我國非酒精性脂肪性肝病健康管理研究現狀及問題

蒙壯麗 李小珍

【關鍵詞】 非酒精性脂肪性肝病；健康管理；研究；問題；模式

中圖分類號：R575.5 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.06.015

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除酒精和其他明確的損肝因素外，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性及脂質代謝紊亂為主的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。目前，國內NAFLD的發病率高達25.58%，已成為心血管疾病、肝硬化和肝癌的主要危險因素，對患者的身心健康和生活質量造成嚴重危害^［1-2］。縱觀業界，迄今尚未有對所有NAFLD患者都產生效果的治療方法，對于多數肥胖者而言能夠控制并保持體重在合理范圍是一件相當困難的事情。因此，綜合干預治療該病需要在實踐探索中獲得新的切實有效的健康管理措施。健康管理是指通過對個人或人群的健康信息進行采集，對可能的健康危險因素進行全面的分析，評估預測疾病發生、發展的風險，并制訂干預策略，提供健康咨詢，制訂個體化的疾病預防、治療策略，進而達到對健康進行全面、系統、規范管理的全過程，最大化實現患者健康水平的系列活動^［3-4］。

目前許多研究者通過健康管理防治或延緩NAFLD進程，不僅對患者心理壓力、健康知識水平和遵醫行為等帶來積極影響，而且還能有效改善患者的體重指數（BMI）、肝功能和血脂水平等指標^［5］。現有的NAFLD患者各種健康管理模式發展趨勢和研究活動較多，不同模式的效果參差不一。雖然在既有不同的管理模式上表現出滿意的效果，但是這些模式研究應用仍有待繼續完善和存在局限性。就我國現今健康管理現狀而言，低水平的健康管理措施會對NAFLD患者產生負面影響，降低患者對自身疾病的認知度，不利于建立良好的健康生活方式，甚至產生心理壓力和逃避遵醫行為，使健康管理者難以制定科學完善的管理策略，增加國家和個人的醫療衛生費用支出。健康管理體系應在具體管理策略及措施的基礎上，建立科學、合理、有效，且具有針對性的患者健康管理模式將是今后NAFLD病情管理的發展重心。本研究主要綜述國內現有NAFLD六種不同的健康管理模式的研究現狀及存在問題，旨在為我國今后該病的健康管理工作提供參考依據。

1 非酒精性脂肪性肝病健康管理模式類型

1.1 “互聯網+”健康管理模式

研究發現NAFLD與飲食結構和生活方式有關^［6］，而出院后健康教育尤為重要。傳統線下的健康教育容易受到時間和地點的限制，健康教育內容寬泛，NAFLD患者傾聽時較難全面獲取和掌握有效的信息^［7］?！盎ヂ摼W+”的健康管理模式可以彌補線下健康教育的不足，為患者出院后提供持續性和個性化的健康宣教服務。相關研究顯示^［8-10］，應用網絡平臺、運動手環和手機軟件等，在管理NAFLD患者飲食和運動方面均有積極效果，遠程管理降低了NAFLD患者體重指數和血脂水平，促進疾病轉歸?！盎ヂ摼W+”的健康管理模式總體上可以幫助NAFLD患者養成良好的健康行為，改善病情，在一定程度上緩解醫療資源分布不均的問題。

目前，NAFLD患者“互聯網+”的健康管理尚處于起步探索階段，該模式涉及多種信息化技術，由于缺乏信息化建設整體規劃，相關制度不健全，不能滿足系統輸出的需求和實時性擴展，且匯集健康管理資源有一定難度，易受部門之間的條塊分割機制體制和市場化以及信息化程度的限制，導致健康管理資源應用分散及碎片化。今后，該模式研究方向應針對患者建立起權責清晰、部門聯動性強和數據信息準確的全程數字化、可視化的綜合性管理系統，集中信息化技術資源，讓整個組織的運營流程完全電子化，徹底告別紙張辦公，構建一個智能化的NAFLD患者“互聯網+”健康管理平臺。

1.2 基于量化評估策略的健康管理模式

在量化評估策略指導下的NAFLD健康管理是一種新型的管理模式，該模式根據患者病情特征和管理人員的服務水平進行量化評估，為患者匹配出針對性管理措施，從而有效地加速NAFLD患者康復進程^［11］。章銀瓶^［12］對NAFLD患者病情嚴重程度、飲食和運動習慣及管理人員的管理知識、管理技術和服務滿意度等分別量化評估，將與患者綜合匹配度最高的管理人員對患者進行管理，使管理更具有針對性和有效性，管理6個月后，干預組的BMI由28.24 kg/m²降至23.84 kg/m²，血脂指標也明顯下降，還能有效提高患者健康行為，改善臨床治療指標。但是，該研究中未能述及具體的量化評估方法。除了量化管理人員服務能力外，病情監測所反映的量化參數也可直接指導管理，受控衰減參數值亦可定量檢測肝臟脂肪病變程度。葉燕等人^［13］通過受控衰減參數值的變化隨時管理NAFLD患者，讓醫患雙方直觀病情變化，利于實施和執行管理方案，1年后對照組CAP（268.5 dB/m）和干預組CAP（224.7 dB/m）有明顯變化，有效改善了患者病情。

在NAFLD健康管理中如能恰當使用量化評估的方法來管理，確實能收到令人滿意的效果。但是，目前具體量化方法并不明確，不論是量化管理人員服務能力，還是病情監測所能反映的量化參數，量化評估策略的指導性和實踐性均顯得不足，尤其是用這種方法進行全員全量性的評估，其消極影響也是存在的。今后，該模式的研究方向應在建立患者病情特征和管理人員的服務水平更加細致具體和有借鑒性的量化評估策略上下功夫，規范患者量化參數及管理分級措施，把量化評估的結果用于患者的服務人力科學合理的配置上，以提高量化管理的效率。

1.3 中醫及傳統運動健康管理模式

中醫具有簡、便、廉、驗等諸多優點。中醫學理論認為非酒精性脂肪性肝病由脾失健運、肝失疏泄、痰濁內結所致，病發于肝，且與脾、腎有緊密聯系^［14］。在飲食管理上，中醫脾胃理論考察NAFLD患者脾胃情況指導相應的飲食類型，改善患者血脂水平^［15］。中醫學理論還認為NAFLD由情志失調所致肝氣郁結，肝氣不舒，應用“七情致病理論”向患者傳遞“喜勝于悲”的觀念，通過中醫情志管理，讓患者主動保持積極的情緒，幫助其擺脫悲觀情緒，提高患者治療依從性^［16］。研究發現將中醫膳食和中醫情志等多種方式結合，研究組的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于對照組，丙氨酸氨基轉移酶、谷草轉氨酶、總膽紅素水平均高于對照組，有更加明顯的降脂護肝作用^［17-18］。

目前，NAFLD患者的中醫健康管理重在中醫藥及飲食和情緒管理上，相關研究也已取得積極的效果。但是，鮮見NAFLD患者有關中醫傳統運動管理的研究。今后，這一領域的研究除了發揮中醫藥對非酒精性脂肪性肝病診治優勢外，還應將中醫傳統運動融入患者的健康管理中，根據患者自身的病情，結合國家體育總局普及推廣的傳統健身運動，將太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經和六字訣等中醫傳統運動養生的健身功法結合起來，運用到預防保健中去，以活絡舒筋、調節氣息、靜心凝神、暢達經絡、疏通氣血、調和臟腑、增強體質，為患者提供豐富的健康管理內容。

1.4 延續性健康管理模式

NAFLD患者需長期用藥以延緩病情發展，但是患者院外治療依從性下降，藥物漏服停服，遵醫行為較差，出現多種不良生活行為，影響患者康復速度。因此，開展延續性管理對NAFLD患者院外病情控制有重要意義^［19］。醫務人員主要通過定期電話和微信對NAFLD患者進行院外隨訪，對患者心理、用藥、飲食和運動等進行管理，研究結果顯示延續性管理模式能提高患者的治療依從性，進而提高遵醫行為和健康知識^［20-22］。家庭參與和社區管理是院外延續性管理的重要部分，郭笑等人^［23］鼓勵NAFLD患者家屬掌握動態監測數值并及時反饋觀察指標，管理人員從患者家屬反饋信息中發現問題，采取針對性措施，研究組干預后BMI較對照組低，疾病知識掌握度評分、治療依從率較對照組高。鄺海東等^［24］運用社區醫生服務模式，由傳統門診服務轉為上門服務模式，在NAFLD患者家庭成員協助和社區監督下共同糾正患者不良生活習慣，研究組患者對干預治療的遵醫行為較干預前明顯提高。

從上述研究結果看出，在NAFLD患者的延續性健康管理模式中，醫院、社區及家庭三者起到重要的作用，但是，由于該模式研究和實施時間較短，理論研究和政策支持還比較滯后，社區健康管理服務發揮作用不明顯。同時，社區衛生服務機構提供的監測手段落后，居民自我健康管理認知度和接受度不高，很少有機會獲得針對其行為或生活方式改變的健康管理干預。這三者的延續性管理尚未能有效地結合起來，造成管理脫節。要么因機制體制的原因而相互推諉院外健康管理工作，要么因利益不明確或人力資源配置不足而無法落實院外健康管理工作。今后，應該以NAFLD患者需求為導向，聯合各項延續性管理措施，為患者提供一套有效而連貫的管理服務，以發揮延續性健康管理的協調性、融合性和連貫性。

1.5 行為干預健康管理模式

行為干預是近年在慢性病管理中大量運用的一種新興的管理模式，運用到NAFLD患者健康管理中取得良好的效果^［25］。有研究指出，NAFLD的發病機制與肝臟中胰島素抵抗相關^［26］，治療藥物可改善胰島素抵抗與治療肝病的效果，聯合行為干預可降低NAFLD患者的體重，減少肝細胞中脂肪聚集和改善胰島素抵抗^［27］。肖博^［28］研究顯示，經過28天的干預后，采用行為干預護理的觀察組患者的血脂水平、BMI水平均低于采用常規護理的對照組，規律運動、科學膳食、睡眠充足的人數均多于對照組，對NAFLD患者的行為干預能夠加速脂肪代謝，有效地控制患者體內血脂含量，對緩解病情有積極的作用。此外，可以增強NAFLD患者的遵醫意識，在飲食及運動方面也能提升自我的監管能力，顯著提高患者生活質量^［29-30］。

然而，在NAFLD患者的行為干預的健康管理模式中具體的干預方式方法及時間節點等尚無行業權威的指南和同行認可的共識方案，該健康管理模式需要根據個體實際情況制訂合適的干預方案，以降低患病風險。但實際操作中仍在不斷探索實踐和發展中，還需要臨床工作者們不斷地綜合評估各種行為干預方案后進一步優化，才能施予最佳的行為干預并加以實踐驗證，方可規范化實施。

1.6 基于理論指導的健康管理模式

基于理論指導的健康管理模式是我國醫療衛生事業必不可少的內容，對實現全民健康、節約衛生資源、疾病防控等均有指導意義。沈鳳美等^［31］研究認為健康行為是從獲取知識、產生信念、行為產生等三方面連續遞進的過程中產生，研究應用“知信行”理論對68例NAFLD患者重復測量，方差分析結果顯示，干預前及出院前后1個月和6個月的行動依從性指標與血脂指標，均隨時間推移得到明顯改善，提高患者對NAFLD的認知率，并樹立正確的健康信念及態度，進而提高患者健康行為的執行率，與杜惠玲等^［32］研究類似。

NAFLD在慢性病領域中的研究已展露出基于理論管理的優勢。今后，該領域的研究應更多地關注NAFLD患者與其他慢性非傳染性疾病的共同點，著重發揮患者的其他優勢管理資源，充分運用如基于社會生態系統理論的家庭管理、基于“過程”和“決策改進”的社區護理，不斷豐富基于理論指導的健康管理模式。

2 小結與展望

健康管理體系應建立在具體管理策略及措施的基礎上。我國現有的“互聯網+”、基于量化評估策略、中醫及傳統運動、延續性、行為干預、基于理論指導等六種NAFLD健康管理模式，都可以培養患者健康行為方式，也能提高治療效果，但都還存在許多問題和不足之處。目前，我國NAFLD的健康管理模式中信息化建設不能滿足系統輸出的需求和實時性擴展，資源應用分散，量化評估策略不明確，延續性管理未能形成多方有機結合，行為干預的健康管理尚未規范化等等，是今后NAFLD健康管理領域亟待解決的問題。同時，也應積極融入中醫藥及傳統運動功法導引患者通過肢體運動防治疾病、增進健康，而基于理論指導的NAFLD健康管理模式更要多研究、探索和運用成熟的理論，從而使健康管理工作緊密圍繞NAFLD患者，盡可能匹配出多種適合患者的健康管理模式。

可見，實現“健康中國2030”規劃綱要，提升我國NAFLD疾病健康管理水平是一個長期而艱巨的工程，應當盡快開展相關的健康管理研究和實踐活動。

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（收稿日期：2023-03-04 修回日期：2023-03-21）

（編輯：潘明志）