綜合護理干預對膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后切口痛發生率的影響

張慧芳 齊英 詹靜靜

[摘要]?目的?探討綜合護理干預對膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后切口痛發生率的影響。方法?選取2020年8月至2022年8月在杭州市富陽中醫骨傷醫院行關節鏡下前交叉韌帶重建術的184例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=92）和觀察組（n=92）。對照組給予常規護理干預，觀察組在對照組的基礎上給予綜合護理干預。比較兩組患者術前、術后3d、術后1周時抑郁自評量表（self-rating?depression?scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating?anxiety?scale，SAS）評分，采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評估兩組術后1d、3d、5d、1周的切口疼痛情況，比較手術1周、4周時，兩組的切口痛發生率和出院護理滿意度。結果?術后3d、1周時，兩組SAS評分和SDS評分均顯著低于術前（P<0.05），且觀察組各評分與同期對照組相比均顯著降低（P<0.05）。術后1d、3d、5d、1周時，觀察組前內側、前外側切口的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。術后7d及4周，觀察組患者前內側和前外側切口痛發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組護理滿意優良率顯著高于對照組（P<0.05）。結論?綜合護理干預可緩解膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后患者負性情緒，減少術后切口痛的發生率。

[關鍵詞]?前交叉韌帶重建術；膝關節鏡；綜合護理干預；切口痛

[中圖分類號]?R473.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.026

Influence?of?comprehensive?nursing?intervention?on?the?incidence?of?incision?pain?after?knee?arthroscopy?anterior?cruciate?ligament?reconstruction

ZHANG?Huifang，?QI?Ying，?ZHAN?Jingjing

Department?of?Bone?and?Joint，?Hangzhou?Fuyang?Bone?of?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital，?Hangzhou?311400，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?comprehensive?nursing?intervention?on?the?incidence?of?incision?pain?after?arthroscopic?anterior?cruciate?ligament?reconstruction.?Method?A?total?of?184?patients?who?underwent?arthroscopic?anterior?cruciate?ligament?reconstruction?at?Hangzhou?Fuyang?Bone?of?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital?from?August?2020?to?August?2022?were?selected?and?divided?into?control?group?（n=92）?and?observation?group?（n=92）?according?to?the?random?number?table?method.?The?control?group?was?given?routine?nursing?intervention，?and?the?observation?group?was?given?comprehensive?nursing?intervention?on?the?basis?of?the?control?group.?Compared?the?self-rating?depression?scale?（SDS）?and?self-rating?anxiety?scale?（SAS）?scores?of?the?two?groups?on?preoperative，?3?days?and?1?week?after?surgery.?The?visual?analogue?scale?（VAS）?was?used?to?assess?incisional?pain?in?both?groups?at?1?day，?3?days，?5?days，?1?week?and?postoperatively，?compared?the?incidence?of?incisional?pain?at?7?days?and?4?weeks?postoperatively?and?satisfaction?with?care?in?both?groups.?Result?At?3?days?and?1?week?postoperatively，?SAS?scores?and?SDS?scores?were?significantly?lower?in?both?groups?than?before?surgery?（P<0.05），?and?each?score?was?significantly?lower?in?the?observation?group?compared?with?the?control?group?during?the?same?period?（P<0.05）.?At?1?day，?3?days，?5?days?and?1?week?after?surgery，?the?VAS?scores?of?the?anteromedial?and?anterolateral?incisions?were?significantly?lower?in?the?observation?group?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?At?7?days?and?4?weeks?postoperatively，?the?incidence?of?anteromedial?and?anterolateral?incision?pain?were?significantly?lower?in?the?observation?group?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?excellent?rate?of?satisfactory?care?in?the?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Comprehensive?nursing?intervention?can?relieve?the?negative?emotions?of?patients?after?arthroscopic?anterior?cruciate?ligament?reconstruction，?reduce?the?incidence?of?postoperative?incision?pain.

[Key?words]?Anterior?cruciate?ligament?reconstruction;?Knee?arthroscopy;?Comprehensive?nursing?intervention;?Incision?pain

前交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構，前交叉韌帶損傷會影響膝關節穩定性，繼發半月板損傷和膝關節退變，影響患者的運動功能和生活[1]。前交叉韌帶損傷的自身愈合能力較差，手術重建是其主要治療方法，近年來，隨著腔鏡技術的不斷發展和完善，關節鏡下前交叉韌帶重建廣泛用于前交叉韌帶損傷的治療[2]。關節鏡下重建前交叉韌帶具有微創、術后恢復快等優勢，治療效果總體滿意，但仍存在術后關節腔血腫、切口疼痛、傷口感染愈合不良、活動障礙等并發癥，切口疼痛會影響患者的康復鍛煉依從性[3]。本研究對膝關節鏡下前交叉韌帶重建術患者采用綜合護理干預，觀察其對于術后切口痛發生率的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年8月至2022年8月在杭州市富陽中醫骨傷醫院行關節鏡下前交叉韌帶重建術的184例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（n=92）和觀察組（n=92）。納入標準：①符合前交叉韌帶損傷的臨床診斷標準[4]；②Ⅲ度損傷或Ⅱ度損傷合并其他損傷，符合關節鏡下前交叉韌帶重建術的臨床指征；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并血管、神經、骨折、膝關節其他韌帶損傷者；②需行半月板縫合成形術或軟骨固定術者；③合并其他疼痛性疾病者；④精神疾病、認知障礙、溝通障礙患者；⑤擬納入或已納入其他臨床研究者。對照組中男63例，女29例；年齡18～70歲，平均（31.76±8.24）歲；病程3d～16個月，平均（3.74±1.97）月；損傷膝關節：左側47例，右側45例；文化程度：高中以上51例，高中以下41例。觀察組中男59例，女33例；年齡18～70歲，平均（31.38±9.05）歲；病程7d～19個月，平均（3.89±2.45）月；損傷膝關節：左側42例，右側50例；文化程度：高中以上54例，高中以下38例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經杭州市富陽中醫骨傷醫院倫理委員會批準同意[倫理審批號：倫審第（2022-LW-HL001）號]。

1.2??方法

兩組患者均由同一組手術醫師操作，均采用腰硬聯合麻醉行關節鏡下前交叉韌帶重建術，均在氣囊止血帶下操作，所有患者手術結束時連接自控靜脈鎮痛泵，術后48h去除。術后1～2d拔除引流后下地，患肢不負重，術后1周進行膝關節屈伸練習，患肢部分負重。

對照組患者給予常規護理干預，包括健康宣教、遵醫囑給予藥物、觀察患者生命體征、指導患者康復訓練等。觀察組在對照組的基礎上給予綜合護理干預，具體如下。①視頻健康教育：錄制前交叉韌帶損傷治療視頻，內容包括前交叉韌帶損傷的原因、危害、膝關節鏡的手術方法、治療效果、術后疼痛的機制、發生原因、緩解機制及患者可以自行掌握的緩解疼痛的方法，入組后護理人員和患者共同觀看視頻，觀看后根據視頻中的要點進行提問，對患者掌握不準確的內容進行回授，允許患者將視頻拷貝至移動設備和病房電視反復觀看。②心理護理：入組后對患者的心理狀況進行評估，根據患者的性別、年齡、文化程度、適應能力等制定心理干預方案，最大限度緩解患者的心理壓力與緊張情緒。③疼痛護理：術后采用多種方式緩解患者疼痛，可采取與他人交談、閱讀、觀看電視節目、聽音樂等方式轉移患者的注意力，降低患者的疼痛敏感度；與家屬密切合作，盡可能保持患者愉快的心情，有助于降低患者的痛閾；通過深呼吸、腹式呼吸等松弛活動可減輕疼痛體驗；痛覺敏感患者可通過患肢關節患者肢冰袋冷敷等物理方式減輕疼痛；術后采用耳穴探測器探測耳穴敏感點，采用王不留行籽壓于敏感點，膠布固定，按壓2～3次/d，1～3min/次，有利于緩解疼痛。④術后康復：術后根據患者的情況早期予以康復指導，護理人員以情景模擬的方式對患者及其家屬進行術后康復指導，術后當天在患者麻醉清醒后，指導患者家屬進行定期翻身并協助家屬對患者患側下肢及股四頭肌進行按摩，由小腿向大腿方向進行推拿揉捏，根據患者的受力程度進行調整，2次/d。術后2d即可進行簡單的床上活動，如勾腳，蹬腿等，由被動活動至主動活動逐漸過渡（3～5次/d，10～15min/次），在引流管拔除后即可下床進行平地移動，護理人員進行教學示范，指導患者進行下床站立、平地行走（2～3次/d，15min/次）等。術后5d開始予以關節負荷訓練，從小重量負重到大重量逐漸過渡（0.5～2.0kg），將沙袋綁至患側踝關節進行勾腿和踢腿運動（1～2次/d，10～15min/次），術后1周即開始關節屈膝鍛煉，從小角度屈膝逐漸過渡至正常屈膝狀態（2～3次/d，10～15min/次）。⑤延續護理：構建術后康復微信群，邀請患者及家屬入群，要求患者延續住院康復計劃，囑其家屬對患者進行監督和鼓勵，定期復查，并要求在出院后以小視頻的形式進行每日康復打卡，對錯誤的訓練方式進行及時糾正和指導；患者有疑問時，可在微信平臺中提問，工作人員進行及時解答；群內定期進行康復知識的推送。

1.3??觀察指標

①不良情緒：采用抑郁自評量表（self-rating?depression?scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating?anxiety?scale，SAS）評估患者的不良情緒，SAS和SDS評分滿分均為100分，≥50分表示存在抑郁或焦慮情緒，得分越高說明抑郁或焦慮情緒越嚴重[5]。②切口疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評價患者的前內側切口和外側切口疼痛程度[6]。VAS分值范圍0～10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛，10分表示疼痛不可忍受，得分越高說明疼痛程度越嚴重，一般認為0～3分不會影響患者的日常活動，本研究以術后1周及4周時VAS≥4分為存在術后切口痛。③護理滿意度：采用自制護理滿意度量表[7]評估患者的護理滿意度，護理滿意度量表包括20個條目，滿分100分，得分≥90分為優，≥80分但<90分為良，≥70分但<80分為可，<70分為差。滿意度=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4??統計學方法

采用SPSS?23.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??SAS評分、SDS評分比較

術前兩組SAS評分、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3d、1周時，兩組SAS評分、SDS評分均顯著低于術前（P<0.05），且觀察組SAS評分、SDS評分均顯著降低于同期對照組（P<0.05），見表1。

2.2??VAS評分比較

術后1d、3d、5d、1周時，觀察組前內側、前外側切口VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??切口痛發生率及護理滿意度比較

術后1周、4周時，觀察組患者內側和前外側切口痛發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。出院時觀察組的護理滿意度顯著高于對照組（χ2=9.739，P=0.002），見表3、4。

3??討論

前交叉韌帶是膝關節的重要結構，從功能上可分為前內側束和后外側束，主要功能是限制脛骨相對于股骨的前移和脛骨內旋，也有小部分限制脛骨外旋和內外翻運動的作用，對膝關節的穩定具有重要作用[8]。前交叉韌帶損傷破壞了其正常解剖結構，導致側下肢正常的運動學、動力學和肌肉活動發生改變，膝關節不穩，易繼發膝骨關節炎，因此，前交叉韌帶損傷患者需要進行手術重建[9]。關節鏡下前交叉韌帶重建術具有視野大、創傷小、恢復快等優勢，是治療前交叉韌帶損傷的有效方式，但仍為侵入性操作，術后易發生出血、疼痛、腫脹等不適，術后安全有效的康復訓練是關節功能恢復的保障，術后疼痛是制約患者康復訓練依從性的重要因素[10]。

術后切口痛是人體組織損傷和修復過程中復雜的心理、生理反應，可見于所有術后患者，不僅引起一系列病理生理反應，長時間的切口疼痛可引發焦慮失眠等心理困擾，影響患者的生活質量和術后康復[11-12]。研究顯示，膝關節鏡術后10周切口痛的發生率為0.29%～8.99%[13-14]，術后4周切口痛的發生率達23.53%[15]。本研究結果顯示，術后1周及術后4周時前內側和前外側發生率分別為27.17%、20.65%和22.83%、19.56%，與既往研究相近，說明膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后切口痛發生率較高，應引起臨床護理重視。

綜合護理干預是幫助患者預定的目標而開展的護理方案，目的是讓患者獲得最佳的護理[16]。研究顯示，疼痛為患者的主觀感受，患者的疼痛敏感度受到多種因素影響，患者的負性心理可增加疼痛敏感性，樂觀的主觀情緒則可降低疼痛敏感度[17]。本研究結果顯示，觀察組術后3d、1周時SAS評分和SDS評分均顯著低于對照組，分析其原因可能是在綜合護理干預中采用視頻健康教育，增加了患者對疾病和手術的認知度，同時給予患者相應的心理護理干預，有效緩解了負性情緒，并利用轉移注意力、冰袋冷敷、松弛活動及耳穴壓豆等方式進行全面的疼痛護理，有效降低了患者的疼痛閾值。本研究結果顯示，術后3d、5d、1周時VAS評分顯著低于對照組，提示綜合護理干預可有效減輕患者的負性心理情緒，緩解患者的切口疼痛程度。研究顯示，術后1周及4周時觀察組的切口痛發生率均顯著低于對照組，再次證實綜合干預對患者術后切口疼痛緩解的有效性。分析其原因可能是，綜合護理干預中對患者予以早期康復訓練，在術后當天即予以患肢按摩、下肢被動活動，循序漸進的訓練可有效提高后續康復的適應性，幫助患者更早的進入康復狀態，并進行示范性指導的康復教學，患者易于接受。同時要求患者出院后進行網絡打卡，及時對錯誤康復方式進行糾正和指導，不僅有效提高了患者的康復質量，在一定限度上也可降低術后切口疼痛發生率。另外，本研究中觀察組護理滿意度優良率顯著高于對照組，提示綜合護理干預可增加護患交流，增進護患之間的了解，提高患者滿意度。

綜上所述，綜合護理干預可緩解膝關節鏡下前交叉韌帶重建術后患者負性情緒，減少術后切口痛的發生率，建議臨床普及應用。

[參考文獻][1] 張爽，?魯楠，?張志軍，?等.?風險分級護理對膝關節鏡手術患者術后深靜脈血栓形成及生命質量的影響[J].?中國實用護理雜志，?2022，?38（8）：?573–579.

[5] 陳少萍.?運動康復護理方案對溫針灸治療膝關節半月板損傷關節鏡成形術后康復進程的影響[J].?臨床醫學工程，?2021，?28（11）：?1585–1586.