推拿治療筋痹的理論探析*

劉 丹，李 武，潘杰靈，曾 洋，劉小衛，李江山

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

筋痹多由于與筋相合的臟腑、經絡的氣血不足，筋脈失于濡養，夾雜風、寒、濕等邪而導致氣血不通，從而出現筋脈拘急，不通則痛，多發生在十二經筋的一類病證[1]。筋痹在臨床上主要表現為疼痛和功能障礙，可嚴重影響患者的工作與生活。中醫治療筋痹多采用針刺、推拿、艾灸、拔罐等療法，其中推拿具有舒筋通絡、理筋整復等作用，可改善疼痛等癥狀體征[2]。推拿治療筋痹手法眾多，目前其作用原理的闡述局限在對其共性的研究，而未體現各類手法的特異性。筆者在正確認識各類推拿手法作用機理的基礎上，通過查閱相關資料，密切結合臨床實際，對推拿治療筋痹的特異性原理進行探討，以期為推拿治療筋痹提供理論參考，有利于推廣其臨床應用。

1 筋痹的病因病機

筋痹多因機體衛陽不足，風寒濕邪客于筋脈，或筋勞骨傷，筋脈閉阻，或肝腎不足，筋脈失養所致。主要病位在筋，基本病機為氣血痹阻，筋脈失養所致，與肝腎關系最為密切。

1.1 衛陽不足，邪氣外侵是主要病機 陽氣具有溫煦和抵御外邪的功能，陽氣足則可溫養筋脈，如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者……柔則養筋。”[3]若機體衛陽不足，風寒濕邪侵襲筋脈，致筋脈閉阻，氣血運行不暢，引發筋痹，如《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”[4]

1.2 筋骨勞損、氣滯血瘀是另一引發因素 筋骨相連，骨為筋提供了支撐和附著處，而骨的運動又依賴于筋的收縮與牽拉，如《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利機關也”[3]。筋骨系統正常,氣血運行通暢，也是保證機體可抵御外邪侵襲的重要基礎，如《素問·生氣通天論篇》云：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”[3]。長期勞損使筋肉反復處于牽拉或磨損狀態，或跌打閃挫導致骨關節損傷，使局部氣血運行不暢，經脈閉阻，導致氣血瘀滯，引發筋痹（或骨痹）。

1.3 肝腎的內在不足是致病之本 人體的筋骨是由肝血和腎精充養的。肝藏血，主筋，肝血充盛，才能使筋和筋膜得到充分的濡養，維持其堅韌剛強之性，肢體關節才能運動靈活。腎藏精，主骨，腎精充足，骨骼才能強勁堅固。肝腎不足，不能濡養筋骨，邪氣侵襲而有余，亦發筋痹（或骨痹），如《黃帝內經素問注證發微》所云：“肝氣衰則三氣入筋，故名之曰筋痹。”[5]陳自明《婦人大全良方》云：“若腎水虧損，不能滋養筋骨……而筋痿痹。”[6]

2 經筋的循行特點及筋痹的臨床表現

2.1 經筋的循行特點 《說文解字》對筋的解釋是：“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹。”[7]這說明筋是一種屬于肌肉，并可以產生力量的組織，相當于解剖學中的肌腱、筋膜、韌帶、關節囊、肌肉等部位。

十二經筋“中無有空”，不能通行氣血，與十二經脈相伴而行，依賴于經脈中氣血的濡養以發揮其約束骨骼，主司運動的功能。如足厥陰之經“起于大指叢毛之際……去內踝一寸……過陰器”，足厥陰之筋“起于大指之上，上結入內踝之前……結于陰器”[8]。而肝血則是通過足厥陰經脈的運行而到達足厥陰經筋，使足厥陰筋氣充實而柔韌剛健。十二經筋的循行皆起于四肢末端，止于頭身，具有“結”“聚”的特點，多在肘、肩、膝、踝等部位結聚。如手太陽經筋“結于肘……結于腋下”[8]，手陽明經筋“結于肩髃”[8]，足太陽經筋“結于踝……結于膝”[8]，足少陰經筋“結于脛骨內側髁下”[8]等。

2.2 筋痹的臨床表現 由于經筋的循行有“結”“聚”的特點，而日常生活中長期的勞損或外傷，使這些“結”“聚”處長時間處于牽拉或磨損狀態，再加上風寒濕等外邪的侵襲，則容易形成以“橫絡”卡壓的病灶點，即結筋病灶點。如《靈樞·刺節真邪》中所言：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經”[9]。也有人將其稱為筋結點，西醫則稱之為激痛點，雖然名稱上有所差別，但都以局部疼痛和可觸摸到的硬結為主要特征[10]。

因經筋中無孔，不能傳輸病邪，故其病變部位就是邪氣侵入和留止經筋的地方，即結筋病灶點處[11]。《黃帝內經太素·經筋》云：“然邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸”[12]。因此，筋痹因邪結于筋，導致氣血阻滯，不得輸布，臨床表現為疼痛和屈伸不利等，如《素問·長刺節論篇》所云：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”[3]。

3 筋痹的治療法則

《黃帝內經》中以關刺、恢刺、火針為治療筋痹的手段[3]。《靈樞·官針》云：“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”[8]；“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”[8]。《靈樞·經筋》云：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”[8]。其中“燔針”即是火針，“以痛為輸”就是指以經筋“結”“聚”的結筋病灶點處作為針刺的部位[11]。此外，《素問·長刺節論篇》云：“病在筋……病起筋炅，病已止”[13]。“炅”是熱的意思，待筋脈出現熱感，則表明病已痊愈。總之，古人認為筋痹的治療只候“以痛為輸”即可奏效，以關刺、恢刺、火針等方法對局部痛點進行治療。然筋痹除了局部病灶的治療，還因綜合其病因病機而施治。近年來，在中醫理論的指導下，推拿治療痹證取得了不錯的臨床療效。

4 推拿治療筋痹的理論基礎和應用

《黃帝內經》中提出的“筋痹”是筋傷類疾病發展的起源，屬于現代醫學中的“軟組織損傷”范疇[14]。現代醫學將筋傷分為3個階段：早期筋傷以局部疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙為主；中期腫脹和瘀斑漸退，但仍存在疼痛與功能障礙；后期淤血和腫脹基本消退，但局部可觸摸到有疼痛感的硬結，并伴有活動障礙。

中醫學則認為筋傷后會引起氣血、經絡、骨骼、臟腑等一系列的改變，并將推拿作為筋傷類疾病的主要治療方法[15]。筆者根據推拿手法的作用原理，總結了推拿治療筋痹的以下五大原理：直接刺激局部結筋病灶點，以舒筋解結；循經絡刺激，以疏通經絡氣血；溫經散寒，活血化瘀；筋骨同治，骨正筋柔；祛邪扶正，補益肝腎而收全效。后3點主要針對病因治療。

4.1 局部結筋病灶點的直接刺激，以舒筋解結 結筋病灶點的產生是筋痹最常見的病理改變，是解除疼痛的重要因素[16]。針對局部結筋病灶點的治療，推拿手法中以按法、點法、彈撥法為代表手法。按法與點法均是以指、掌、肘垂直于體表向下的一種手法，屬于擠壓類手法。其中按法施力特點為“節律性按壓”，有活血止痛的功效，如《素問·舉痛論篇》所云：“按之則氣血散，故按之痛止”[17]。而點法是由按法演化而來，其施力特點為“持續性按壓”，有“以痛止痛”的功效[18]。按法與點法的接觸面積小，力量較集中，尤適用于針對局部病灶的直接刺激，達到舒筋解結的目的。彈撥法具有松解粘連的作用[19]，操作時先垂直按壓結筋病灶點，再橫向撥動，可使力度更為深入滲透，解除患部痙攣。潘道友等[20]認為，治療腰椎間盤突出癥時，在結筋病灶點上給予按壓，可緩解肌肉緊張，促進血液循環。治療結果顯示其總有效率達到了90.91%（50/55），優于常規治療組。顏智權[21]在治療項背肌筋膜炎時，首先用拇指指尖按壓結筋病灶點處，保持5~10 s，然后擺動腕關節彈撥結筋病灶點。治療結果顯示按壓彈撥結筋病灶點組的總有效率為96.97%(32/33)，優于常規推拿組。

4.2 循經絡刺激，以疏通經絡氣血 十二經筋與十二經脈相伴循行，兩者在生理和病理上相互影響，經絡氣血通暢，則經筋的功能得以正常發揮。推拿手法與經絡相結合，可發揮手法和經絡穴位的雙重功效，疏通經絡氣血，臨床上多用一指禪推法、袞扌法和彈撥法。一指禪推法即是以大拇指施壓在經絡穴位上，循經推穴，其著力點小，能持續不斷的對經絡穴位進行刺激[22]，從而激發經氣運行，疏通經絡。袞扌法是以手背在受術部位上做持續不斷的往返旋轉 袞扌動的一種手法，具有舒筋通絡、活血祛瘀的功效。彈撥法具有撥動頻率快、刺激強度大的特點，屬于推拿八法中的通法。采用彈撥法沿經絡彈撥能松解粘連的筋肉，促進血液循環，達到疏經通絡的作用。譚春林等[23]采用一指禪推法治療膝骨關節炎時，主要推風市、血海、梁丘、膝陽關等穴位，以達到疏通經絡止痛的效果，其臨床總有效率為91.67%（44/48），高于對照組。吳邦憲等[24]以 袞扌法持續不斷的作用于膀胱經和督脈，再用彈撥法沿膀胱經和督脈循行部位彈撥5~8遍，能明顯改善腰肌勞損患者疼痛和腰部的活動功能。郭聚成[25]使用彈撥法自上而下對肺經、大腸經、三焦經肘關節經脈循行部位進行彈撥，明顯改善了肱骨外上髁炎患者疼痛癥狀及活動功能。

4.3 針對病因治療，以溫經散寒和活血化瘀 筋喜溫惡寒，若筋骨外傷或長期勞損導致筋脈氣血運行不暢，加之寒邪客于筋脈，導致氣血阻滯，寒瘀互結而發為筋痹。因此，筋痹還應針對其病因治療，采用溫經散寒和活血化瘀之法，如：推拿手法中的按法、擦法溫經散寒，按法、拍法活血散瘀。《素問·舉痛論篇》指出：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”[26]。其提示按壓能夠使局部產生溫熱效應，可改善寒閉不通而疼痛的狀態。擦法操作時受力面積較大，產熱量強，可選擇擦督脈和膀胱經激發陽氣，機體陽氣充足則寒邪自化。此外，針對局部氣血瘀滯，可采用按法和拍法治療，如《醫宗金鑒》所云：“氣血瘀滯，為腫為痛，宜用拍按之法”[27]。蔣麗華等[28]在治療背肌筋膜炎時，觀察組采用溫針灸聯合掌擦督脈及膀胱經的方法進行治療，結果顯示較單純的溫針灸，溫針灸聯合掌擦法更能有效緩解患者疼痛及功能障礙。羅才貴等[29]在運用手法治療筋痹時，同樣以擦按類手法作為達到溫通效應的主要手法。余小江等[30]認為肩周炎是因局部筋脈拘急、氣血不通所致，用拍法拍打肩部肌肉至皮膚發紅發熱，可達到活血化瘀、行氣活血的功效。

4.4 筋骨同治，以達骨正筋柔“骨正筋柔”則氣血和暢，筋骨得以濡養。因此，治療筋痹時，還應注重筋骨同治，才能加快疾病的恢復過程。故臨床上治療頸、肩、腰等部位的痹證時，常用按法、揉法、袞扌法、拿法、彈撥法等軟組織類手法松解經筋，隨后采用扳法、拔伸法等正骨類手法調整骨關節，以達到骨正筋柔的目的。葉勇等[31]認為椎動脈型頸椎病是由于致病因素的刺激，由“筋骨平衡”轉變為“筋骨失衡”，故因注重筋骨同調，重塑“骨張筋，筋束骨”的生理狀態。因此在治療時，試驗組首先通過局部痛點按揉達到松筋的目的，再通過拔伸類手法將頸椎向頭端拔伸，使頸椎旋轉至阻力極限位后快速扳動以糾正解剖位置，其總有效率達到了90.0%（27/30），高于對照組。汪建民[32]采用“筋骨同治”法治療腰臀部肌筋膜痛綜合征時，同樣運用按法、揉法、彈撥法等手法松解局部經筋，再通過扳法調整骨關節，其療效優于傳統的肌肉牽引法。研究[33]發現，筋骨同治推拿法可提高患者痛閾，改善患者血清脂肪因子和炎癥因子。

4.5 整體治療，以祛邪扶正、補益肝腎 中醫強調“治病必求于本”，筋痹的產生，其本質是由于機體正氣不足，肝腎虧虛。因此，祛邪扶正、補益肝腎是筋痹治療的最終目標。臨床上可用推拿擦法、振腹手法、按揉法達到祛邪扶正、補益肝腎的目的。擦法具有溫經散寒的作用，膀胱經和督脈擦法可以扶正祛邪，正所謂：“溫其經，使血氣流通，其邪自去矣”[34]。振腹手法是以前臂不自主振顫，作用于腹部的一種推拿手法[35]。周可林等[36]認為以高頻率、短時間、重手法的振腹療法可激發人體的衛陽，達到祛邪外出的作用，而低頻、長時間、輕柔的振腹療法則可調節腹部經絡，達到補益肝腎的作用。故可用不同的操作方式達到不同的治療目的。此外，《靈樞·衛氣》云：“十二腧皆通于臟氣”[3]。說明背俞穴和募穴等是調整臟腑機能的要穴。因此，按揉肝俞、腎俞、期門、京門等穴位，也可補益肝腎，調整相應臟腑功能，恢復氣血陰陽平衡。而按揉大椎、至陽、足三里、風市等穴位可扶助機體正氣[37-38]，祛除體內病邪，則“正復邪自去”“邪去正自安”。

5 推拿對筋痹的生物力學作用

正常情況下，筋的“束骨”作用使骨關節及周圍組織維持正常的生理結構，并完成生理范圍內的各項功能活動。而各種因素導致筋受損后，其正常的走向發生破壞，造成生物力學失衡，從而引起一系列病理變化。改變筋膜層的“結”“聚”與張力，恢復筋骨關節的應力平衡，是筋痹疼痛消失和功能恢復的重要因素[39]。

推拿手法的本質是機械力學刺激，手法的力學刺激產生生物力學效應[40]。推拿手法通過機械力感受器（如Ca2+通道）將力學信號轉化為生物信號，調節細胞內Ca2+濃度，降低局部肌肉肌張力，還可增加NO的產生來擴張血管，促進血液循環，緩解肌肉緊張[22,41]。推拿手法直接作用于結筋病灶點處可減少局部致痛物質（如5-羥色胺）的釋放，降低肌肉組織張力，緩解慢性炎癥，抑制纖維化，從而恢復肌肉彈性，松解組織粘連，減輕疼痛[42-43]。推拿手法產生摩擦力、牽拉力等力的刺激可提高產熱量，增加營養供給，減輕局部腫脹，促進組織修復[44-45]。推拿手法可增加肌纖維細胞骨架蛋白Desmin、α-Actin、α-tubulin的表達，促進損傷肌組織形態和結構的修復，糾正肌肉和骨骼的應力方向，維持正常的生物力學功能[46-48]。在特定穴位和部位使用推拿手法，可提高外周血T淋巴細胞免疫功能，改善循環系統，達到扶助正氣、濡養筋肉的作用[49]。

6 小結

綜上，《黃帝內經》治療筋痹強調“以痛為腧”，重視局部取穴，以關刺、恢刺、燔針達到疏通氣血，溫經散寒的目的而治筋痹。推拿手法在筋痹的治療中雖取得了較好的療效，但目前仍缺乏相關的臨床及基礎研究。此外，臨床上治療筋痹時，通常采用多種手法相結合的方式，故難以對其中單一類手法進行療效的評判。筆者在《黃帝內經》的基礎上，結合相關臨床經驗，對筋痹的病因病機以及推拿治療筋痹的特異性原理進行探析，總結了上述推拿治療筋痹的五大要點，以期發揮推拿手法治療筋痹的優勢與特色。