持用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理問(wèn)題，提高藥物使用率。

《2016年指南》明確指出，改善生活方式和進(jìn)行有效的管理，使血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)是PCI術(shù)后治療的重要手段[1]。但是人們對(duì)PCI術(shù)后康復(fù)治療的非藥物治療明顯重視不夠。本次研究結(jié)果顯示，僅52.2%的患者得到藥物使用和注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，僅12.2%的患者得到合理運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理、體重管理的指導(dǎo)。《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》對(duì)高血壓患者的健康教育內(nèi)容強(qiáng)調(diào)生活方式指導(dǎo)，非藥物治療與長(zhǎng)期隨訪的重要性[2]，而這些正是社區(qū)全科醫(yī)生相對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)前需要解決的主要問(wèn)題：（1）大型醫(yī)院PCI術(shù)后患者出院后很難再獲得詳細(xì)的健康指導(dǎo)；（2） PCI后的患者對(duì)指南推薦藥物的使用率低、用藥依從性差，這既有醫(yī)生的原因，也有患者的原因；（3）高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙、肥胖等冠心病危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率低；（4）社區(qū)醫(yī)生對(duì)PCI術(shù)后康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整等方面重視度不高。因此，需要探索有效的PCI術(shù)后的冠心病患者社區(qū)管理模式，為今后社區(qū)科學(xué)管理提供改進(jìn)依據(jù)。

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