丙泊酚或七氟烷聯合右美托咪定應用于胃癌腹腔鏡手術麻醉對患者的影響

吳小平 張磊 劉晴晴 彭文勇

[摘要]?目的?探討丙泊酚或七氟烷聯合右美托咪定對胃癌腹腔鏡手術患者的影響。方法?選取2018年1月至2019年11月于金華市中心醫院行腹腔鏡手術的胃癌患者80例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40例。兩組患者均采用右美托咪定、依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫銨進行麻醉誘導；對照組給予七氟烷進行麻醉維持，觀察組給予丙泊酚進行麻醉維持，比較兩組患者的蘇醒質量、血流動力學各項指標及應激反應。結果?術后觀察組患者的意識恢復時間明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組患者的視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）、躁動評分明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組（P<0.05）。無論是手術開始后30min（T1）還是拔管后10min（T2），兩組患者的心率、平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、血氧飽和度（oxygen?saturation，SO2）水平與麻醉前（T0）時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。T1、T2時兩組患者的皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平較T0時均明顯升高（P<0.05）；且觀察組患者的Cor、NE水平明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論?丙泊酚聯合右美托咪定麻醉可有效維持患者血流動力學穩定，減輕術中應激，提高蘇醒質量，且具有良好的安全性。

[關鍵詞]?丙泊酚；七氟烷；胃癌；蘇醒質量；應激反應

[中圖分類號]?R723.14??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.012

Effect?of?propofol?or?sevoflurane?combined?with?dexmedetomidine?in?laparoscopic?surgery?for?gastric?cancer

WU?Xiaoping，?ZHANG?Lei，?LIU?Qingqing，?PENG?Wenyong

Department?of?Anesthesiology，?Jinhua?Central?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effects?of?propofol?or?sevoflurane?combined?with?dexmedetomidine?in?laparoscopic?surgery?for?patients?with?gastric?cancer.?Methods?A?total?of?80?patients?with?gastric?cancer?who?underwent?laparoscopic?surgery?in?Jinhua?Central?Hospital?from?January?2018?to?November?2019?were?selected?and?divided?into?control?group?and?observation?group?by?random?number?table?method，?with?40?cases?in?each?group.?Dexmedetomidine，?etomidate，?sufentanil?and?cis-atracurium?were?used?for?anesthesia?induction?in?both?groups;?Sevoflurane?was?used?for?anesthesia?maintenance?in?control?group，?and?propofol?was?used?for?anesthesia?maintenance?in?observation?group.?The?quality?of?recovery，?hemodynamic?indexes?and?stress?response?of?the?two?groups?were?compared.?Results?The?recovery?time?of?consciousness?in?observation?group?was?significantly?shorter?than?control?group?（P<0.05）.?The?visual?analogue?scale?（VAS）?and?agitation?score?of?observation?group?were?significantly?lower?than?those?of?control?group?（P<0.05）;?Ramsay?sedation?score?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?No?matter?30min?after?operation?（T1），?or?10min?after?extubation?（T2），?heart?rate，?mean?arterial?pressure?（MAP），?oxygen?saturation?（SO2）?level?was?not?significantly?different?from?that?before?anesthesia?（T0）?（P>0.05）.?At?T1?and?T2，?cortisol?（Cor）?and?norepinephrine?（NE）?levels?in?both?groups?were?significantly?higher?than?those?at?T0?（P<0.05）;?and?NE?and?Cor?levels?in?observation?group?were?significantly?lower?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?The?incidence?of?adverse?reactions?in?observation?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Propofol?combined?with?dexmedetomidine?can?effectively?maintain?hemodynamic?stability，?relieve?intraoperative?stress，?improve?the?quality?of?recovery，?and?has?good?safety.

[Key?words]?Propofol;?Sevoflurane;?Gastric?cancer;?Quality?of?awakening;?Stress?response

腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等優點，目前已廣泛應用于胃癌的治療中，但手術創傷引起的機體應激反應及術后疼痛會影響患者的術后恢復[1-3]。因此，腹腔鏡手術應采用適宜的麻醉方法，有利于減輕患者的手術應激反應，維持機體狀態平穩。右美托咪定屬于新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛作用，且幾乎不存在呼吸抑制，但起效時間較慢，臨床上通常將其與其他麻醉鎮靜藥物聯合使用。七氟烷屬于吸入性全身麻醉藥，具有麻醉效能強、對血流動力學影響小等特點；丙泊酚屬于靜脈麻醉藥物，具有蘇醒迅速、平穩、作用時間短及起效快的特點[4]。丙泊酚、七氟烷分別聯合右美托咪定麻醉應用于腹腔鏡胃癌手術患者的效果報道較少。本研究旨在探討丙泊酚或七氟烷聯合右美托咪定麻醉對胃癌患者行腹腔鏡手術的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年1月至2019年11月于金華市中心醫院進行腹腔鏡手術的胃癌患者80例。納入標準：①美國麻醉醫師學會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級[5]Ⅰ～Ⅱ級者；②經臨床診斷、影像學和病理學檢查確診為胃癌者；③術前無急慢性感染者；④術前無水、電解質及酸堿平衡紊亂者；⑤術前意識清醒，精神無異常者；⑥自愿加入。排除標準：①精神疾病者；②合并糖尿病、感染性疾病、心肌梗死等疾病者；③麻醉藥物過敏體質者。納入患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組男22例，女18例；年齡42～80歲，平均（57.23±6.56）歲；腫瘤位于胃底14例、胃體10例、胃竇16例。觀察組男24例，女16例；年齡38～78歲，平均（56.45±7.23）歲；腫瘤位于胃底15例、胃體12例、胃竇13例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經金華市中心醫院倫理委員會批準[倫理審批號：（2017）倫審第（269）號]，入選患者均簽署知情同意書。

1.2??方法

入室后采用Drager?Fabius?Tiro型監護儀[德爾格醫療設備（上海）有限公司]監測患者的生命體征。局麻下行右頸內靜脈和橈動脈穿刺置管，隨后予0.9%氯化鈉50ml和右美托咪定（批準文號：國藥準字H20090248，生產單位：江蘇恒瑞醫藥，規格：2ml∶200μg）0.8μg/（kg·h），然后依次予順式阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20060869，生產單位：江蘇恒瑞醫藥，規格：5ml∶10mg/支）0.2mg/kg?+舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054171，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：50μg/支）0.5μg/kg?+依托咪酯（批準文號：國藥準字H20020511，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10ml∶20mg）0.3mg/kg進行麻醉誘導，隨后行氣管插管，麻醉期間密切關注患者的呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率、潮氣量等，并使其保持在正常值。觀察組行麻醉維持給藥：丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（批準文號：國藥準字HJ20150654，生產單位：北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，規格：20ml∶0.2g）4～8mg/（kg·h）+瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20030197，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1mg）0.15～0.25μg/（kg·min）+順式阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20060869，生產單位：江蘇恒瑞醫藥，規格：5ml∶10mg/支）0.1～0.2mg/（kg·h）。對照組將丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液替換為1%～3%七氟烷進行麻醉維持，其他藥物均與觀察組相同。手術結束前10min停用全部麻醉用藥。

1.3??觀察指標

1.3.1??臨床指標??①蘇醒質量：記錄兩組患者的手術時間和意識恢復時間。②疼痛程度：氣管導管拔出10min后，采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評估兩組患者的疼痛程度。0分：沒有疼痛感；1～3分：有可忍受的輕微疼痛感；4～6分：有尚能忍受的疼痛感并影響睡眠；7～10分：有漸強烈、難以忍受的疼痛感，影響睡眠，影響食欲。③躁動程度：在氣管導管拔出10min后，采用蘇醒期躁動評分[6]評估兩組患者的躁動程度。0級：安靜合作；1級：肢體輕度躁動，自身可控制；2級：無刺激時便出現躁動，有反抗掙扎行為和情緒；3級：掙扎激烈，需看護。④鎮靜程度：在氣管導管拔出10min后，采用Ramsay鎮靜評分標準[7]評估兩組患者的鎮靜狀態。1分：有不安、焦慮或激動情緒；2分：服從并配合，情緒平穩；3分：入睡、只對命令反應；4分：入睡、對強烈聲音刺激或輕微晃動反應；5分：入睡、對用力壓迫甲床等傷害性刺激反應；6分：入睡、對以上刺激均無反應；其中1分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜恰當，5～6分為鎮靜過度。

1.3.2??血流動力學指標??于患者麻醉開始前（T0）、手術開始后30?min（T1）、氣管導管拔出后10min（T2），采用BeneView?T5監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）監測并記錄患者的心率、平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）及血氧飽和度（oxygen?saturation，SO2）。

1.3.3??應激反應評價指標??分別于T0、T1、T2時，取患者靜脈血并采用酶聯免疫試劑盒檢測兩組患者的血清皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，相關操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3.4??不良反應??包括術后頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩等。

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的臨床指標比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的意識恢復時間明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組患者的VAS評分、躁動評分明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的Ramsay評分明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的血流動力學指標比較

T1、T2時，兩組患者的心率、MAP、SO2水平與T0時比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??兩組患者的應激指標比較

T0時，兩組患者的NE、Cor水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1和T2時，兩組患者的NE、Cor水平較T0時明顯升高（P<0.05），且觀察組患者明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的不良反應比較

觀察組患者的不良反應發生率為15.00%，對照組患者的不良反應發生率為35.00%，觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組（χ2=4.267，P<0.05），見表4。

3??討論

腹腔鏡胃癌切除術患者常會因術后疼痛、麻醉藥物殘留、導尿管刺激等因素而出現躁動，影響其麻醉蘇醒質量。目前，臨床上常通過選擇合適的麻醉藥物來緩解患者機體的應激反應，從而提高手術療效，并進一步促進患者的術后恢復[8]。VAS評分、躁動評分、Ramsay評分、意識恢復時間均是評價患者蘇醒質量的重要指標。本研究結果顯示，觀察組患者的VAS評分、躁動評分明顯低于對照組，Ramsay評分明顯高于對照組，意識恢復時間明顯短于對照組，說明使用丙泊酚聯合右美托咪定麻醉可有效提高患者的蘇醒質量。研究顯示丙泊酚或七氟烷聯合右美托咪定應用于胃癌腹腔鏡手術，可有效降低右美托咪定使用劑量，并進一步縮短麻醉起效時間[9]。但由于七氟烷在體內殘留時間久，術后藥效持續時間長，術后患者意識恢復所需時間長，患者的蘇醒質量較差；而丙泊酚代謝清除快，在機體內殘留時間短，術后藥效持續時間短，患者意識恢復所需時間短，術后蘇醒質量較高[10]。

心率、MAP、SO2水平均是評價患者血流動力學的重要指標：MAP可有效反映機體心臟供血及器官血供狀態；SO2可有效反映機體肺氧合及血紅蛋白攜氧能力[11]。本研究結果顯示，兩組患者的各時段心率、MAP、SO2水平比較，差異無統計學意義，說明丙泊酚、七氟烷聯合右美托咪定麻醉均可維持患者血流動力學穩定。麻醉過程中，右美托咪定可降低機體交感神經張力，抑制NE釋放，從而減少手術刺激引起的血壓升高，減輕機體血流動力學波動。七氟烷可維持患者心臟功能穩定，緩解因NE、Cor等升高引發的血壓升高、心率加快，從而維持血流動力學穩定[12]。此外，研究發現丙泊酚可通過減小外周血管阻力、降低靜脈張力，進而緩解手術創傷刺激機體而引起的MAP升高、心率加快，從而維持機體的血流動力學穩定[13]。

腹腔鏡手術需對患者皮膚組織切開處理，同時牽拉病灶周圍組織，機體因此產生并傳遞傷害性刺激信號。當傷害性刺激信號傳至中樞，可通過刺激交感–腎上腺髓質系統、下丘腦–垂體–腎上腺皮質系統，促使腎上腺髓質和腎上腺皮質合成和分泌Cor及NE，引起機體應激反應[14-15]。本研究結果顯示，兩組患者T1和T2時的NE、Cor水平均明顯高于T0時，觀察組患者的NE、Cor水平明顯低于同時點對照組，說明丙泊酚聯合右美托咪定麻醉可有效緩解患者術中應激反應。右美托咪定可激動突觸前膜α2受體，對NE的合成及釋放具有抑制作用，終止疼痛信號傳遞，通過減少NE的分泌，也可有效緩解機體應激反應。丙泊酚可抑制下丘腦–垂體–腎上腺皮質系統活性，減少腎上腺髓質和腎上腺皮質合成與分泌NE及Cor，有效緩解機體應激反應。七氟烷藥效發揮所需時間長，患者對傷害性刺激信號反應靈敏，因此患者的應激反應較使用丙泊酚更強烈。

綜上所述，丙泊酚聯合右美托咪定麻醉用于胃癌腹腔鏡手術患者可穩定血流動力學，減輕機體應激反應，患者蘇醒質量高且具有良好的安全性。

[參考文獻][1] 徐鵬，?胡壯文.?丙泊酚靶控輸注麻醉對老年腹部腫瘤手術患者認知功能及炎癥反應的影響[J].?中國老年學雜志，?2018，?38（20）：?4953–4955.

[3] 章云飛，?李長生，?盧錫華，?等.?右美托咪定復合丙泊酚或七氟烷全麻對胃腸腫瘤腹腔鏡手術患者應激和術后恢復質量的影響[J].?中華醫學雜志，?2019，?11（17）：?1302–1306.