先天性腎臟和尿路畸形患兒的診療、轉診及隨訪管理體系的研究

鄭麗霞 孫書麗

[摘要]?目的?篩查和隨訪妊娠期發現有先天性腎臟和尿路畸形（congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract，CAKUT）患兒的情況，探討CAKUT泌尿系統超聲篩查、轉診（婦幼保健院–兒童專科醫院）體系實施的可行性。方法?選取2019年3月至2020年2月在衢州市婦幼保健院孕檢時發現、確診且能隨訪到的100例CAKUT患兒作為對照組，選取?2020年3月至2021年2月在醫院孕檢時發現、確診且同意在衢州市婦幼保健院進行診療轉診隨訪管理的100例CAKUT患兒設為觀察組。比較兩組患兒的CAKUT類型分布情況，以及隨訪3個月、1年后兩組患兒腎盂擴張情況、尿流動力學指標情況及腎功能。結果?兩組患兒的CAKUT類型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪3個月后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率和好轉率均顯著高于對照組（P<0.05）；隨訪1年后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率顯著高于對照組（P<0.05），殘余尿量（residual?urine?volume，RUV）水平顯著低于對照組（P<0.05）。在隨訪3個月和1年后，血清尿素氮（blood?urea?nitrogen，BUN）、肌酐（serum?creatinine，SCr）、24h尿蛋白（24?hours?urine?protein，24hUP）水平均低于對照組，最大尿流率（the?maximum?flow?rate，Qmax）水平、血肌酐清除率（creatinine?clearance?rate，Ccr）均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論?CAKUT患兒以單純腎盂擴張為主要類型，診療轉診隨訪管理下患兒能夠獲得較佳恢復，基層醫院建立CAKUT患兒的診療轉診隨訪管理體系有實際意義。

[關鍵詞]?先天性腎臟和尿路畸形；診療轉診隨訪管理；腎盂擴張

[中圖分類號]?R714.5??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.007

Study?on?the?management?system?for?the?treatment，?referral?and?follow-up?of?children?with?congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract

ZHENG?Lixia1，?SUN?Shuli2

1.Department?of?Pediatrics，?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Quzhou?324000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Neonatology，?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Quzhou?324000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?screen?and?follow?up?children?with?congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract?（CAKUT）?detected?during?pregnancy，?and?to?explore?the?feasibility?of?implementing?the?CAKUT?urological?ultrasound?screening?and?referral?（Maternal?and?Child?Health?Centre-Childrens?Specialist?Hospital）?system.?Methods?A?total?of?100?children?with?CAKUT?who?were?detected?and?diagnosed?during?pregnancy?check-ups?at?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?March?2019?to?February?2020?and?could?be?followed?up?were?selected?as?the?control?group，?and?100?children?with?CAKUT?who?were?detected?and?diagnosed?during?pregnancy?check-ups?at?Quzhou?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?March?2020?to?February?2021?and?agreed?to?be?treated?and?referred?for?follow-up?management?were?selected?as?the?observation?group.?The?distribution?of?CAKUT?types?was?compared?between?the?two?groups，?and?the?renal?pelvis?dilatation，?urodynamic?parameters?and?renal?function?were?compared?between?the?two?groups?after?3?months?and?1?year?of?follow-up.?Results?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?type?of?CAKUT?between?the?two?groups?of?children?（P>0.05）.?After?3?months?of?follow-up，?the?rate?of?normalization?and?improvement?of?renal?pelvis?dilatation?were?significantly?higher?in?the?observation?group?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?After?1?year?of?follow-up，?the?rate?of?return?to?normal?renal?pelvis?dilatation?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）?and?the?residual?urine?volume?（RUV）?level?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?After?3?months?and?1?year?of?follow-up，?serum?urea?nitrogen?（BUN），?creatinine?（SCr）?and?24-hour?urine?protein?（24hUP）?were?lower?in?the?observation?group?than?those?in?the?control?group.?The?maximum?flow?rate（Qmax）?level?and?creatinine?clearance?rate?（Ccr）?were?higher?than?those?in?the?control?group，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusions?Simple?pyelomegatasis?is?the?main?type?of?CAKUT?children.?Children?with?diagnosis?and?treatment?referral?and?follow-up?management?can?achieve?a?better?recovery.?It?is?of?practical?significance?to?establish?a?management?system?for?diagnosis?and?treatment?referral?and?follow-up?of?CAKUT?children?in?primary?hospitals.

[Key?words]?Congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract;?Diagnosis?and?treatment?referral?follow-up?management;?Pyelectasis

先天性腎臟和尿路畸形（congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract，CAKUT）是指包含有泌尿系統解剖學異常的一系列疾病，占兒童先天畸形的30%～40%[1]，歐美國家的出生缺陷數據顯示新生兒CAKUT的發生率為0.2%～0.6%[2]，是引起兒童和青少年終末期腎病的主要原因之一[3-4]。CAKUT還可引發成人期腎臟疾病（如蛋白尿、腎功能不全）、高血壓和心血管疾病等，已有大量研究表明泌尿系統超聲是篩查和隨訪CAKUT的主要技術[5-7]。目前國際上報道的幾項大規模出生后CAKUT篩查大多是在地區醫院（或綜合性醫療中心）結合當地新生兒/嬰兒出生后常規體檢時開展的[8-9]。本文總結了衢州市婦幼保健院的兒童先天性腎臟和尿路畸形的診療、轉診及隨訪情況，探討婦幼保健院-兒童專科醫院轉診體系的可行性及意義。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年3月至2020年2月在衢州市婦幼保健院孕檢時發現、確診且能隨訪到的100例CAKUT患兒作為對照組，選取2020年3月至2021年2月在醫院孕檢時發現、確診且同意在衢州市婦幼保健院進行診療轉診隨訪管理的100例CAKUT患兒作為觀察組。納入標準：①經超聲檢查確診CAKUT者；②單胎；③各項檢查及隨訪資料均完整者。排除標準：①新生兒合并繼發紫癜性或狼瘡性腎炎的腎病綜合征；②新生兒合并自身免疫功能障礙或凝血功能障礙；③新生兒合并心肝功能不全；④新生兒合并嚴重感染或先天性疾病。對照組患兒中，男55例，女45例，確診孕周為21～37周，平均（26.65±5.41）周，出生孕周為37～42周，平均（39.65±2.14）周。觀察組患兒中，男57例，女43例，確診孕周為22～38周，平均（26.98±4.76）周，出生孕周為36～41周，平均（39.11±2.03）周。兩組患兒一般資料比較，差異統計學無意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經通過衢州市婦幼保健院倫理委員會批準[倫理審批號：2020倫申（12）]。

1.2??方法

對新生兒進行高危判斷[10]，具體如下。①新生兒因素：出生時伴有窒息搶救史；出生體質量<2500g；早產；難產；伴隨感染性疾病；高膽紅素血癥；顱內出血；巨大兒；過期產兒；雙胞胎或多胞胎；合并先天性疾病；存在聽力、視力、肢體、智力殘疾。②母親因素：合并蛋白尿、妊娠高血壓、糖尿病等；生育年齡<16歲或>35歲；妊娠3個月內有藥物使用史或感染史；疾病而致重度肥胖、中重度營養不良、中重度貧血。

采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）進行泌尿系統檢查，設置胎兒檢查程序。孕婦取仰臥位，設置探頭頻率為2.5～7.0MHz，將探頭涂上耦合劑后置于孕婦腹壁，檢查胎兒的股骨、雙頂徑、頭圍、動脈血流等指標。通過矢狀切面、橫切面、冠狀切面對胎兒的雙側腎臟進行觀察，觀察腎臟的大小、形態、回聲強度、腎盞情況、輸尿管分離、占位、腎臟彩色血流情況，并將檢查結果上傳至工作站，由兩名經驗豐富的影像學醫師單獨分析并共同討論結果，若意見不一致，加入第3名醫師共同討論。

診療轉診隨訪管理主要包括以下內容：①高危兒評估，建立新生兒健康檔案，在院內進行高危兒評估，將甄別的高危兒轉診至上級醫院；②CAKUT篩查，對高危兒進行多學科會診，在常規項目中加入泌尿系統超聲篩查。確定需要定期隨訪或轉上級醫院，依據診療轉診隨訪管理方案對患兒進行隨訪和轉診，在定期隨訪的患兒中隨著患兒B超及臨床癥狀的改變，更改隨訪或轉診上級醫院。當患兒確診CAKUT時，通過打電話提醒家屬復查、幫助患兒方便快捷轉診、與家屬預約下次復診等方式，提高患兒的依從性。由責任護士每2周1次，通過電話、微信、短信等方式對患兒家屬進行隨訪。

1.3??觀察指標

①CAKUT類型：統計兩組單純腎盂擴張、腎囊腫、腎缺如、重復腎、腎實質髓質回聲異常、輸尿管擴張、膀胱內異常回聲、膀胱區異常包塊、腎盂擴張合并其他畸形的發生率；②腎盂擴張情況：統計隨訪3個月和1年時兩組患兒腎盂擴張情況，包括恢復正常、好轉、維持原狀、加重、尿路感染；③尿流動力學指標情況：使用尿流動力學分析儀（ZN999-Nidoc970A，北京中西華大科技有限公司）測定患兒隨訪3個月和1年時的殘余尿量（residual?urine?volume，RUV）和最大尿流率（the?maximum?flow?rate，Qmax）水平；④腎功能情況：采集患兒5ml清晨空腹肘靜脈血，以3000轉/min的速率離心10min，取上清液，使用全自動生化分析儀檢測血清尿素氮（blood?urea?nitrogen，BUN）、肌酐（serum?creatinine，SCr）水平，計算血肌酐清除率（creatinine?clearance?rate，Ccr），使用免疫比濁法檢測24h尿蛋白（24?hours?urine?protein，24hUP）水平。

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??CAKUT類型分布比較

兩組患兒均以單純腎盂擴張為主，兩組CAKUT類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??隨訪3個月后腎盂擴張情況比較

隨訪3個月后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率和好轉率均高于對照組，差異均統計學有意義（P<0.05），見表2。

2.3??隨訪1年后腎盂擴張情況比較

隨訪1年后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??隨訪3個月和1年后尿流動力學指標比較

隨訪1年后，觀察組的RUV水平低于對照組，差異有統計學有意義（P<0.05）。隨訪3個月和1年后，觀察組的Qmax水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5??隨訪3個月后腎功能比較

隨訪3個月后，觀察組的Ccr水平高于對照組，觀察組的BUN、SCr、24hUP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.6??隨訪1年后腎功能比較

隨訪1年后，觀察組的Ccr水平高于對照組，觀察組的BUN、SCr、24hUP水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表6。

3??討論

近年來隨著超聲技術的進步和發展，儀器分辨率不斷提高，CAKUT的臨床檢出率也逐年升高，臨床中約30%的先天性發育異常胎兒為CAKUT，但其CAKUT具體發病機制尚未明確，相關研究也處于起步階段[11]。回顧既往臨床研究，誘發CAKUT的主要因素包括遺傳因素和梗阻因素[12]，且臨床中已經明確具有原發性腎臟病變胎兒的預后通常較差，因此臨床中給予CAKUT胎兒早期篩查，對避免腎功能嚴重衰竭、改善母嬰結局有重要意義。本研究對妊娠期發現的CAKUT患兒進行篩查和隨訪，探討CAKUT泌尿系統超聲篩查、轉診（婦幼保健院-兒童專科醫院）體系實施的可行性。

20世紀70年代后期有研究者提出并實施了產前超聲篩查胎兒CAKUT，超聲現已成為公認的CAKUT早期篩查手段[13]。胎兒腎臟在妊娠12～15周時即可通過經腹部超聲觀察到，腎皮質和髓質在20～25周可清晰辨別，對出生前后不同年齡階段患兒進行泌尿系統超聲檢查可以發現不同構成的CAKUT[14]。CAKUT患兒以生理性或暫時性為主要原因，雖然絕大部分患兒在1歲內可自愈，但我國人口基數龐大，患兒數量仍較多[15]。泌尿系統超聲篩查能早期發現絕大部分CAKUT，有助于CAKUT的早期發現，且早期干預預后良好，因此應在孕檢中進行泌尿系統超聲篩查，并開展CAKUT的診療、轉診及隨訪管理工作[16-18]。本研究結果顯示，兩組患兒隨訪3個月后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率和好轉率均顯著高于對照組；兩組患兒隨訪1年后，觀察組的腎盂擴張恢復正常率顯著高于對照組；兩組患兒隨訪3個月、1年后，觀察組的Qmax、Ccr水平顯著高于對照組，觀察組的RUV、BUN、SCr、24hUP水平低于對照組，提示患兒的排尿功能和腎功能均得到一定程度改善。同時，本研究通過院內CAKUT高危兒評估，確定需要轉診或隨訪的患兒，并對高危兒進行專案管理，開展高危兒篩查、檢測、干預、轉診工作。通過電話、微信、短信等方式對患兒家屬展開隨訪，幫助其與上級醫院聯系，交接好患兒的各項情況，確保患兒的隨訪，從長遠意義上能夠減輕患兒的腎損害[19]。建立CAKUT患兒的診療轉診隨訪體系，通過打電話提醒家屬復查，幫助患兒方便快捷轉診上級醫院，與家屬預約下次復診等方式，也能在一定程度上提高患兒家屬的治療、轉診和隨訪等依從性，進而改善臨床療效，降低腎損害的比率[20]。

綜上所述，CAKUT患兒以單純腎盂擴張為主要類型，診療轉診隨訪管理下患兒能夠獲得較佳的恢復效果，基層醫院建立CAKUT患兒的診療轉診隨訪管理體系對于臨床有實際意義。

[參考文獻][1] HOUAT?A?P，?GUIMARAES?C?T?S，?TAKAHASHI?M?S，?et?al.?Congenital?anomalies?of?the?upper?urinary?tract：?a?comprehensive?review[J].?Radiographics，?2021，?41（2）：?462–486.

[3] ANAND?S，?BAJPAI?M，?KHANNA?T，?et?al.?Urinary?biomarkers?as?point-of-care?tests?for?predicting?progressive?deterioration?of?kidney?function?in?congenital?anomalies?of?kidney?and?urinary?tract：?trefoil?family?factors?（TFFs）?as?the?emerging?biomarkers[J].?Pediatr?Nephrol，?2021，?36（6）：?1465–1472.