芪蔞保元湯對(duì)于急性心肌梗死PPCI術(shù)后陽(yáng)氣虧虛證證候及康復(fù)的影響

陳光瑞，姚建斌，付立彪，謝悅悅，張?zhí)煊?/p>

安徽省阜陽(yáng)市太和縣中醫(yī)院 安徽阜陽(yáng) 236600

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronaryintervention，PCI）是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的重要手段，是目前救治急性心肌梗死（AMI）患者的最有效方法[1]。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)社區(qū)居民急性心肌梗死年發(fā)病率約為51/10萬(wàn)[2]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基層醫(yī)院技術(shù)水平的提高，尤其是“胸痛中心”的建設(shè)在全國(guó)推廣，目前PCI術(shù)在我國(guó)開(kāi)展非常普遍，多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院也能夠開(kāi)展急診PCI治療（PPCI）[3]，在較短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通病變血管，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，急性心肌梗死患者的救治成功率有了很大提高。急性心肌梗死后由于部分心肌細(xì)胞的凋亡，患者會(huì)出現(xiàn)心臟重構(gòu)，心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致心功能下降。術(shù)后部分患者出現(xiàn)納差、乏力、心悸、氣短、自汗、畏寒等癥狀，通過(guò)改善生活方式，心理治療，合理運(yùn)動(dòng)等綜合康復(fù)治療取得一定效果，仍有不少患者上述癥狀長(zhǎng)期存在，影響了患者的工作和生活，也給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)防、減慢或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)是降低 AMI 后不良心血管事件以及改善預(yù)后的主要治療目標(biāo)。

對(duì)于急性心肌梗死PPCI 術(shù)后患者，仍然屬于中醫(yī)“胸痹”“胸痹·心痛病”范疇。因介入手術(shù)的影響，從影像學(xué)角度看，大的冠狀動(dòng)脈梗阻解除，血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)[4]，但是是否存在微循環(huán)障礙，有無(wú)心肌內(nèi)血腫尚不得而知[5]，所以PPCI術(shù)后患者的病機(jī)更為復(fù)雜。其主要病機(jī)為心脈痹阻，主要證素有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯、氣虛、陰虛及陽(yáng)虛[6]，病位在心，與肝、脾、腎相關(guān)。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察，急性心肌梗死PPCI術(shù)后患者血瘀、痰濁、寒凝等證比例少且證候較輕，陽(yáng)虛、氣虛證比例較多[7]。大量研究證實(shí)單味中藥的有效成分對(duì)于心臟或心肌細(xì)胞有一定影響，復(fù)方中藥湯劑通過(guò)多種通道和靶點(diǎn)調(diào)節(jié)心臟功能。經(jīng)過(guò)近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，自擬芪蔞保元湯能益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，用于陽(yáng)氣虧虛、瘀血阻絡(luò)所致的胸痹，能改善納差、乏力、心悸、氣短、自汗、畏寒、胸痛等癥狀，用于急性心肌梗死PPCI術(shù)后恢復(fù)期有較好臨床療效，能夠提高生活質(zhì)量、減輕心臟重構(gòu)、防止心血管不良事件。

資料與方法

1 一般資料

共選擇2018年10月—2022年1月急診入院于太和縣中醫(yī)院心血管科的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并成功完成PPCI術(shù)患者，術(shù)后中醫(yī)辨證屬陽(yáng)氣虧虛證者共46例，采用數(shù)字隨機(jī)分組法分為對(duì)照組（23例）和觀察組（23例）。對(duì)照組中男16例，女7例；年齡 42～90歲（67.30±12.03歲）；發(fā)病至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間（344±223）min；罪犯血管左前降支13例，左旋支2例，右冠8例；支架放置數(shù)（0.70±0.56）枚； Killip 心功能分級(jí)I級(jí)14例，II級(jí)5例，III級(jí)2例，IV級(jí)2例。觀察組中男18例，女5 例； 年齡37～85歲（63.00±14.60）歲；發(fā)病至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間（361±209）min；罪犯血管左前降支11例，左旋支4例，右冠8例；支架放置數(shù)（0.76±0.44）枚；Killip 心功能分級(jí)I級(jí)13例，II級(jí)6例，III級(jí)2例，IV級(jí)2例。2組患者在年齡、性別、罪犯血管、發(fā)病至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間、置入支架個(gè)數(shù)和心功能分級(jí)等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)》[8]。急診PCI術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為門(mén)球時(shí)間（D2B）＜90min[9]；臨床胸痛癥狀緩解或消失；病變血管血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)。

2.2 陽(yáng)氣虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn) 主證：心胸隱痛或胸悶。次證：心悸氣短，乏力，倦?。簧衿Ｇ雍?，自汗；面色淡?白，手足不溫；舌質(zhì)淡或胖嫩，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細(xì)弱或結(jié)、代。

3 治療方法

2組患者均口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥有限公司），100mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司），75mg/次，1次/d；硝酸異山梨酯片（山西云鵬制藥有限公司）10mg/次，3次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司），20 mg/次，1次/d。根據(jù)血壓、心律情況服用卡托普利12.5～25mg或貝那普利5～10mg，3次/d；酒石酸美托洛爾片，6.25～50mg/次，2 次/d。合并其他基礎(chǔ)疾病合理用藥治療，并指導(dǎo)術(shù)后飲食調(diào)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組加服自擬芪蔞保元湯（組成：黃芪20g，瓜蔞15g，茯苓15g，太子參20g，肉桂5g，焦神曲15g，炙甘草8g等。加水1500mL浸泡20min，機(jī)器煎煮30min，得藥液約250mL，三七粉3g沖服，每周5d，1劑/d，分兩次口服）。2組療程均為6個(gè)月。

4 觀察指標(biāo)

①心血管事件 記錄治療期共6 個(gè)月內(nèi)因再發(fā)心絞痛、急性冠脈綜合征再入院情況或死亡等事件；②心功能評(píng)估，采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦 EPIQ5），記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），每搏輸出量（SV），左室舒張末內(nèi)徑（LVDD），治療前后各評(píng)價(jià) 1次。③活動(dòng)能力，采用6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)價(jià)，出院前和治療后各評(píng)價(jià)1次。④生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量評(píng)分表（quality of life，Qol）簡(jiǎn)明版（Short Form 12，SF -12）治療后評(píng)價(jià)。⑤生化指標(biāo)，ALT，AST，TBIL，CREA，BUN，hs-CRP，BNP治療前后各查1次。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用spss20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床觀察完成情況

2組患者定期門(mén)診復(fù)查，觀察6個(gè)月內(nèi)均無(wú)因胸痛、心肌梗死、心力衰竭再入院，未出現(xiàn)死亡病例。

2 2組患者治療前后心臟 LVEF，SV，LVDD 變化比較

治療前2組患者心臟 LVEF，SV，LVDD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后觀察組心臟LVEF高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 治療后2組SV變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者LVDD均有所增大，治療后觀察組LVDD增大值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1.

表1 2組患者治療前后心臟超聲指標(biāo)比較（）

表1 2組患者治療前后心臟超聲指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較P＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間LVEF/%LVDD/mm對(duì)照組23治療前61.61±6.6546.35±5.52治療后52.83±6.3452.91±4.22觀察組23治療前58.17±58.1747.13±4.07治療后56.57±4.7250.52±3.59

3 2組患者治療前后6 min步行距離比較

治療前2組患者6 min 步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者 6 min 步行距離均增加，觀察組增加更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者6分鐘步行距離和生活質(zhì)量比較（）

表2 2組患者6分鐘步行距離和生活質(zhì)量比較（）

注：與對(duì)照組比較P＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間6min步行距離生活質(zhì)量對(duì)照組23治療前318.17±95.30治療后383.74±89.72552.61±140.77觀察組23治療前355.22±119.19治療后448.61±86.24652.17±180.11

4 2組患者治療后生活質(zhì)量比較

治療后生活質(zhì)量評(píng)分觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

5 2組患者治療前后生化指標(biāo)比較

治療前后ALT，AST，TBIL，CREA，BUN，hs-CRP，BNP均無(wú)異常變化，變化比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

STEMI是急性心肌梗死的常見(jiàn)類(lèi)型，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立，使相關(guān)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)居民急性心肌梗死發(fā)病率約為51/10萬(wàn)，其中30%～45%為ST段抬高型急性心肌梗死[10]。PPCI術(shù)能夠較早有效開(kāi)通梗死冠脈，恢復(fù)心肌血供，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，從而降低病死率，改善預(yù)后[11]。急性心肌梗死的治療，成功完成PPCI只是其中的一步，心肌細(xì)胞壞死進(jìn)程并未結(jié)束，半數(shù)以上患者發(fā)生心肌內(nèi)出血（IMH）和微血管梗阻（MVO）[12]，仍有心肌細(xì)胞持續(xù)凋亡，心臟重構(gòu)、心律失常、心力衰竭是后期治療的主要內(nèi)容。中西結(jié)合藥物治療、康復(fù)治療等綜合措施有機(jī)結(jié)合才能最大限度地減少心肌細(xì)胞凋亡，減輕心臟重構(gòu)，保護(hù)心功能，防止不良事件發(fā)生，提高患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會(huì)[13]。

急性心肌梗死PPCI術(shù)后，患者出現(xiàn)納差、乏力、心悸、氣短、自汗、畏寒等癥狀較常見(jiàn)，根據(jù)中醫(yī)理論該部分患者屬于陽(yáng)氣虧虛證，可兼夾痰、瘀，如果得不到相應(yīng)干預(yù)則影響其康復(fù)過(guò)程，甚至于病情惡化。術(shù)前多血瘀、寒凝、氣滯、痰濁等實(shí)證[14]，術(shù)后多以陽(yáng)虛、氣虛、陰虛為主證[15]，存在虛實(shí)轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。中醫(yī)辨證治療以“虛則補(bǔ)之”為原則。自擬芪蔞保元湯方中黃芪補(bǔ)中氣，固營(yíng)衛(wèi)；太子參培補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益脾肺，益氣生津；茯苓寧心安神，利水腫除脹滿(mǎn)； 肉桂補(bǔ)元陽(yáng)，暖脾胃，除積冷，通血脈；三七和營(yíng)祛瘀止痛；瓜蔞利氣寬胸散結(jié)；焦神曲健脾和胃、消食調(diào)中；炙甘草益氣和中。全方以補(bǔ)中氣、補(bǔ)元陽(yáng)為主，以活血、利水為輔，以調(diào)中、理氣為佐，溫陽(yáng)而不致熱，補(bǔ)氣而不留滯，活血利水而不傷正?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，黃芪具有調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、調(diào)控水通道蛋白表達(dá)、修復(fù)黏膜損傷、調(diào)控免疫狀態(tài)、抗氧化等藥理活性[16]。太子參含環(huán)肽類(lèi)、糖苷類(lèi)、揮發(fā)性物質(zhì)、脂肪酸及酯類(lèi)等化學(xué)成分，具有心肌保護(hù)、免疫增強(qiáng)、抗氧化等藥理作用[17]。茯苓主要含有的化學(xué)成分是多糖類(lèi)、三萜類(lèi)、甾醇類(lèi)等，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)、降血糖、降血脂、鎮(zhèn)靜等多種生物活性[18]。焦神曲具有促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用[19]。肉桂主要化學(xué)成分為揮發(fā)油、多糖類(lèi)成分、多酚類(lèi)成分、黃酮類(lèi)成分及微量元素等，具有擴(kuò)張血管、抗氧化等多種藥理作用[20]。三七主要有效成分如三七皂苷、三七素、黃酮等，具有補(bǔ)血、止血、活血化淤、抗血小板聚集、保護(hù)心腦血管，降血壓、降血脂、抗炎等許多方面的藥理作用[21]。本組資料顯示，在6個(gè)月內(nèi)，觀察組在癥候改善方面優(yōu)于對(duì)照組，且未出現(xiàn)不良心血管事件，也無(wú)肝腎功能損傷，具有安全性。本組研究顯示治療后觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVDD低于對(duì)照組，提示自擬芪蔞保元湯的使用能抑制心臟重構(gòu)，改善心功能，促進(jìn)急性心肌梗死后的康復(fù)。

綜上所述，自擬芪蔞保元湯在急性心肌梗死患者急診介入手術(shù)成功開(kāi)通病變血管后應(yīng)用具有安全性，可以抑制心臟重構(gòu)，能夠改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。由于樣本量小，觀察指標(biāo)不夠全面，還需要進(jìn)一步研究。