基于復雜網絡分析針灸治療炎癥性腸病腧穴配伍規律

黃榕 ，林亞瑩 張方 ，胡晨芳 ，吳璐一 沈佳成 ，張惜音 ，黃儒德 ，吳煥淦 ，劉慧榮

1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437； 2.上海市針灸經絡研究所，上海 200030

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是引起胃腸道炎癥的慢性、復發性、非特異性疾病[1]，其中包括潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn’s disease，CD）。流行病學研究表明，IBD發病率在西方國家趨于穩定，超過0.3%[2]；在新興工業化國家的發病率不斷升高[3]。近20年，我國IBD發病率快速增長，其中，長江三角洲地區和珠江三角洲地區增速較快[4]。由于該病的病因及發病機制尚未明確，缺少能治愈該疾病的藥物，治療難度較大[5]。目前，IBD的治療主要采用氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑、手術等，但長期使用藥物不良反應發生率高，也具有一定的失效風險[6-8]。關于針灸并用治療IBD 的系統評價及Meta 分析表明，針灸治療IBD有明確療效，且不良反應發生率低[9-12]。腧穴選擇和配伍方法是影響療效的主要因素[13-14]，而目前臨床治療IBD的腧穴選用存在較大差異，尚缺乏關于針灸治療IBD的核心腧穴處方研究。因此，本研究通過復雜網絡技術對針灸治療IBD的腧穴網絡進行分析，歸納腧穴配伍規律，為針灸治療IBD處方優化提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源與檢索策略

中文文獻通過中國知網（CNKI）、維普中文期刊服務平臺（VIP）和萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）進行檢索。英文文獻通過PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library和Ovid數據庫進行檢索。檢索時間范圍均為建庫至2021年5月31日。由2名研究者獨立進行文獻檢索。

中文檢索式：（“炎癥性腸病”或“克羅恩病”或“潰瘍性結腸炎”）和（“針灸”或“針刺”或“毫針”或“艾灸”或“灸法”或“電針”或“穴位埋線”或“穴位注射”或“穴位敷貼”）。英文檢索式：

("Inflammatory Bowel Disease" or "Ulcerative Colitis"or "Crohn’s disease" or "IBD" or "UC" or "CD") and("acupuncture" or "moxibustion" or"electroacupuncture" or "catgut embedding" or"acupoint injection" or "acupoint application")。通過主題詞、關鍵詞、摘要或篇名進行檢索。

1.2 納入標準

①針灸治療IBD、CD或UC的臨床研究全文文獻；②有明確的臨床診斷和干預措施（針刺、艾灸、電針、穴位埋線、穴位注射、穴位敷貼）；③若治療組干預措施為基礎治療聯合針灸治療，則對照組需接受相同的基礎治療；④針灸處方明確，選穴為十四經穴、經外奇穴或給出具體定位的腧穴；⑤有準確的療效評價方法及數據支持。

1.3 排除標準

①理論探討、綜述、系統評價和Meta分析；②個案報道、專家經驗；③純實驗機制；④內容數據雷同，僅取最近1篇文獻；⑤結局指標與本研究無關的文獻。

1.4 數據提取與規范

提取納入文獻的基本信息（題目、作者、年代、發表期刊）及術式類型、腧穴名稱、腧穴歸經、特定穴屬性、刺灸法特點等，建立處方腧穴數據庫。2名研究者獨立篩選并提取，意見分歧時以第3名研究者意見為準。

依據世界衛生組織（WHO）《針灸穴名國際標準》[15]及中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346－2006）[16]規范腧穴名稱。

1.5 數據分析

對處方涉及的術式類型及腧穴頻次、腧穴歸經、特定穴使用情況進行頻次統計。

應用SPSS26.0軟件對頻次＞50的腧穴進行聚類分析，采用組間連接法，設定最小聚類系數為5，最大聚類系數為10。

利用SPSS Modeler 18.0軟件進行關聯規則分析，設置支持度＞10%、置信度＞80%，通過Apriori算法定量分析腧穴之間的緊密性，輸出2個或2個以上腧穴之間的關聯規律[17-18]。

通過SPSS Modeler 18.0軟件輸出具有關聯性的節點與權重值[19]，將數據導入Gephi0.9.2軟件進行復雜網絡分析。通過“Fruchterman Reingold”構建模型，分析模型參數平均度值、平均路徑長度、網絡直徑、平均聚類系數，再通過拓撲分析中的“k-core”分析核心腧穴。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出中文文獻2 723篇，通過文獻題目、作者、發表時間、摘要刪除重復文獻1 289篇，排除動物實驗、綜述文獻1 173篇，閱讀全文后剔除不符合標準的文獻32篇，3篇文獻未檢索到全文，最終納入226篇中文文獻。共檢索出英文文獻539篇，刪除重復文獻195篇，排除不符合要求文獻296篇，閱讀全文后剔除或未檢索到全文的文獻32篇，最終納入16篇英文文獻。共納入文獻242篇，提取有效針灸處方384首，其中單方192首，另有50篇文獻因采用不同腧穴治療不同證型或有多組腧穴交替使用，提取得到處方172首。

2.2 術式種類

242篇文獻所用刺灸法可分為五大類，使用頻次最高為組合療法（42.8%），其次為毫針和腧穴特種療法（22.1%），灸法（12.6%）和特定針具刺法（0.5%）使用較少。以灸法和組合療法的術式種類最多。見表1。

2.3 腧穴頻次

384首處方涉及81個腧穴，共使用2 109次。使用頻率最高的腧穴為天樞，占腧穴總使用頻次的14.79%，其次為足三里（12.75%），再次為上巨虛、大腸俞、關元等，前10位高頻腧穴（頻次＞50）見表2。

表2 384首針灸治療IBD處方高頻腧穴（前10位）

2.4 特定穴分析

特定穴中，募穴使用頻次最高，其次為下合穴、五輸穴、背俞穴、交會穴等，見表3。

表3 384首針灸治療IBD處方腧穴特定穴分布

2.5 聚類分析

對頻次＞50的腧穴進行聚類分析，可將腧穴分為3類：脾俞-腎俞-大腸俞，足三里-三陰交-關元-氣海-天樞-中脘，上巨虛。見圖1。

圖1 384首針灸治療IBD處方高頻腧穴（頻次＞50）聚類樹狀圖

2.6 關聯規則分析

對384首處方腧穴進行關聯規則分析，共得到59條關聯規則。其中天樞-足三里組合支持度最高，為69.27%。其次為天樞-上巨虛，支持度為45.05%。根據支持度排序，前15位腧穴組合見圖2、表4。

圖2 384首針灸治療IBD處方腧穴關聯規則網絡（前15位）

表4 384首針灸治療IBD處方腧穴關聯規則（前15位）

2.7 復雜網絡分析

針灸治療IBD處方復雜網絡分析結果顯示，節點個數為80，邊個數為898，平均度為22.45，平均路徑長度為1.75，網絡直徑為3，平均聚類系數為0.81。表明該網絡共包含80個節點腧穴、898種腧穴配伍組合，每個腧穴平均可與不少于22個其他腧穴構成配伍關系，腧穴之間平均通過不少于2個腧穴即可建立聯系，網絡中任意兩腧穴間最長距離為3條邊。平均聚類系數為0.81，提示復雜網絡節點間連通性能良好[20]。見圖3。

圖3 384首針灸治療IBD處方腧穴復雜網絡

2.8 復雜網絡核心節點分析

針灸治療IBD的復雜網絡k-core最大值為19，共包含37個核心腧穴[21-22]，見圖4。根據節點度值排序，前15位腧穴使用情況見表5。

圖4 384首針灸治療IBD處方核心腧穴復雜網絡

表5 384首針灸治療IBD處方前15位核心腧穴

2.9 腧穴-歸經關聯分析

針灸治療IBD 的腧穴分布于除手少陰心經外的十三條正經、經外奇穴（夾脊穴），另有2個經驗穴（臍環穴、止瀉穴）。使用頻次最高的3條正經依次為足陽明胃經（37.55%）、任脈（23.04%）、足太陽膀胱經（20.29%），見表6。

表6 384首針灸治療IBD處方腧穴-歸經關聯分析

3 討論

IBD的現代醫學發病機制尚未完全闡明，目前認為其與免疫系統紊亂、腸道菌群改變、遺傳易感性和環境因素有關[23-24]。由于該病臨床癥狀復雜多變，根據不同病變階段的臨床表現，可歸屬中醫學“泄瀉”“腹痛”“便血”“腸癰”“肛瘺”等范疇。IBD病位主要在腸，又與脾、肝、腎、肺諸臟功能失調相關[25]，多因感受外邪、飲食不節、情志失調、臟腑虧虛所致，病機以脾虛為本，兼夾濕、熱、痰、瘀等邪氣，搏結于腸腑日久而成。目前認為，針灸的作用機理是通過調節機體的神經-內分泌-免疫網絡，激發人體正氣抗御外邪，其中蘊含著豐富的復雜關系[26-28]。

針灸治療IBD以足陽明胃經、任脈和足太陽膀胱經為主。足陽明胃經和任脈皆循行過腹部。其中，任脈為陰脈之海，可濡養諸陰經。《靈樞·衛氣》有“氣在腹者，止之背俞，與沖脈于臍左右之動脈者”，說明腹之氣街可流轉到背俞穴，即足陽明胃經與足太陽膀胱經間存在經氣流轉。因此，治療所選經絡在足陽明胃經的基礎上，配合背部足太陽膀胱經背俞穴。

針灸治療IBD在腧穴選擇上善用特定穴，特定穴具有主治規律強、應用范圍廣、精氣匯聚更為集中等特點[29]。足三里、天樞、上巨虛、氣海、脾俞是針灸治療IBD最為核心的5個腧穴。其中，足三里為胃經合穴，可疏通中焦氣機[30]。天樞為大腸經募穴，是腸腑之氣匯聚之處。天樞亦名“谷門”，本病多以腹瀉為主癥，即糟粕排泄過程異常。《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬月重感于寒即泄，當臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉。”天樞-足三里、天樞-上巨虛、天樞-大腸俞、足三里-大腸俞、天樞-關元為支持度最高的5組腧穴，利用合募配穴、俞募配穴法通調腸腑氣機。針刺結合艾灸和單純針刺療法是臨床最常使用的術式。臨床觀察發現，足三里-天樞在治療腸腑病癥中具有重要地位，可以改善脾胃功能，緩解腹痛，通過配合艾灸治療，對慢性腹瀉的療效優于蒙脫石散[31-32]。史靈心等[33]通過文獻研究發現，足三里、天樞、中脘等腧穴配伍具有協同作用，能提高針灸治療腹痛的療效。研究表明，針刺或艾灸“足三里”“天樞”“上巨虛”可降低結腸炎大鼠黏膜免疫細胞浸潤，降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（IL）-1β、IL-17等促炎細胞因子表達，減輕腸道炎癥反應[34-36]。另外，電針“天樞”“上巨虛”可通過抑制脊髓GFAP和P2X3受體表達，有效緩解大鼠內臟痛敏[37]。“天樞-足三里”配伍可以調節UC大鼠腸道菌群，通過調控Treg/Th17間平衡關系調控適應性免疫反應[38-41]。因此，針灸可以通過調控神經、免疫網絡發揮治療作用。

腦-腸軸是大腦與腸道間進行信息傳遞及相互協調作用的網絡[42]。目前認為IBD患者存在腦-腸軸功能活動紊亂，不良情緒因素刺激中樞神經系統，通過釋放神經遞質，導致胃腸功能紊亂，內臟高敏感；而內臟感覺又通過腸神經系統傳遞給交感神經系統和副交感神經系統，從而影響中樞神經系統，引發抑郁、焦慮等負面情緒[43]。一項觀察性研究發現，IBD患者由于長期的腸道炎癥，可出現焦慮、抑郁、認知功能障礙等神經系統并發癥；也可因負面情緒而引起疾病的活動[44]。通過復雜網絡分析發現，針灸治療IBD的核心腧穴中背俞穴占比較大。其中，脾俞、大腸俞、腎俞、胃俞均為前10位高頻腧穴。背俞穴分布在足太陽膀胱經第一側線，“與太陽起于目內眥，上額交巔上，入絡腦”（《素問·骨空論篇》），說明背俞穴與腦有直接聯系。背俞穴與脊神經階段性分布相對應。針刺背俞穴可以通過刺激軀體感覺神經末梢及交感神經末梢，導致神經從軸突反射、節段反射途徑作用于脊髓相應節段的植物神經中樞，從而調節內臟功能[45-47]。針灸治療IBD的核心腧穴中，針刺懸鐘-足三里組穴可以引起認知及精神相關腦區激活[48]；采用隔藥灸或電針干預天樞、氣海、中脘，可分別通過調節腦內雙側海馬與楔前葉及下頂葉，以及海馬與前中扣帶皮層、島葉間區域的功能連接，發揮抑制腸道炎癥的作用[49]。因此，針灸治療起效可能與調節腦-腸間的互動關系密不可分。

本研究采用復雜網絡技術對針灸治療IBD的處方進行分析，可為臨床規范化選穴和精準化用穴提供支持，為針灸治療IBD的作用機制研究提供組穴依據，并從腦-腸軸角度探索針灸的作用靶點，期待今后更多臨床和實驗研究為背俞穴通過調控腦-腸軸改善內臟功能活動提供數據支持。