基于框架效應的宣教方式對血液透析患者高磷血癥治療效果的影響

洪海娟 范燕琴 姜鶴 姜燕 臧秀娟

摘 要 目的：觀察基于框架效應的宣教方式對血 液透析患者高磷血癥治療效果的影響。方法：選取2020年4月到2020年10月在上海市松江區中心醫院血液透析中心規律血液透析治療且血磷大于1.45 mmol/L的患者69人，按照隨機數字表法分為收益框架組（應用收益框架進行宣教）和損失框架組（應用損失框架進行宣教），對比兩組血磷控制的效果。結果：損失框架組宣教3個月后和6個月后的血磷水平均較宣教前有明顯下降（1.894 mmol/L和1.845 mmol/L比2.139 mmol/L，均P<0.05）。而收益框架組宣教前、宣教3個月后和6個月后的血磷水平差異無統計學意義（均P>0.05）。結論：在對血液透析患者進行高磷血癥治療宣教過程中，選取損失框架的宣教方式更有利于改善患者血磷水平。

關鍵詞 血液透析；高磷血癥；框架效應；損失框架；收益框架

中圖分類號：R459.5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）06-0047-04

引用本文 洪海娟， 范燕琴， 姜鶴， 等. 基于框架效應的宣教方式對血液透析患者高磷血癥治療效果的影響[J]. 上海醫藥， 2023， 44（6）： 47-50.

The infl uence of education mode based on frame eff ect in the treatment eff ect of hyperphosphatemia in hemodialysis patients

HONG Haijuan1， FAN Yangqin1， JIANG He2， JIANG Yan1， ZANG Xiujuan1

（1. Nephrology Department of Songjiang Hospital Affi liated to School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University （Preparatory Stage）， Shang hai 201600， China； 2. Department of Social Psychology， Zhou Enlai School of Government Management of Nankai University， Tianjin 300350， China）

ABSTRACT Objective： To observe the influence of education mode based on frame effect in the treatment effect of hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Methods： From April to October 2020， 69 patients with blood phosphorus greater than 1.45 mmol/L who received regular hemodialysis treatment in Hemodialysis Center of Songjiang District Central Hospital， Shanghai were selected and divided into an income framework group（applying income framework for education） and a loss framework group（applying loss framework for education） according to the random number table， and the effects of blood phosphorus control in the two groups were compared. Results： In the loss frame group， after 3 and 6 months of education， the blood phosphorus level decreased signifi cantly（1.894 mmol/L and 1.845 mmol/L vs 2.139 mmol/L， both P<0.05）. In the income framework group， there was no signifi cant diff erence in the blood phosphorus level in the income framework group before， after 3 months and 6 months of education（all P>0.05）. Conclusion： In the process of education in the treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients， it is more benefi cial to select the loss frame treatment mode to improve the blood phosphorus level of patients.

KEY WORDS hemodia lysis； hyperphosphatemia； frame eff ect； loss framework； income framework

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一個全球性的問題，中國成人CKD患病率高達10.8%[1]。 CKD根據腎小球濾過率（glomerular fi ltration rate，GFR）水平被分為5期。國家腎臟疾病臨床醫學研究中心建議對CKD G3a～G5D期者盡可能將升高的血清磷水平降至接近正常范圍。血磷水平超過目標值者應限制飲食磷攝入（800～1000 mg/d）或聯合其他降磷治療措施；對CKD G5D期患者應采用專業化的強化教育，改善血磷的控制[2]。2017年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）頒布的臨床實踐指南中提出3D 降低血磷治療方法：嚴格控制飲食，攝入低磷食物（Diet）；充分透析（Dialysis）；使用磷結合劑（Drug）[3]。

框架效應是1981年由Kahneman和Tversky首次提出，并將其定義為當同一個問題以不同的方式被構建時，會導致對同一問題的決策和判斷出現偏好轉變，是人們在對內隱信息進行處理時產生的[4]。框架效應分為風險選擇框架、屬性框架和目標框架3種類型。目標框架影響溝通說服力，框架效應在健康領域的應用研究主要涉及目標框架效應[5]。框架效應分為收益框架（強調采取健康行為的益處）和損失框架（強調沒有采取健康行為的損失），哪個會更有效地促進個體的健康行為尚無定論[6]。本文旨在比較收益框架和損失框架兩種宣教方式控制血液透析（簡稱血透）患者血磷水平的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年4-10月在上海市松江區中心醫院血液透析中心規律血透治療且血磷大于1.45 mmol/L的患者72人，按照隨機數字表法分為損失框架組和收益框架組，損失框架組采用損失框架（血磷未能有效控制的害處，不合理飲食對于血磷控制的害處）進行宣教，收益框架組采用收益框架（血磷控制后的益處，合理飲食對于血磷控制的益處）進行宣教，對比兩組血磷的控制效果。

兩組患者所使用降磷藥物為醋酸鈣、碳酸鑭和碳酸鈣D3的其中之一，由血透室治療團隊根據化驗結果開具處方。兩組患者血透經上海市血透質控中心定期監測均符合質控要求。

研究過程中，退出1人，數據不完整1人，死亡1人，本研究共收集有效數據69人，其中男性44人（63.8%），女性25人（36.2%），平均年齡（57.33±11.63）歲，平均參與血透年限（7.35±2.15）年。其中損失框架組36人，平均年齡（57.11±11.17）歲，平均血透年限（7.37±2.01）年，其中男性23人，女性13人；收益框架組33人，平均年齡（57.58±8.78）歲，平均血透年限（7.32±2.29）年，其中男性21人，女性12人。

納入標準：（1）規律血透大于3個月，年齡大于18周歲，性別不限；（2）患者或者患者的照顧者有基本的閱讀能力，能看懂和回答問卷，能看懂治療信息的文字圖片內容；（3）患者或者患者的照顧者同意并簽署臨床研究知情同意書。

排除標準：（1）嚴重心功能不全、急性心梗、惡性心律失常等；（2）嚴重呼吸衰竭、急性肺栓塞、大量胸腔積液、哮喘急性發作等；（3）血液系統疾病（嚴重出血傾向，血紅蛋白低于50 g/L等）；（4）重要臟器功能異常；（5）患者和患者的照顧者無法閱讀文字和圖片信息；（6）惡性腫瘤、嚴重心肺血液系統疾病預期壽命小于3個月者；（7）因精神病和主觀不能配合者；剔除標準：各種原因導致資料不完整者。

本研究經上海市松江區中心醫院倫理委員會審批通過，倫理審查批件號：2020-06-松中心醫學倫理審批件。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情并簽署《知情同意書》。

1.2 方法

由1名腎內科主治醫生和5名血透室專職護士組成宣教團隊。在正式調研之前對調查人員進行統一培訓后，由其發放問卷并督導患者進行問卷填寫，對問卷中不理解的內容進行解釋說明。告知患者為了保證醫療效果，應當嚴格遵守宣教中的要求，整個實驗期間，患者之間避免信息交互。

2020年4月中旬：采集初始血清磷化驗指標（宣教前）。

2020年4月中下旬—7月上旬：按照分組進行相應地宣教。研究者每2周給予參與者進行1次相應的信息強化。醫生和護士均接受過上海市血透質量控制中心統一培訓，并通過考核，具備在血透中心工作的資質。團隊護士根據分組情況，對損失框架組患者進行高磷血癥危害的宣教、發含磷高的食物資料；對獲益框架組患者進行高磷血癥改善后收益的宣教、發含磷低的食物資料。團隊醫生結合患者4月份血磷化驗結果，一對一個體化宣教，參考中華醫學會腎臟病學分會2013年制定的《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》中的標準，血清磷達標標準為0.87～1.45 mmol/L。針對血清磷大于1.45 mmol/L的患者，損失框架組強化宣教高磷血癥的危害，收益框架組強化宣教高磷血癥改善后的收益。團隊醫生通過松江區中心醫院信息系統，獲取每一位入組患者2020年全年門診配藥情況，著重關注磷結合劑、糾正甲狀旁腺功能亢進、降低血鈣這3類藥物的配藥情況。宣教過程中，了解患者的實際服藥情況，督促患者遵照醫囑服藥。在團隊醫護人員和入組患者非面對面宣教時段，發放相應的紙質資料，供患者在家中自行學習。

2020年7月中旬（宣教3個月后）和2020年10月中旬（宣教6個月后）采集血清磷化驗指標。

1.3 統計學分析

利用SPSS 22.0 軟件完成統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，比較采用方差分析。重復測量方差分析的Mauchly球形檢驗結果顯示P>0.05，滿足球形假設可直接進行一元方差分析無需校正。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體血磷水平變化情況

本研究將治療信息框架和時間為自變量，血磷含量為因變量做重復測量方差分析，結果如表1所示。在控制性別、年齡、教育水平后的時間主效應有統計學意義（P=0.003）；時間與信息框架的交互效應接近有統計學意義（P=0.05）；框架主效應無統計學意義（P>0.05），說明總體來看3個時間點的血磷含量有明顯差異；不同框架對于血磷含量的作用可能隨著時間的變化而變化；不同框架下血磷含量不存在明顯差異。

2.2 不同治療信息框架的血磷水平比較

宣教后患者的血磷含量呈現下降趨勢，宣教前與宣教3個月后和6個月后的血磷含量的差異均有統計學意義（P=0.002和P=0.014），宣教3個月后和6個月后之間的血磷含量差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

簡單效應檢驗結果顯示，損失框架條件下，患者宣教前和宣教3個月后以及6個月后之間的血磷含量的差異均有統計學意義（均P<0.05），提示在損失框架條件下前3個月血磷含量有明顯下降。在收益框架條件下，患者宣教前和宣教3個月后以及6個月后之間血磷含量差異均無統計學意義（均P>0.05），提示在收益框架下6個月中患者血磷含量無明顯變化。

在宣教前和宣教3個月后時，收益與損失框架條件下患者血磷含量差異無統計學意義（P>0.05）；宣教6個月后，收益與損失框架條件下患者血磷含量差異有統計學意義（P=0.039）。提示6個月后損失框架下患者血磷含量則顯著低于收益框架條件。

3 討論

本次研究結果顯示，宣教6月后，損失框架組患者血磷水平有明顯下降，而收益框架組患者血磷水平無明顯下降；與Levin等[5]提到損失的消極框架對比獲益的積極框架具有更強的說服效應的結論一致。

患者基于對病情嚴重性的估計，可能更趨向于控制病情，更害怕出現嚴重的損害結果，而對于積極的收益信息具有較遠的心理距離，導致不易受獲益框架信息的影響。這與卡尼曼等人[7]的前景理論（prospect theory）的預測結果一致，即個體總是優先關注損失，其次再去關注收益。前景理論在健康與治療領域已經得到了普遍的應用，本文的研究證實了這一心理現象在腎透析患者中的適用性。

班杜拉的觀察學習理論提到，人們通過觀察彼此的行為并注意其結果來學習新反應[8]。很多同時期透析的患者因心血管事件在家中猝死，或者因各種并發癥住院或者在急診搶救，有些搶救無效而死亡。而一些血透患者可能親眼目睹了整個搶救過程。宣教資料中提到血清磷含量每增加1mg/dl，死亡風險增加18%[9]。患者在了解到高磷血癥的各種危害， 從而加強了飲食控制加強，增加服藥依從性，增強了隨訪復查相關血檢的主動性，更加關注自己血磷控制情況，進而提高血磷達標率。

整個研究過程中，松江區中心醫院血透患者的治療團隊與參與本次研究的醫生是獨立分開的，除了提供信息框架的不同，患者的其他診療完全一致，不影響患者自身利益，符合科研倫理規定。搜索醫學文獻，高磷血癥危害的文章遠遠多于高磷血癥改善后益處的文章，提示在醫學領域更加注重疾病并發癥所導致的危害方面的研究。

本研究將心理學領域的信息框架理論用于CKD G5D期血透患者的宣教，符合生物-心理-社會醫學模式。患者作為一個個體，同時具有其獨立的人格特質，在血透這個情景中，應用損失框架的宣教方式更有利于患者血磷的改善，可為CKD其他并發癥的健康宣教提供參考。

本研究中自變量為宣教信息框架，因變量為患者血磷水平，自變量的操縱比較弱。血磷水平得以改善，終究還是因為操縱宣教信息框架以后，患者健康素養提升，飲食、服藥依從性增加，從而提高血磷達標率。

血透患者與腹膜透析患者同作為CKD替代治療人群，疾病特點相似，在治療情景中，他們的特質有類似之處，是否可以將血透患者治療信息框架研究的結果應用于腹膜透析患者的宣教有待進一步的研究證實。總之，選取損失框架宣教方式更有利于改善血透患者血磷水平。

參考文獻

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[3] 周莉， 付平. 2017年KDIGO關于慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）臨床實踐指南的解讀[J]. 中國循證醫學雜志， 2017， 17（8）： 869-875.

[4] Tversky A， Kahneman D. The framing of decisions and the psychology of choice[J]. Science， 1981， 211（4481）： 453-458.

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[6] 李曉明， 譚譜. 框架效應的應用研究及其應用技巧[J]. 心理科學進展， 2018， 26（12）： 2230-2237.

[7] 卡尼曼. 不確定狀況下的判斷： 啟發式和偏差[M]. 方文等譯. 北京： 中國人民大學出版社. 2018： 536-537.

[8] 津巴多. 津巴多普通心理學[M]. 錢靜， 黃玨蘋， 譯. 北京：中國人民大學出版社. 2016： 152-153.

[9] Palmer SC， Hayen A， Macaskill P， et al. Serum levels of phosphorus， parathyroid hormone， and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease： a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA， 2011， 305（11）： 1119-1127.