三維超聲參數對子宮內膜息肉合并不孕癥患者術后妊娠結局的預測價值

田騰娃 郭玉蓮

[摘要]?目的?觀察子宮內膜息肉（endometrial?polyp，EP）合并不孕癥患者宮腔鏡術后三維超聲參數，分析其對妊娠結局的預測價值。方法?選取2020年3月至2021年3月于永康醫院進行檢查的80例EP合并不孕癥患者作為研究對象，所有患者均接受宮腔鏡手術治療，根據術后臨床妊娠情況分為妊娠成功組（n=62）和妊娠失敗組（n=18）。比較兩組患者宮腔鏡術后子宮內膜形態學特征（子宮內膜厚度、子宮內膜容積、子宮內膜形態分型）及子宮動脈與螺旋動脈血流動力學參數[搏動指數（pulsatility?index，PI）、阻力指數（resistance?index，RI），測量收縮期峰值血流速度（peak?systolic?velocity，PSV）]，采用多因素Logistic線性回歸分析超聲參數與EP合并不孕癥患者妊娠失敗的關系。結果?兩組患者年齡、不孕癥類型、不孕癥病程、子宮內膜形態分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），妊娠成功組子宮內膜厚度、子宮內膜容積均顯著大于妊娠失敗組（P<0.05），妊娠成功組子宮動脈及螺旋動脈的PI、RI均顯著低于妊娠失敗組（P<0.05），PSV顯著高于妊娠失敗組（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，子宮內膜厚度，子宮動脈PI、RI、PSV，螺旋動脈PI、RI、PSV均為EP合并不孕癥患者妊娠失敗的獨立影響因素（P<0.05）。結論?EP合并不孕癥患者宮腔鏡術后三維超聲參數與妊娠結局有關，其中子宮內膜厚度及子宮動脈、螺旋動脈血流動力學參數是妊娠失敗的獨立影響因素，對妊娠結局的預測具有一定的價值。

[關鍵詞]?子宮內膜息肉；不孕癥；妊娠結局；三維超聲

[中圖分類號]?R711.7??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.009

Predictive?value?of?three-dimensional?ultrasound?parameters?for?postoperative?pregnancy?outcome?in?patients?with?endometrial?polyps?combined?with?infertility

TIAN?Tengwa，?GUO?Yulian

Department?of?Special?Inspection，?Yongkang?Hospital，?Yongkang?321300，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?predictive?value?of?three-dimensional?ultrasound?parameters?after?hysteroscopy?in?patients?with?endometrial?polyp?（EP）?combined?with?infertility?and?to?analyze?their?predictive?value?for?pregnancy?outcome.?Methods?A?total?of?80?patients?with?EP?combined?with?infertility?examined?in?Yongkang?Hospital?from?March?2020?to?March?2021?were?selected?for?the?study.?All?patients?were?treated?with?hysteroscopic?surgery?and?were?divided?into?a?successful?pregnancy?group?（n=62）?and?a?failed?pregnancy?group?（n=18）?according?to?their?clinical?pregnancy?status?after?surgery.?The?endometrial?morphological?characteristics?（endometrial?thickness，?endometrial?volume，?and?endometrial?morphology?classification），?hemodynamic?parameters?of?uterine?artery?and?spiral?artery?[pulbeat?index?（PI），?resistance?index?（RI），?and?peak?systolic?velocity?（PSV）]?were?compared?between?the?two?groups?after?hysteroscopy.?Multi-factor?Logistic?linear?regression?was?used?to?analyze?the?relationship?between?ultrasound?parameters?and?pregnancy?failure?in?patients?with?EP?combined?with?infertility.?Results?Compared?with?the?age，?type?of?infertility，?duration?of?infertility?and?endometrial?morphological?typing?of?the?two?groups，?the?differences?were?not?statistically?significant?（P>0.05）.?The?endometrial?thickness?and?endometrial?volume?were?significantly?greater?in?the?successful?pregnancy?group?than?those?in?the?failed?pregnancy?group?（P<0.05）.?The?PI?and?RI?of?both?uterine?and?spiral?arteries?were?significantly?lower?in?the?successful?pregnancy?group?than?those?in?the?failed?pregnancy?group?（P<0.05），?and?the?PSV?was?significantly?higher?in?the?failed?pregnancy?group?（P<0.05）.?Logistic?regression?analysis?showed?that?endometrial?thickness，?uterine?artery?PI，?RI，?PSV，?spiral?artery?PI，?RI，?PSV?were?independent?influencing?factors?of?pregnancy?failure?in?EP?patients?with?infertility?（P<0.05）.?Conclusions?Three-dimensional?ultrasound?parameters?after?hysteroscopy?in?patients?with?EP?combined?with?infertility?are?associated?with?pregnancy?outcome，?with?endometrial?thickness?and?uterine?artery?and?spiral?artery?haemodynamic?parameters?being?independent?influences?on?pregnancy?failure?and?valuable?in?predicting?pregnancy?outcome.

[Key?words]?Endometrial?polyp;?Infertility;?Pregnancy?outcome;?Three-dimensional?ultrasound

子宮內膜息肉（endometrial?polyp，EP）以子宮內膜過度增生引起的宮腔單個或數個光滑突出為特征，臨床表現以陰道不規則流血為主，可引起不孕。目前EP臨床治療以宮腔鏡下息肉摘除術為首選，但EP合并不孕癥患者的妊娠成功率受到子宮內膜環境等諸多因素的影響，術后子宮內膜恢復程度不一，可能導致不同的妊娠結局[1]。既往研究發現，子宮內膜容受性是影響胚胎成功著床的重要條件，因此評估子宮內膜容受性狀態，對于預測EP合并不孕癥患者妊娠結局、指導臨床治療具有重要意義[2]。評估子宮內膜容受性的標準方法是內膜活檢，但其屬于侵入性檢測手段，不適合作為日常檢測評估手段[3]。三維超聲可反映子宮內膜形態學、血流動力學特征，進而評估子宮內膜容受性狀態，且其作為無創性影像學手段，具有重復性，可為評估子宮內膜功能、預測不孕癥患者妊娠結局提供參考[4]。本研究旨在分析不同妊娠結局EP合并不孕癥患者三維超聲參數差異，評估三維超聲參數對EP合并不孕癥患者妊娠結局的預測價值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年3月至2021年3月于永康醫院進行檢查的80例EP合并不孕癥患者作為研究對象，所有患者均接受宮腔鏡手術治療，根據術后臨床妊娠情況分為妊娠成功組（n=62）和妊娠失敗組（n=18）。納入標準：①符合EP診斷標準[5]；②符合不孕癥診斷標準[6]；③接受宮腔鏡下息肉摘除術；④術后恢復良好，無嚴重并發癥；⑤術前1年內無促排卵藥物、激素類藥物用藥史；⑥無既往盆腔手術史；⑦臨床資料及隨訪信息完整。排除標準：①存在器質性盆腔粘連等其他子宮疾病；②存在輸卵管病變；③存在內分泌疾病、免疫系統疾病；④卵巢功能異常。兩組年齡、不孕癥類型、不孕癥病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經永康醫院倫理委員會審查通過（倫理審批號：LL202203）。

1.2??方法

兩組均實施宮腔鏡下息肉摘除術。給予硬膜外麻醉，擴張宮頸，宮腔鏡探查內膜息肉位置、直徑、數量，采用環形電極自遠及近切除，切除深度約3mm，切除組織送活檢。比較兩組患者宮腔鏡術后子宮內膜形態學特征（子宮內膜厚度、子宮內膜容積、子宮內膜形態分型）及子宮動脈與螺旋動脈血流動力學參數[搏動指數（pulsatility?index，PI）、阻力指數（resistance?index，RI），測量收縮期峰值血流速度（peak?systolic?velocity，PSV）]。

1.2.1??三維超聲檢查??術后下次月經周期第6天進行檢查，采用美國GE?Voluson?E8彩色多普勒超聲診斷系統，陰道三維容積探頭，型號RIC-5-9-H，頻率6.0MHz。檢查前排空膀胱，取截石位，先行常規二維超聲掃描，觀察子宮內膜形態、超聲類型、厚度；開啟3D鍵，行子宮內膜三維成像，調節容積取樣框，使其盡可能容納內膜，容積角度120°，行容積掃描，獲取子宮內膜容積數據，選擇形態顯示最佳的平面作為參考平面，采用實質器官計算機輔助分析，多角度旋轉，切面間角度設置為30°，宮底部和宮頸內口間子宮肌層、內膜交界處作為勾畫范圍，手動勾畫各切面內膜輪廓，勾畫完成后，系統自動計算內膜容積數據；子宮矢狀面掃描，測血流參數，獲取子宮動脈彩色顯像，分別于子宮體、子宮頸兩側，以及子宮內膜與肌層交界處取樣，獲取5個連續波形圖，采用內置軟件讀取PI、RI，測量PSV，各數據均測量3次取平均值。

1.2.2??子宮內膜超聲形態分型??參照Gonen分型標準[7]進行評估，A型：外層、中部強回聲，內層暗區或2低回聲，宮腔中線回聲不明顯；B型：中部孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型：均質強回聲，無宮腔中線回聲。

1.2.3??妊娠結局追蹤[8]??追蹤至術后12個月，超聲可觀察到卵黃囊、妊娠囊判定為臨床妊娠，否則為妊娠失敗。

1.2.4??子宮動脈及內膜息肉影像學檢查??子宮動脈的PI、RI、收縮期峰值流速/舒張期流速是反映子宮動脈血管床阻力的指標，可間接反映局部組織的血液灌注情況。子宮動脈的多普勒頻譜特征隨年齡、月經周期和孕程而變化。妊娠期子宮動脈走行逐漸變直，血流量隨妊娠進展而增加，血流阻力由高逐漸變低，舒張期流速增加，見圖1A。經陰道二維、三維超聲診斷子宮內膜息肉圖特點見圖1B、C。二維超聲單發子宮內膜息肉表現為宮腔內不均勻增強回聲團，呈水滴狀，與正常內膜界限清晰，見圖1B。

1.3??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析EP合并不孕癥患者宮腔鏡術后妊娠失敗的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??EP合并不孕癥患者宮腔鏡術后妊娠失敗的單因素分析

兩組患者年齡、不孕癥類型、不孕癥病程、子宮內膜形態分型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），妊娠成功組子宮內膜厚度、子宮內膜容積均顯著大于妊娠失敗組（P<0.05），妊娠成功組子宮動脈及螺旋動脈的PI、RI均顯著低于妊娠失敗組（P<0.05），PSV均顯著高于妊娠失敗組（P<0.05），見表1。

2.2??EP合并不孕癥患者宮腔鏡術后妊娠失敗的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，子宮內膜厚度，子宮動脈PI、RI、PSV，螺旋動脈PI、RI、PSV均為EP合并不孕癥患者妊娠失敗的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

3??討論

EP可致受精卵著床失敗而引起不孕，臨床治療以宮腔鏡下息肉摘除術為主，其創傷小、不破壞子宮結構，對改善患者妊娠結局有一定意義[9]。EP合并不孕癥患者宮腔鏡術后妊娠結局受到諸多因素的影響，其中最關鍵的因素是子宮內膜容受性及胚胎著床的綜合狀態[10]。根據既往研究，子宮內膜容受性差是妊娠失敗的影響因素之一[11]。

子宮內膜活檢是臨床評估內膜容受性的常規手段，但其屬創傷性操作，不適用于日常檢查。三維超聲以其無創、分辨率高、價廉、可重復等優勢，在不孕癥患者的臨床診斷、評估中的價值逐漸凸顯[12]。經陰道三維超聲可反映子宮內膜形態學特征，子宮及內膜血流情況。子宮內膜為子宮內側壁的黏膜結構，呈周期性生理變化，可為胚胎著床創造環境。若子宮內膜厚度較薄，則子宮內膜容受性降低，受精卵難以植入，導致妊娠失敗[13]。本研究結果顯示，妊娠成功組的子宮內膜厚度、子宮內膜容積均大于妊娠失敗組，與既往研究一致[14]，提示EP合并不孕癥患者宮腔鏡術后子宮內膜厚度、容積對妊娠成功率有一定影響。但本研究結果顯示EP合并不孕癥患者子宮內膜形態對妊娠結局無明顯影響，考慮其原因可能是由于子宮內膜在激素作用下，間質和腺體發育相對成熟，對胚胎植入窗口期幾乎無影響。

子宮內膜發育需要充足的血液供應，故動脈及內膜血流狀況對子宮內膜容受性有重要影響。子宮動脈自髂內動脈至子宮側緣，供養子宮內膜基底層，受激素變化的影響較小[15]。螺旋動脈為子宮動脈在內膜功能層的螺旋狀小動脈，其管徑形態受激素水平影響較大，在月經周期中，螺旋動脈可發生一系列生理改變[16]，因此子宮動脈及螺旋動脈血流動力學特征可反映子宮內膜的狀態。本研究結果顯示，妊娠成功組患者子宮動脈與螺旋動脈PI、RI均顯著低于妊娠失敗組，PSV均顯著高于妊娠失敗組，表明子宮動脈與螺旋動脈血流動力學參數與患者妊娠結局有關。三維超聲血流動力學參數可反映子宮動脈和螺旋動脈的血流狀態，動脈血流狀況差，不適合胚胎著床。妊娠正常狀態下，螺旋動脈擴張，動脈阻力減小，以適應胚胎部位血液供應需求，動脈擴張不良則不利于胚胎著床，妊娠失敗率提高[17]。多元線性回歸分析顯示，子宮內膜厚度、子宮動脈PI、RI、PSV，以及螺旋動脈PI、RI、PSV均為EP合并不孕癥患者妊娠失敗的獨立影響因素，證實通過三維超聲檢測子宮內膜厚度及子宮動脈、螺旋動脈血流動力學參數，可在一定程度上預測EP合并不孕癥患者的妊娠結局。

綜上所述，EP合并不孕癥患者宮腔鏡術后三維超聲參數與妊娠結局有關，檢驗宮腔鏡術后監測子宮內膜厚度及子宮動脈、螺旋動脈血流動力學參數，評估子宮內膜容受性，輔助預測妊娠結局，為不孕癥的臨床評估和干預提供依據。

[參考文獻][1] 王芳，?柯雪.?宮腔鏡檢查對不孕患者宮內異常超聲影像的診斷價值分析[J].?四川醫學，?2019，?40（7）：?739–742.

[8] 白曉慧，?梁碧榮，?楊建享，?等.?三維能量多普勒超聲對不孕癥薄型子宮內膜容受性的診斷價值[J].?中國婦幼健康研究，?2020，?31（3）：?360–364.