基于數據挖掘技術分析針灸治療梨狀肌綜合征選穴規律

賀煜竣，范郁山，苗芙蕊，張卉，林睿，覃寧婧，黃敬文

廣西中醫藥大學針灸推拿學院，廣西 南寧 530001

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS）是由于梨狀肌的持續收縮和反復創傷或缺血等，引起梨狀肌壓迫，或其間的坐骨神經受刺激，出現臀部和下肢疼痛、肌力減弱、感覺異常、髖關節活動障礙等一系列癥狀的臨床綜合征[1-2]。PS 的患病率為12.2%～27%，常見于女性和中年人，通常發生在單側[3-4]。據估計，每年約有240萬例PS患者，0.3%～6%患者的腰痛和坐骨神經痛由PS引起，嚴重影響其日常生活、學習和工作[5]。現代醫學主要采用消炎、解熱和鎮痛藥物治療PS，如雙氯芬酸鈉或布洛芬等，但療效并不令人滿意，且常伴胃腸道不良反應[6]。針灸療法近年來被用于緩解各種疼痛癥狀，包括PS[7-8]。研究表明，針灸治療PS療效顯著，可有效改善患者的疼痛程度、髖關節活動障礙，提高生活質量，且療效優于吲哚美辛、布洛芬等藥物[9-10]。目前針灸治療PS臨床研究取穴不一，缺少經絡、用穴分析，難以為臨床提供選穴依據和理論支持，而數據挖掘技術有利于針灸文獻中信息和知識的發現[11]。本研究運用數據挖掘技術探究針灸治療PS的選穴規律，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（萬方數據）、維普中文期刊服務平臺（維普網）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library建庫至2022年10月1日收錄的針灸治療PS的臨床研究文獻。語種為中文或英文。采用主題詞與關鍵詞結合的檢索方式。中文檢索式：（“梨狀肌綜合征”OR”梨狀肌綜合癥”OR”梨狀肌損傷綜合征”OR“梨狀肌損傷綜合癥”OR“梨狀肌綜合征疼痛”OR“梨狀肌綜合癥疼痛”OR“急性梨狀肌綜合征”OR“急性梨狀肌綜合癥”）AND（“針灸”OR“電針”OR“針刺”OR“針”OR“艾灸”OR“灸”OR“刺絡”OR“刺血”OR“埋線”OR“穴位注射”）；英文檢索式：("PMS" OR "PS"OR "musculi piriformis syndrome" OR "piriformis muscle syndrome" OR "piriformis syndrome") AND("acupuncture" OR "needle" OR "blood-letting" OR"pricking blood" OR "moxibustion" OR "threadembedding" OR "catgut-embedding" OR "pointinjection" OR "electroacupuncture")。并啟用同義詞擴展。

1.2 文獻納入標準

①研究對象為符合《中醫病證診斷療效標準》[12]、《外科學》[13]及其歷史版本診斷標準的PS確診患者；②治療方法為針灸，可單獨使用或聯合其他方法；③文獻提供完整的腧穴組方；④文獻采用公認規范的療效評價標準或結局指標，且結果顯示針灸療法具有顯著療效；⑤一次文獻。

1.3 文獻排除標準

①診斷為PS合并他病的文獻；②綜述、案例報道、專家臨證經驗、動物實驗、護理觀察等文獻；③針對單一穴位研究或無具體穴位組方的文獻。④耳針、頭針、腕踝針等非體穴研究文獻；⑤重復文獻只取1篇（包括中文文獻的英文版）。

1.4 數據庫建立及數據規范

將檢索到的文獻導入EndNoteX9.2軟件，去除重復文獻后，由2名研究人員根據納入和排除標準對文獻進行初篩和復篩，核對篩選結果，以確保納入文獻的準確性。提取文獻中的處方腧穴，單一證型錄入主穴+配穴，若文獻涉及多證型辨證取穴則只錄入主穴。將提取的處方腧穴以事務型數據錄入Excel2019電子表格，建立針灸治療PS處方數據庫。參考《經絡腧穴學》[14]對腧穴名稱進行規范，并補充完善腧穴的歸經、部位、特定穴歸屬。

1.5 數據分析

使用Excel2019軟件，對錄入的針灸處方數據繪制數據透視表，并對穴位的使用頻次、歸經、部位、特定穴進行描述性統計分析。

采用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法，對頻次≥5的高頻腧穴進行關聯規則分析。支持度表示前后項同時出現的概率，置信度為前項出現時后項出現的概率，根據樣本量設置最低支持度20%、最低置信度85%、最大前項為2[15]，并繪制復雜網絡圖，分析腧穴之間的相關性。

采用SPSS Statistics 26.0軟件對高頻腧穴進行聚類分析，并繪制聚類樹狀圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出2 942篇文獻，去除重復文獻后剩余671篇。根據納入和排除標準進行篩選，最終納入162篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療PS臨床研究文獻篩選流程

2.2 腧穴使用頻次

共提取針灸處方162首，涉及80個腧穴，總頻次為1 054 次。頻次前5 位腧穴分別為環跳（133 次，12.62%）、陽陵泉（110 次，10.44%）、委中（97 次，9.20%）、阿是穴（89 次，8.44%）、秩邊（87 次，8.16%）。頻次≥5的高頻腧穴共23個，見表1。

表1 162首針灸治療PS處方高頻腧穴（頻次≥5）

2.3 腧穴歸經

80個腧穴歸經以足太陽膀胱經頻次最高（521次，49.43%），其次為足少陽膽經（348次，33.02%）和非經穴（113次，10.72%）。腧穴數量以足太陽膀胱經最多（28個，35.00%），其次為非經穴（15個，18.75%）和足少陽膽經（12個，15.00%）。見表2。

表2 162首針灸治療PS處方腧穴歸經

2.4 腧穴部位

針灸治療PS 腧穴大多位于下肢部（492 次，50.98%），其次為臀部（397次，41.14%），其余部位使用頻次明顯較少。腧穴數量以下肢部最多（35個，44.30%），其次為臀部（19個，24.05%），其余部位較少。見表3。

表3 162首針灸治療PS處方腧穴部位分布

2.5 特定穴

80個腧穴中有46個屬于特定穴，總頻次為953次。使用頻次最高為五輸穴（304次，31.90%），其次為下合穴（237 次，24.87%）、八會穴（165 次，17.31%）及交會穴（151次，15.84%），其他特定穴使用較少。見表4。

表4 162首針灸治療PS處方特定穴使用情況

2.6 關聯規則分析

關聯規則分析得到支持度≥20%、置信度≥85%的20組腧穴（見表5）。按支持度排序，前5位組合為環跳→委中、環跳→秩邊、環跳→委中-陽陵泉、環跳→秩邊-陽陵泉、環跳→秩邊-委中。其復雜網絡關系圖顯示核心穴組為“環跳-委中-陽陵泉”，見圖2。

表5 162首針灸治療PS處方高頻腧穴關聯規則（支持度≥20%、置信度≥85%）

圖2 162首針灸治療PS處方核心腧穴復雜網絡

2.7 聚類分析

對高頻腧穴進行聚類分析，結果見圖3。當標度為5時，可將23個腧穴分為4類：①白環俞、胞肓、膈俞、環中、大腸俞、丘墟、居髎、足三里、風市、次髎、上髎、腎俞、飛揚；②懸鐘、殷門、昆侖、承山、承扶；③阿是穴、秩邊、委中、陽陵泉；④環跳。

圖3 162首針灸治療PS處方高頻腧穴聚類樹狀圖

3 討論

PS屬中醫學“痹證”“傷筋”“腰腿痛”范疇。《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”可見，PS以外感邪氣、跌撲損傷、正氣受損為病因[16]，基本病機為經絡不通、氣血壅滯、不通則痛，因此治療總以行氣活血、舒筋活絡為法[17]。針灸作為中醫的特色外治療法之一，可疏通經絡氣血，緩解疼痛，改善肢體神經功能，恢復血運，促進康復，被廣泛運用于PS治療中[18]。

本研究對納入的162篇文獻進行數據挖掘發現，針灸治療PS常用腧穴為環跳、陽陵泉、委中、阿是穴、秩邊。環跳為足少陽膽經腧穴，也是足太陽膀胱經與足少陽膽經的交會穴。《針灸甲乙經》記載：“腰脅相引痛急，髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環跳主之。”“經脈所過，主治所及”，足少陽膽經與足太陽膀胱經循行均經過梨狀肌解剖部位，因此選取環跳可同時疏通膽經與膀胱經氣血。環跳的深部為坐骨神經、臀下神經等，而PS的疼痛癥狀多由坐骨神經受壓所致，因此，針灸環跳緩解PS疼痛可能與減輕坐骨神經受壓有關。研究表明，針灸環跳可提高痛閾值，可能與增強內啡肽類免疫陽性物質的反應強度[19]、增加神經營養因子的表達以促進神經元的生長修復[20]、抗神經元細胞凋亡[21]等有關。陽陵泉為八會穴之筋會，為膽經腧穴，具有通經活絡、舒筋止痛作用[22]。《針灸大成·卷二·標幽賦》載：“筋會陽陵泉……此言經絡血氣凝結不通者，必取此原、別、交、會之穴而刺之。”研究表明，陽陵泉對慢性神經病理性疼痛的鎮痛作用可能在于調控脊髓小膠質細胞Toll樣受體4、κ阿片受體和熱休克蛋白90的相互作用[23-24]。委中為足太陽膀胱經之合穴，《四總穴歌》有“腰背委中求”，《針灸大成·玉龍歌》“更有委中之一穴，腰間諸疾任君攻”，可見，委中可用于緩解腰腿疼痛[25]。有研究顯示，委中對坐骨神經疼痛的緩解機制可能在于抑制脊髓背角小膠質細胞活化、降低神經元的興奮性[26]。《靈樞·九針十二原》有“通其經脈，調其血氣”，指出阿是穴具有調節氣血運行的作用。現代研究發現，針灸阿是穴可以阻斷收縮蛋白降解，并促進其合成，從而有利于骨骼肌損傷的修復[27]。秩邊為足太陽膀胱經腧穴，臨床常用于腰腿痛及下肢疼痛。《針灸甲乙經》概括其主治范圍為“腰痛骶寒，俯仰急難，隱痛下種，不得小便”。

腧穴歸經分析結果顯示，針灸治療PS多選用足太陽膀胱經和足少陽膽經穴位。梨狀肌位于臀部，為足太陽、足少陽經循行路線，根據“經脈所過，主治所及”的腧穴主治規律，選取這2條經脈的穴位可以治療PS。《靈樞·經脈》描述了二經病候，“膀胱足太陽之脈……是動則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，腨如裂……是主筋所生病者……項、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛……”，“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節皆痛”，《靈樞·經筋》亦有“足少陽之筋……其病小指次指支轉筋，引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急，引髀，后引尻”，因而針灸足少陽經與足太陽經可緩解PS疼痛。同時，足少陽膽經為多氣少血之經，足太陽膀胱經為多血少氣之經，二者相配可優勢互補，以發揮行氣活血作用。

腧穴部位分析結果顯示，針灸治療PS多選用下肢部與臀部穴位，這與PS的病位及其發病機制密不可分。PS多與梨狀肌受損后出現的局部充血、水腫、粘連和攣縮等有關。“腧穴所在，主治所在”，選取局部腧穴，發揮其近治作用，可緩解病變部位充血、水腫、粘連和攣縮等，有利于減輕神經受壓，緩解疼痛。

在特定穴使用方面，以五輸穴、下合穴、八會穴及交會穴為主。五輸穴中以合穴為主，《靈樞·九針十二原》有“所入為合”，合穴是經氣由此深入進而匯合于臟腑的部位，刺之可調節該經經氣[28]。本研究發現，針灸治療PS所用高頻合穴為陽陵泉和委中，亦是下合穴。下合穴為六腑之氣下合于足三陽經的腧穴，是六腑之氣輸注出入的部位。針灸合穴與下合穴有助于疏通該經所過部位的氣血，通則不痛[29]。

高頻腧穴關聯規則分析顯示，支持度最高的腧穴組合為“環跳-委中”，其次為“環跳-秩邊”，支持度均大于50%。置信度高達90%的組合有“環跳-秩邊”“環跳-秩邊-陽陵泉”“環跳-秩邊-委中”“環跳-阿是穴-秩邊”“環跳-殷門”等。這些腧穴組合是治療坐骨神經疼痛的常用腧穴[30]，且有研究發現，針灸這些穴位能明顯緩解PS患者的臨床癥狀[8，31]。復雜網絡關系圖直觀展示出“環跳-委中-陽陵泉”為治療PS的核心腧穴。

高頻腧穴聚類分析結果得出4個有效聚類。聚類1為白環俞、胞肓、膈俞等穴，其中足三里、腎俞等以補虛為主，膈俞主活血化瘀，居髎、次髎、上髎等穴可疏通局部經絡氣血，諸穴合用，標本兼顧，以行氣活血、舒筋活絡。聚類2包括懸鐘、殷門、昆侖、承山、承扶，為足少陽膽經與足太陽膀胱經的近部選穴與遠部選穴相結合，以疏通膽經與膀胱經之經氣。聚類3為阿是穴、秩邊、委中、陽陵泉，選用下合穴和合穴疏通膽經與膀胱經之經氣，并配合局部的阿是穴與近部的秩邊，共奏行氣活血之功。聚類4為環跳，該穴是治療PS的最常用腧穴。

本研究對針灸治療PS的選穴規律進行數據挖掘分析，整理出常用腧穴及其歸經、部位，以及腧穴配伍等規律。針灸治療PS選穴遵循行氣活血、舒筋活絡的治療法則，多取環跳、陽陵泉、委中等腧穴，根據經脈的循行以足太陽膀胱經和足少陽膽經腧穴為主，所選腧穴大多位于下肢部和臀部，并針對病因病機選取合適的特定穴。核心腧穴為“環跳-委中-陽陵泉”，臨床可在核心腧穴的基礎上，根據具體情況隨證加減其他聚類組穴。本研究結果可為針灸治療PS臨床實踐及科研提供參考。