醫院科室興衰30年

辛穎　周云琨

圖/視覺中國

“我是因為鐘南山院士決定報考臨床醫學的。”一位北京應屆高考生還不知道自己的分數，但已經選好了第一志愿專業。

此前這位考生還考慮過報考醫學檢驗技術，因為新冠疫情下日常的核酸檢測，引發了他對各類檢測技術的好奇。

和他相似的考生不在少數。6月17日，北京大學本科招生咨詢會現場，前來北大醫學部展臺的考生談及學醫的原因時，頻頻提及新冠疫情對生活的影響，近年來的醫學紀錄片、影視劇也成為了助推器。

《百度熱搜·2023高考大數據》顯示，2023年在高考專業方面，臨床醫學搜索熱度第一，比此前連續兩年的第五位又提升了。

與此同時，醫學生最想進入的科室，也在悄然發生變化。“這幾年，口腔醫學的分數線越來越高，經常超過大臨床，我高考的時候還不是這樣。”一位口腔醫學專業博士在2013年高考時的第一志愿是臨床醫學，因分數不夠，才到了口腔醫學專業。

口腔醫學屬于臨床醫學范圍，但在本科專業設置上，一直是獨立招生，人數也較少。以北大醫學部為例，其2022年八年制口腔醫學在全國范圍的錄取分數線，只在一個省份低于八年制臨床醫學。在2014年，在超過半數的省份，都是臨床醫學的分數線更高。

無獨有偶，同屬消費醫療賽道的整形科，也成為當下醫院里最熱門的科室，這是所有接受采訪的醫生共同的感受。

“就是這一年多吧，公立醫院的院長都組團來取經如何發展整形美容科。”西安國際醫學中心整形醫院院長郭樹忠也罕見的遇到，有人強行敲門擠進他的辦公室，就是想學做整形手術。

時光倒推到20年多前，整形科只是治療燒傷疤痕的小眾科室，普外才是大多醫學生的首選。通常影響醫學生選擇專業的因素，科室效益好收入高首當其沖；其次就是科室在醫院是重點學科，或者是院長所在的科室，能獲得更多的資源；第三就是外部環境的變化，比如醫保支付等原因。

“醫學生如果單純的從就業角度來選擇專業方向，可能沒有哪個專業會一直維持在高位，難免有失望。尊重自己的興趣，選擇適合自己的方向，在任何一個領域都有機會發展成為優秀的醫生，受到認可。”張強醫生集團創始人張強對《財經》記者說。

“將軍”醫生之爭

“我想讓孩子學口腔。”一位高二學生的家長已經提前開始規劃，“以前我們對口腔都不在意，可是現在，你看初中的小孩就開始做牙齒矯正，老年人都要種牙，這關乎每個人的生活，而且大街上牙科診所也特別多，做得都還不錯。”

疾病譜的變遷、醫學技術的發展、公眾消費理念的改變和醫療政策的調整，陸續將心外科、心內科、骨科等推上各自的高光時刻，又慢慢回歸均值。現在這波輪到了口腔、醫美等。

在各大專科還沒有普遍發展起來的上世紀90年代，普外科被視為“老大”，之后逐漸地從“老大”分離出神經外科、泌尿外科、燒傷科等。

“就業容易也是當時普外受歡迎的原因之一。”郭樹忠介紹，早期醫院各科室的待遇沒啥區別，所以大家不是特別在意去哪個專業，但不管是大醫院還是小衛生所，肯定都有普外科。

普外科醫生的英文是general surgeon，“general”也可以翻譯成“將軍”，當時普外科醫生們也更愿意介紹自己是“將軍”科醫生，語氣中都帶著些許自豪。

其實大多數臨床醫學生，都是在讀研時才決定自己的發展方向。想拿起手術刀的張強，在1989年讀研時就選擇了普外科，遇到一位專注研究血管外科的導師，才將他帶上如今的專業之路。

為了促進公立醫院發展，以科室為單位進行績效分配的激勵制度因見效快，上世紀90年代在全國迅速鋪開。于是，科室差異顯現出來時，以手術難度大著稱的心外科最先展現優勢。

彼時，郭樹忠第一次拿到獎金5元，“高興壞了”，他的月工資是70元；一位在北京阜外醫院任職的心外科醫生，也開始了全國各地“飛刀”掙外快的日子。

一些在這位心外科醫生看來稀松平常的小手術，地方醫院根本做不了，“那個時候在阜外醫院，我一年就能做200例手術，但是有些地方醫院一個科室全年才做50例”。

疾病譜的變化也讓各大醫院開始重視發展心外科。統計數據表明，自1984年-

1999年，北京35歲-44歲男性居民心肌梗死發生率增加了154%。心臟疾病取代了其他因素，成為全球范圍內威脅人類生存的首犯。

醫療行業里流傳著一句話：不是每個醫生都能當外科醫生，更不是每個外科醫生都能成為心外科醫生。

“2000年前后，差不多是心外科的巔峰時刻，他們找對象都比其他科室的醫生吃香。”張強回憶，當時在國際上心外科醫生收入也更高一些，因為手術風險最大，故事最驚心動魄，電影、小說的素材都選擇心外科醫生做模板。

不過這種風光，很快就被心內科分走了，源于心臟介入治療技術的發展，其中最為知名的就是心臟支架植入。

心血管疾病的介入診療技術，是20世紀80年代后期在歐美發達國家逐漸發展成熟并廣泛應用于臨床，隨后被引入中國，以創傷小、恢復快而受到歡迎。

其實介入治療并不是嚴格的屬于外科或者內科，現在有一些醫院的支架植入手術仍屬于心外科，但在絕大多數醫院，都由心內科負責。

“可能因為習慣了開刀治療，心外科的醫生當時不太重視介入治療技術，很快就被心內科的醫生抓住機會發展起來。”張強說。

在引入中國后不到十年的時間里，多數省市區的大型甚至中型醫院已經熟練掌握了心血管介入治療技術。據中國醫療外科植入專業委員會統計，2000年中國心臟介入手術的數量僅為2萬例，而到了2011年達到了40.8萬例。

手術難度更大的心外科，并不能如此快速地下沉發展。直到2020年，中國工程院院士胡盛壽介紹，在全國開展心血管疾病診療的4510家醫院中，有4311家設有心內科，而只有976家設有心外科。

醫生們對心臟支架的使用也達到了頂峰。2012年，心臟病專家胡大一教授在“第14次全國心血管病學術會議”上公開表示，國內濫用心臟支架問題已相當嚴重，藥物洗脫支架的使用率高達97.3%，顯著高于歐美發達國家，“不少患者一次性就被放入三個以上，有的甚至被放入十幾個”。

持續發力的骨科

“如果考慮收入和發展，又不怕辛苦，男生還是可以選骨科的。”一位耳鼻喉科專業的在讀博士推薦，“這樣的大科室沒落得沒那么快。”

骨科的崛起和醫療器械的發展相伴相生。自上世紀80年代，外資器械廠商陸續進入中國，到90年代末期國產企業也開始發力。從脊柱骨科手術可見其發展，上世紀90年代只有北京、上海少數幾家醫院能夠開展此類手術，到2010年左右，大部分地區已經普及到了市、縣級醫院。

隨著新一代生物可吸收材料和鈦基骨科材料在20年前進入市場，骨科機器人也開始協助醫生更好的完成高難度、高精度、長時間的作業，此時正逢骨科專業最熱門的階段。

“其實骨科一直發展比較好，只是那個階段可能最突出，尤其是收入增長很快，就在縣醫院都能發展起來。”一位外科醫生對《財經》記者說。

到2015年考研的時候，“骨科在大多數學校的錄取分數仍是排在前幾位的專業”。一家三甲醫院骨科主治醫師介紹，當然分數最高的還都是各院校的優勢專業，“比如我們醫院的泌尿外科是競爭最激烈的”。

其實在本科階段，上述骨科醫生感興趣的是內科。因為在大三進入醫院見習，到各科室觀摩學習的時候，能夠細心和醫學生交流的內科醫生給他留下了很好的印象，而外科醫生總是匆匆忙忙在手術之間輾轉，說不上幾句話。

但到大五開始進入醫院實習，真正參與到臨床操作，他遇到了一位投緣的骨科醫生，帶著他做了很多手術，也找到了自己真正的興趣所在，“同學里面男生還是對外科手術感興趣的多”。

骨科手術是醫院里知名的“體力活”，咬骨鉗、骨錘、骨刀、電鉆等每樣操作都極具“重量”，但是和這些器械打交道的日子，讓這位骨科醫生想起了從小就感興趣的各種玩具模型，樂在其中。

骨科在各大醫院都算得上是大科室，受重視，加之收入的魅力自然受到很多醫學生的青睞。還有，骨科因為處理的大多是良性病例，少有面對腫瘤患者時的心理壓力，且和一些消化系統的手術相比，更為“干凈”。

骨科經濟效益好，一部分原因就是因為手術用到大量耗材，利潤高，醫生的回扣也高。一位經銷商曾介紹，一個人工髖關節，售價2萬元至5萬元不等，經銷商可能拿出20%-30%作為給科室的“回饋”。

當上述骨科醫生2022年博士畢業正式進入醫院工作的時候，骨科已經沒有以前的“熱”度了。

國家高值耗材集采從2020年啟動，陸續瞄準了占用醫保資金比例高的心臟支架和關節耗材，在價格打下來的同時，也擠掉了其中的“灰色收入空間”。

不過這種變化，對他來說不會有落差感，“本來集采對于低年資醫生的收入就沒有影響，我的導師也很早就提醒過我，對于外科醫生而言，會做手術才是真本領，無論集采還是其他的外界環境變化，都是表面的”。

雖然退出了超高速的發展，但骨科的市場需求仍在。財通證券研究報告顯示，人口老齡化提高了中國脊柱和關節骨科疾病的患病率，與其他國家相比，中國骨科植入手術的植入率仍然偏低，存量患者池明顯，需求旺盛。

在美國，骨科醫生收入曾連續六年位列專科醫生年收入榜前五，美國醫學網站Medscape發布的美國《2020年醫生薪酬報告》中，2020年，骨科醫生以51.1萬美元的年收入排在第一。

在上述骨科醫生看來，集采后進入骨科專業的醫學生們還是一樣的優秀，“我相信這個世界總是公平的，隨著專業業務水平的不斷提升，未來就會得到相應的回報”。

消費醫療的逆襲

當骨科、普外、口腔的醫生都轉行做整形外科醫生，讓郭樹忠切實地感受到整形火了，甚至已經出現了“醫生過剩”。

1978年參加高考時，郭樹忠都沒有聽說過整形外科，只是因為家中有位爺爺的兄弟是村醫，在村里很有地位，讓郭樹忠決定報考醫學專業。

大學畢業后，郭樹忠直接被分配到第四軍醫大學第一附屬醫院整形外科，這也是全國第二家開設整形科室的醫院。“這是醫院里的小科室，主要是治療各種疤痕、皮膚腫瘤等，不涉及醫美”。

直到上世紀80年代末，中國經濟的發展喚起人們對“美”的追求，剛開始提供割雙眼皮項目，就收費20元，開始有少數人為此消費。

然而，這已經足夠帶動一個小科室的發展。“從開始有科室績效獎金起，整形科的人均獎金一直都能維持在全院前三的水平。”郭樹忠回憶，當時全院第一個買BB機的醫生、第一個裝修房子的醫生，都出自整形科。

但多年來整形科都是發展緩慢的小眾科室，成績最優秀的學生，往往不會選擇整形科，除了公眾需求量小，還因為科研項目的機會相對較少，這直接關系到醫生在公立醫院的晉升空間。

一位醫學生在2015年考研時堅定的選擇整形科，不顧外科醫生父親的強烈反對，如今卻成為了讓人羨慕的專業，只不過當時沒人能預見到行情轉變得如此快。

“至少在五年前，整形科醫生還是緊缺的。”郭樹忠介紹，如今來考察的公立醫院院長們問得都非常細致，包括科室的運營模式，怎么獲客、怎么做好服務、怎么布置環境，需要采購哪些設備，資金怎么分配運轉等。

整形科是醫保控費力度加大的環境下，醫院重點轉型的方向之一，口腔、皮膚、眼科等都受到不同程度的重視。

就連口腔醫學的細分領域中，“每年考研也都是口腔正畸最熱門，因為不需要醫保支付，收入更可觀一些。”一位口腔醫學在讀博士告訴《財經》記者。

在美國，整形醫生的收入已經反超骨科醫生。醫學網站Medscape公布的美國醫師薪酬報告顯示，2022年收入最高的是整形外科，醫生平均年收入達到61.9萬美元，之后是骨科57.3萬美元。

由于人才的快速涌入，郭樹忠預感到，這一行業整體而言，高收入不會維持很久。

“業內估算每年大概有500名到1000名的新進整形醫生，但是每年相應新增的患者可沒有這么多，新冠疫情結束之后，也沒有預期的報復性消費大幅增加。”郭樹忠強調，和所有專業一樣，只有優秀的醫生能夠維持高水平的待遇。

整形外科是需要審美的，還需要有優秀的三維立體想象能力，如果有藝術方面的特長，比如繪畫、雕塑，更容易受到導師的青睞。

“整形一半是外科醫生，另一半其實是心理醫生，目標是改變人的心理狀態，在整形后覺得自己更漂亮，變得更自信。”郭樹忠介紹，所以和顧客的溝通交流能力非常重要，得能猜到顧客心里最想要的是什么，這就意味著人文素養要高。

要想在業務上有所建樹，除了選對合適的專業，還要具備專注、刻苦等其他品質。上述耳鼻喉專業的醫學博士建議，如果從收入角度考慮專業選擇，傳統的大科室，如骨科、肝膽、泌尿都是不錯的選擇，當然這些科室的手術都比較辛苦，女生如果也想做外科，就可以考慮甲狀腺、乳腺、口腔、眼科等，手術強度相對小，加班也少。

當問及對年輕醫學生的建議時，所有的醫生都提到，興趣和合適是最重要的。尤其像是醫學這樣培養周期長的專業，從報考專業到最終就業，風口往往已經過了。