真實世界恒古骨傷愈合劑治療膝骨關節炎緩解期患者用藥特征及臨床療效分析

李瑞涵 ，周峻 ，梁志 ，高帥 ，全銳 ，翁習生 ，張彥瓊 ，林娜 ，陳衛衡

1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029； 2.北京協和醫院，北京 100730；3.中國中醫科學院中藥研究所，北京 100700

恒古骨傷愈合劑由黃芪、人參、紅花、三七、杜仲、鱉甲、陳皮、鉆地風、洋金花組成，有活血益氣、補肝腎、接骨續筋、消腫止痛功效[1]。研究顯示，其通過上調核結合因子α1（Cbfa1）及骨形態發生蛋白-2（BMP-2）的表達，促進成骨細胞增殖和分化，促進壞死骨的修復，并通過激活網狀內皮細胞，提高患者痛閾，發揮抗炎作用，還能調節血脂、降低血液黏稠度、改善血液動力學、降低骨內壓[2-4]。已被國內外9項臨床指南和專家共識共同推薦，收錄于2015年版、2020年版《中華人民共和國藥典》，廣泛應用于膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）、腰椎間盤突出癥、新鮮性及陳舊性骨折等疾病的治療。隨著KOA發病率逐年上升[5]，恒古骨傷愈合劑的應用也日益增多。本研究著眼于KOA緩解期患者用藥特征及治療過程中恒古骨傷愈合劑單用與聯用的療效對比，并基于“病-證-癥-方”關聯網絡分析策略，揭示恒古骨傷愈合劑各成分的作用特點與生物內涵，為明確該方的臨床定位和指導其合理用藥提供數據支持，為進一步研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于“恒古骨傷愈合劑治療膝骨關節炎病例注冊登記系統”，由全國6個省份共20所醫院共同收集。華中地區6所、華北地區4所、西南地區4所、華東地區3所、西北地區3所，中醫院7所、西醫院13所，三級醫院16所、二級醫院4所。選取2020年5月－2021年12月使用恒古骨傷愈合劑（云南克雷斯制藥股份有限公司）的638例KOA患者中526例緩解期患者的醫療數據。

1.2 診斷與分期標準

參照1995 年美國風濕病學會KOA 診斷標準[6]。①近1個月內反復膝關節疼痛；②年齡≥40歲；③晨僵≤30 min；④活動時有骨摩擦音/感；⑤X線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成。符合①和②③④⑤中任意2條即可診斷。分期標準參考《膝骨關節炎中醫診療指南（2020年版）》[7]，分為發作期[疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分＞7分]、緩解期（VAS評分4～7分）、康復期（VAS評分＜4分）。X線分級參考Kellgren-Lawrence影像分級（K-L分級）方法[8]。

1.3 納入標準

符合上述診斷與分期標準的患者，醫囑中出現恒古骨傷愈合劑的應用記錄，患者使用恒古骨傷愈合劑期間的全部聯合用藥。

1.4 排除標準

排除患者非使用恒古骨傷愈合劑期間的聯合用藥。

1.5 數據規范化處理

參照《國際疾病分類》（ICD-11）[9]對西醫診斷名稱進行規范化處理。參照《中醫診斷學》[10]對中醫診斷信息進行規范化處理。藥物名稱參考藥品說明書進行規范化處理，化學成分相同但劑型、藥名不同的藥品合并為一種藥物。

1.6 觀察指標

1.6.1 一般資料

整理中醫癥候流行病學調查表，統計患者年齡、性別、療程、體質量指數（BMI）、K-L分級情況，對高頻癥候采用系統聚類分析。

1.6.2 主要療效指標

根據《膝骨關節炎中醫診療指南（2020 年版）》[7]進行VAS評分和西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分，WOMAC評分包括疼痛、僵硬、關節功能三部分。

1.6.3 聯合用藥

采用SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法對使用恒古骨傷愈合劑的KOA緩解期患者聯合用藥中排前20位藥物進行關聯分析。

1.6.4 恒古骨傷愈合劑的網絡調控機制研究

利用TCMIP2.0[11]平臺，對KOA 發生相關基因、KOA緩解期相關基因和恒古骨傷愈合劑候選靶點進行關聯網絡挖掘。通過計算網絡拓撲特征值（節點連接度、介度、緊密度），篩選3個拓撲特征值均大于相應中位數的節點為核心節點，并基于KEGG通路數據庫和Reactome通路數據庫進行功能挖掘。

1.7 統計學方法

采用SPSS25.0 和SPSS Modeler 18.0 軟件Apriori算法對數據進行分析。定量數據符合正態分布時用±s表示，配對t檢驗進行組內比較，t檢驗或方差分析進行組間比較；不符合正態分布采用配對符號秩進行組內比較，秩和檢驗進行組間比較。定性數據組間比較采用卡方/Fisher檢驗，等級資料或療效部分組間比較采用秩和檢驗。患者年齡、BMI、療程用±s表示；性別、K-L分級、VAS評分、用藥療程用頻數分析；聯合用藥采用頻數分析及Apriori算法進行關聯分析；VAS評分、WOMAC評分采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體基線資料

使用恒古骨傷愈合劑的638例KOA患者中緩解期有526例（82.45%），一般資料見表1。VAS評分中位數為6分，平均（5.72±0.91）分，以6分、5分為主，通過肯德爾等級相關性分析發現，VAS評分與K-L分級不存在顯著相關性（P＞0.05），見表2。

表2 526例不同VAS評分KOA緩解期患者K-L分級［例（%）］

2.2 常見中醫癥候

頻次前5 位的癥候為腰膝酸軟（62.93%）、酸痛（57.22%）、刺痛（50.95%）、腰身重疼（48.76%）、腫脹（46.39%），見表3。采用聚類分析可分為3類：氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證（見圖1），再結合出現頻次前5 位的中醫癥候，可認為以上證型為KOA緩解期的主要證型。

圖1 使用恒古骨傷愈合劑KOA緩解期患者中醫癥候聚類

表3 526例使用恒古骨傷愈合劑KOA緩解期患者常見中醫癥候（前20位）

2.3 總體臨床療效

總體臨床療效評價顯示，VAS 評分平均下降（3.60±1.51）分，WOMAC 總分平均下降（50.00±24.84）分。見表4。

表4 526例使用恒古骨傷愈合劑KOA緩解期患者總體臨床療效（±s，分）

表4 526例使用恒古骨傷愈合劑KOA緩解期患者總體臨床療效（±s，分）

項目VAS評分WOMAC總分治療前5.72±0.91 96.16±28.17治療后2.14±1.35 46.16±23.62下降均值3.60±1.51 50.00±24.84 t值57.270 131.549 P值0.000 0.000

2.4 組間基線資料比較

526例患者中，單用組療程少于聯用組（P＜0.05），K-L 分級Ⅱ級以上患者比例低于聯用組（P＜0.05），VAS 評分≤6 分患者比例高于聯用組（P＜0.05），VAS 評分7 分患者比例低于聯用組（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 單用組與聯用組KOA緩解期患者基線資料比較

表6 單用組與聯用組KOA緩解期患者VAS評分情況［例（%）］

2.5 聯合用藥種類

526例KOA緩解期患者中有173例聯用其他藥物。患者最少聯合使用1種藥物，最多聯合使用5種。聯合藥物出現總頻次為380次，提取聯合用藥使用頻率前20位的藥物進行分析，前2位藥物依次是依托考昔、甲鈷胺。見表7。

表7 173例KOA緩解期患者聯合藥物使用頻次分析（前20位）

2.6 聯合用藥關聯規則

提取聯合用藥使用頻率前20位藥物進行分析，結果顯示，聯合應用2種西藥最常用的藥物組合是“依托考昔-甲鈷胺”，聯合應用1種中成藥、1種西藥最常用藥物組合是“依托考昔-金天格膠囊”，聯合應用2種中成藥組合支持度不足1.5%故不列出。見表8。

表8 KOA緩解期患者聯合2種藥物關聯分析（支持度＞1.5%）

2.7 聯合用藥品種關聯度

對聯合用藥前20位藥物進行關聯分析顯示，KOA緩解期患者臨床常用的聯合用藥依次是依托考昔-甲鈷胺、依托考昔-金天格膠囊。見圖2。

圖2 KOA緩解期患者聯合用藥關聯復雜網絡

2.8 2組臨床療效

2.8.1 單用組療效

353 例單用組患者治療后，其VAS 評分及WOMAC總分、疼痛評分、僵硬評分和關節功能評分均有顯著改善（P＜0.05）。見表9。

表9 單用組KOA緩解期患者療效指標比較（±s，分）

表9 單用組KOA緩解期患者療效指標比較（±s，分）

項目VAS評分WOMAC評分總分疼痛僵硬關節功能治療前5.63±0.88治療后2.01±1.39 t值42.529 P值0.000 93.46±29.87 19.76±6.91 5.84±3.87 67.86±21.87 41.73±25.75 9.40±6.17 2.47±2.58 29.86±18.30 36.377 32.323 18.688 36.425 0.000 0.000 0.000 0.000

2.8.2 聯用組療效

173 例聯用組患者治療后，其VAS 評分及WOMAC總分、疼痛評分、僵硬評分和關節功能評分均有顯著改善（P＜0.05）。見表10。

表10 聯用組KOA緩解期患者療效指標比較（±s，分）

表10 聯用組KOA緩解期患者療效指標比較（±s，分）

項目VAS評分WOMAC評分總分疼痛僵硬關節功能治療前5.90±0.95治療后2.40±1.23 t值72.664 P值0.000 95.44±26.42 20.46±5.78 4.40±4.00 70.58±20.09 45.05±25.55 9.94±5.87 2.00±2.36 33.10±18.75 48.468 45.314 34.872 46.360 0.000 0.000 0.000 0.000

2.8.3 組間療效比較

單用組治療前后VAS評分和WOMAC僵硬評分下降均值分別為（3.65±1.60）分和（3.37±3.38）分，聯用組下降均值較單用組分別減少了0.14分和0.97分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表11、表12。

表11 單用組與聯用組KOA緩解期患者總體療效比較（±s，分）

表11 單用組與聯用組KOA緩解期患者總體療效比較（±s，分）

組別單用組聯用組H值P值例數353 173 VAS評分治療前5.63±0.88 5.90±0.95 3.334 0.974 WOMAC總分治療前93.46±29.87 95.44±26.42 3.111 0.607治療后41.73±25.75 45.05±25.55 3.516 0.008治療后2.01±1.39 2.40±1.23 3.370 0.000

表12 單用組與聯用組KOA緩解期患者VAS評分和WOMAC評分下降均值比較（±s，分）

表12 單用組與聯用組KOA緩解期患者VAS評分和WOMAC評分下降均值比較（±s，分）

組別例數VAS評分WOMAC評分單用組聯用組H值P值353 173 3.65±1.60 3.51±1.32 2.559 0.01總分51.73±26.72 50.39±21.55-0.225 0.822疼痛10.37±6.03 10.52±4.42 0.576 0.565僵硬3.37±3.38 2.40±2.96-3.323 0.001關節功能38.00±19.60 37.48±16.32-0.780 0.938

2.8.4 恒古骨傷愈合劑治療膝骨關節炎緩解期的網絡調控機制挖掘

在TCMIP2.0“疾病相關分子庫”中，以KOA和單用組作用于KOA緩解期的優勢療效環節（疼痛、僵硬）的英文詞條進行檢索，共收集到1 213個相關基因集。通路富集分析表明，相關基因主要參與調節機體“免疫-炎癥”平衡（Th7 cell differentiation、TNF signaling pathway、NF-κB signaling pathway、Nodlike receptor signaling pathway）、 骨 細 胞 代 謝（Osteoclast differentiation）、神經系統調節（Calcium signaling pathway）、細胞功能調節和能量代謝（PI3KAkt signaling pathway、Rap1 signaling pathway、JAKSTAT signaling pathway、MAPK signaling pathway）等相關通路。見圖3。

圖3 恒古骨傷愈合劑調控KOA緩解期相關基因KEGG通路富集分析

經TCMIP2.0“中藥材數據庫”收集恒古骨傷愈合劑9味藥的化學成分信息，篩選方劑的候選靶點。再利用該平臺“中醫藥關聯網絡”的“病-證-方”關聯分析模塊，構建“膝骨關節炎-疼痛、僵硬-恒古骨傷愈合劑”靶點相互作用網絡。通過計算網絡拓撲特征值（節點連接度、介度、緊密度），篩選3個拓撲特征值均大于相應中位數的節點為核心節點，得到362個核心節點，并基于KEGG通路數據庫和Reactome通路數據庫進行功能挖掘。結果表明，恒古骨傷愈合劑有效緩解疼痛、改善僵硬的核心靶點基因主要參與改善骨細胞代 謝 （Collagen degradation、 RUNX2 regulates osteoblast differentiation、NCAM signaling for neurite out-growth）， 調 節 機 體“ 免 疫- 炎 癥” 平 衡（Interleukin-4 signaling pathway、 Interleukin-6 signaling pathway、Interleukin-10 signaling pathway、The NLRP3 inflammasome），恢復細胞功能及能量代謝（MAPK1(ERK2) activation、Signaling by FGFR4 in disease、FOXO-mediated transcription of oxidative stress，metabolic and neuronal genes）等。見圖4。

圖4 恒古骨傷愈合劑干預KOA緩解期優勢療效環節的多維分子網絡

3 討論

3.1 臨床基本情況分析

KOA屬中醫學“痹證”“骨痹”范疇，其病機多為本虛標實，內因為氣血營衛虧虛，外因為風寒濕邪侵襲，中醫標本同治，因不良反應少、療效確切等優勢，在其預防和治療中發揮了重要作用[12]。本研究共納入526例使用恒古骨傷愈合劑的KOA緩解期患者，女性多于男性，與國內外的研究結果[13-14]一致，符合臨床實際。單用組平均年齡、療程均低于聯用組，且單用組VAS 評分7 分的患者占15.58%，少于聯用組的32.37%，說明聯合用藥患者隨著年齡的增長，病情加重，導致使用多種藥物進行聯合治療，且以中老年女性多發。

關節疼痛是KOA最為突出的癥狀，超過2/3的緩解期患者VAS評分為5～6分，這部分患者的K-L分級為0～Ⅳ級，通過相關性分析發現，VAS評分與K-L分級不存在顯著相關性，表明KOA的臨床癥狀和影像學分級并非完全一致。《骨關節炎診療指南（2018 年版）》提及KOA的K-L分級，但診療意見沒有因分級不同而有所差異[15]，因此2020年版中醫診療指南[7]將KOA分為發作期、緩解期和康復期，按階梯漸進方式，病證結合、辨證論治，給出個性化的中西醫結合治療方案，為臨床醫生進行KOA的規范中西醫結合診療奠定堅實基礎。

3.2 中醫癥候特點

本研究結果提示，KOA緩解期最常見的癥候為腰膝酸軟、酸痛、刺痛、腰身重疼、腫脹，通過系統聚類分析得出氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證是KOA緩解期的主要證型，與已有研究結果[7]一致，因此在應用中醫藥診療KOA緩解期患者時，應重視四診合參，精準辨證分型，根據癥候與證型特點進行個體化診療，充分發揮中醫辨證論治的優勢。

3.3 臨床聯合用藥分析

本研究涉及針對KOA的聯合用藥共76種，在聯合用藥中，最常見的西藥是依托考昔（27.63%）、甲鈷胺（12.11%）。聯合用藥網絡分析結果顯示，關聯度前2位的組合為依托考昔-甲鈷胺、依托考昔-金天格膠囊。說明非甾體類抗炎藥、營養神經藥等改善病情類藥物為治療KOA緩解期的廣譜用藥，與聯用組VAS評分6分以上者較多的臨床特征一致。恒古骨傷愈合劑臨床上多與非甾體抗炎藥、營養神經類藥物、補腎健骨類中成藥聯合治療，因此在中西藥聯用時，應了解藥物的理化性質與配伍禁忌，避免不合理聯用，明確中西醫診斷，中醫辨證與西醫辨病統一，結合現代藥理研究制定出最佳的用藥方案。

3.4 臨床療效分析

526 例KOA 緩解期患者治療后VAS 評分、WOMAC評分均低于治療前（P＜0.05）；根據各項評分的下降均值進行療效對比，單用組VAS 評分、WOMAC僵硬評分平均下降均高于聯用組，表明對于KOA緩解期患者來說，無論是單獨用藥還是聯合用藥，均有確切療效。單獨用藥的患者在改善膝關節僵硬、緩解局部疼痛癥狀方面優于聯合用藥患者，由此可見，單獨用藥的治療方案對伴有膝關節疼痛合并關節僵硬的KOA緩解期患者更適合。

3.5 恒古骨傷愈合劑改善膝骨關節炎緩解期疼痛、僵硬的作用機制

通過整合藥理學網絡分析發現，在骨細胞代謝方面，KOA緩解期的主要病理環節為骨質破壞。腎主骨，在體合骨，作為先天之本主導骨骼系統的發育和損傷修復。研究表明，杜仲水提物可誘導大鼠骨髓間充質干細胞增殖分化，有效上調Runx2基因表達，促進成骨分化和抑制破骨形成，達到骨保護的效果[16]；杜仲多糖通過調控NF-κB信號通路影響IL-1β誘導的軟骨細胞損傷[17]。因此，方中補腎健骨藥物多通過參與骨細胞代謝，使骨骼在腎精的推動下，氣血調和、肝腎相交，改善關節內環境，延緩軟骨基質降解，恢復成骨細胞活動，以保護軟骨、促進成骨。

在“免疫-炎癥”平衡調節方面，KOA緩解期的主要病理環節為局部炎性細胞浸潤引起的炎性疼痛。研究表明，鱉甲中多糖類通過加速炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α釋放，增強體外淋巴細胞活性，促進淋巴細胞增殖，起到抗炎作用[18-19]。洋金花中主要化合物槲皮素和內酯類化合物通過抑制NF-κB表達，降低滑膜細胞IL-4和IL-6含量，抑制軟骨細胞自噬，發揮抗炎鎮痛作用[20-22]。鉆地風有效成分芳樟醇抑制骨關節炎小鼠模型體現出顯著的鎮痛效果，抑制促炎因子是其抗急慢性疼痛的機制之一[23]。因此，方中所含消腫止痛藥物（鱉甲、洋金花、鉆地風）通過調節機體“免疫-炎癥”平衡相關通路，抑制炎性因子的釋放，發揮軟堅散結、消腫止痛的作用，從而緩解疼痛、炎性滲出積聚引起的關節僵硬等癥狀。

在細胞代謝和功能方面，KOA緩解期的主要病理環節為局部代謝紊亂引起的炎性介質、疼痛因子代謝障礙停留局部所致的“不通則痛”。藥理研究顯示，黃芪多糖通過增加細胞葡萄糖的攝取和利用，降低骨骼肌細胞氧化應激水平[24]。黃芪甲苷、人參皂苷Rb1通過PI3K/AKT信號通路促進線粒體功能和生物合成，提高肌肉組織抗氧化能力，增強骨骼肌運動耐力，改善患肢功能，通過促進血管生長因子分泌調控血管新生、抑制滑膜組織增生，延緩KOA進程[25-26]。因此，方中所含補氣生血藥物（人參、黃芪）的主要功能可以概括為補氣活血止痛，通過參與細胞活動相關通路以恢復細胞能量和物質代謝，調節細胞功能，改善能量供給，改善KOA 緩解期關節疼痛、活動不利等癥狀。

3.6 研究局限性

本研究數據來源于國內20所醫院，是對臨床用藥的客觀真實記錄，因此可為臨床醫師及藥師的合理用藥提供有益的參考及依據。同時，由于醫院信息系統數據庫并非專為科研目的而設，可能存在數據缺失、混雜等問題，影響研究的嚴謹性，因此本研究結論還需通過前瞻性研究進一步驗證。