西藏公立醫院全面預算管理問題探析

姜文丹

摘 要：公立醫院作為公共部門，要求它既要為增收節支創造社會效益，也要兼顧公益性與社會性。由于醫療改革，西藏公立醫院的運營現狀面臨著巨大挑戰，原有粗放式的管理體系已經落后，急需在公立醫院強化全面預算工作，逐步構建起科學、合理的全面預算管理體系。文章剖析了在西藏公立醫院實行全面預算管理工作的必要性，并對全面預算管理過程中存在的問題及原因進行分析，針對性地提出了具體的改進措施。

關鍵詞：西藏 公立醫院 全面預算管理

中圖分類號：F230 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）07-242-03

一、引言

近年來，隨著中國醫藥體制改革的推進，西藏公立醫院開始陸續廢除藥品價格和醫療費用加成，做到了藥品價格與費用的“零差價”。通過分類治療，降低了檢查檢驗的服務價格，對傳統醫療服務產品價格做出了改變，逐步破除以藥補醫的傳統方式，斬斷了公立醫院在藥品、醫療費用的中間價格的利潤鏈條。伴隨著醫療服務領域進入條件放開，更多的民營資金進入醫療服務領域，對公立醫院產生了很大的影響，最終導致西藏公立醫院經營狀況面臨著巨大挑戰?，F有公立醫院粗放式的管理模式已經不再適應其發展要求，即使在財力上有財政差額撥款的大力支持，但是公立醫院的創收能力仍不容樂觀。在這樣的形勢下，公立醫院做好全面預算管理，合理配置預算經費，圍繞公立醫院總體戰略的目標以及公立醫院內部管理制度的相關規定，提升經費使用效率，逐步達到公立醫院精細化、科學化管理，成為現階段西藏公立醫院實現可持續發展亟待攻克的難題。

二、西藏公立醫院全面預算管理存在的問題

2019年1月1日實施的《新政府會計制度》中要求將部門預算和全面預算在公立醫院實現求同存異，以緩解預算管理“兩張皮”的問題，但現行的全面預算管理體系在西藏的推行相對困難，部門預算仍處于主導作用，并沒有完善的全面預算管理制度、戰略規劃、組織體系及信息系統構建。

（一）部門預算不完善，未與醫院全面預算相結合

西藏多數公立醫院目前只執行部門預算，尚未建立起全面預算管理體系。在編制部門預算時，基本支出、項目支出預算多數情況是為了完成財政預算申報而編制。在明確了預算編制事項之后，項目計劃中只根據國家財政差額補貼資金的部分收入進行了預算，而對醫院自收自支的部分則沒有列入預算編制范圍；在預算編制中也主要采取增預算法，從計劃上期執行的實際額上擴大或縮短了年度預算的執行計劃范圍，但預算編制的方式單純，且精度不高，不能做到精執行；在計劃實施過程中缺少有效的監控和管理制度，導致了計劃控制流于形式，對預算執行缺乏剛性的制約。預算執行形式化，預算考核僅將業務收入指標達成率作為員工績效提成基數，將各責任科室業務收入與其員工績效工資掛鉤。

（二）公立醫院缺乏完善的內控制度與全面預算管理制度

全面預算管理從前期的組織體系到最后的預算考核與評價流程構建過程，都需要以內控制度為基礎，實現各個業務流程的融匯貫通。由于目前的西藏公立醫院日常財務收支計劃大多是通過領導會議決定，且內控制度建設并不健全，多數公立醫院雖然根據國家政策規定設置了簡單的內控制度，但沒有在公立醫院內具體實施，導致內控管理浮于表面，全面預算管理也缺乏相關的制度支撐。

（三）醫院的戰略規劃和預算銜接不嚴密

長期以來，戰略管理手段與方式在公立醫院運用受較多因素影響，目前西藏公立醫院尚未建立系統的醫院戰略管理方式。公立醫院責權利不明晰，運行狀況與院領導決策方向關系密切，決策者們習慣用常態思維看待長期規劃?，F代醫院管理制度也曾試圖構建新的公立醫院運行機制，但對目前西藏公立醫院的發展來說，還有很長的路要走。委托—代理關系的存在讓公立醫院決策者們普遍存在逆向選擇，對于戰略目標的制定更傾向于有把握的短期決策而非長期發展規劃。基于短期行為的預算安排往往捉襟見肘，顧此失彼，最終導致醫院戰略與全面預算管理相脫節。

（四）預算組織體系不健全

全面預算管理工作的具體內容涉及一級全院總預算、兩級歸口部門預算和三級責任科室預算，因此，必須形成由全面預算管理工作委員會、全面預算管理工作辦公室、預算歸口管理科室和責任預算科室構成的全面預算四級管理組織體系，以實現將全院各部門、各業務科室均納入全面預算管理組織體系，將預算責任分解落實到各個預算管理負責部門及科室。由于西藏公立醫院預算管理組織制度的不完善，使得預算管理全權由財務部門組織實施，院領導及其它業務科室均未參與到其中，財務部門在執行預算工作的過程中，業務科室對預算工作不配合、不理解，預算管理開展困難較大。另外，由于財務人員不熟悉醫院醫療業務狀況，導致編制的預算不全面、不完善、不合理，預算與實際經營狀況相脫節，不能充分發揮出預算管理的作用，最終導致預算管理流于形式，數據缺乏真實性和合理性。

（五）現有預算系統實用性不高

全面預算管理信息系統和現有部門預算系統存在“信息孤島”問題。西藏公立醫院管理系統僅有醫院信息管理系統（HIS），尚未建立醫院運營管理系統（HRP）與全面預算管理系統，在編制部門預算過程中使用的系統由財政部門統一進行管理，缺乏靈活性。目前，公立醫院預算編制系統多是部門預算編制系統，全面預算管理系統建立不完善，部門預算管理系統使用權由財政部門授權，與醫院HIS系統相脫節，無法實現數據共享。部門預算管理系統對醫院實現精細化管控效能較低，難以針對預算開展情況進行實時跟蹤，更沒有及時、準確地對臨床和醫技科室的業務收支進行數據分析的功能，部門預算管理系統只適合財政撥款資金明細查詢，難以有效發揮出對醫院所有收支和業務進行編制、分析與考評的功能，增加了預算管理的工作量。

三、改進西藏公立醫院全面預算管理的措施

（一）實現部門預算與全面預算融合管理

從公立醫院資金來源來看，收入不僅來源于財政差額撥款，還來源于醫療收入的創造。醫療收入本質上也屬于財政資金的一部分，基于委托—代理理論，政府將資金的支配權委托給醫院，由醫院根據經營需要自行支配，以此來實現醫院日常的運營支出。公立醫院預算編制情況和其他公共部門相比較更復雜，有其獨特性。公立醫院不僅要編制部門預算，還必須編制滿足公立醫院發展的全面預算，部門預算的制定主要傾向于國家財政差額補貼資金，包括基本支出和項目支出兩方面，醫療收支部分則需要通過全面預算來實現。將部門預算與全面預算融為一體，就是要實現將財政差額撥款數據納入全面預算管理體系，同時對醫院的醫療收入、醫療成本費用進行一個全面的、完整的、準確的預算。

（二）加強公立醫院內部控制制度和全面預算管理制度建設

內控制度建設是進行全面預算管理的前提條件，是公立醫院優化業務流程、減少經營成本、達到醫院戰略發展目標的關鍵。從公立醫院制度實施角度考慮，內部控制制度與全面預算管理制度是相互促進、不可分割的整體。對公立醫院進行全面預算管理，是對其進行有效內部管理的重要手段。公立醫院為了有效配置資源，需要建立健全內部控制制度，內部控制制度建設涉及單位層級與經營層次兩方面的內容。全面預算管理既是內部控制建立的重要起點，也是公立醫院內部強有力的管理手段。公立醫院要想更進一步地完善內部管理，可采用全面預算管理的形式把管理成效體現出來，達到對醫療業務的全方位管理，以此推動醫療業務達到健康發展的目標。

（三）構建醫院預算管理戰略目標

醫院戰略目標是醫院實現可持續發展的指南，同時也是全面預算管理的導向，全面預算管理的目標就是要將戰略目標指標化、具體化、數量化，使得戰略目標既具有前瞻性，又具有適應性。公立醫院從戰略目標出發，可以將戰略目標分解為職能層面預算目標指標及業務層面預算目標指標，具體內容包括醫療業務計劃目標指標及綜合目標指標。戰略目標還可從另一種視角展開研究，通過引入的戰略地圖與平衡計分卡對戰略目標加以劃分，包括財務視角、顧客角度、企業內部的業務流程視角、學習和發展視角。

公立醫院作為醫療服務市場主體，兼具公益性和社會效益性。財務指標作為一個傳統的評估指標體系，可以通過業務收入增長率、利潤增長率、投資報酬率、經濟增加值、資產運營狀況等指標進行衡量。就顧客角度來講，可以從兩個方面衡量，包括外部顧客，如患者及父母親戚，醫療保險機構、保險公司等，還包括內部客戶，如醫務人員、醫院內部員工及管理者等，在醫療服務過程中，組成了各種各樣的需求供應關系。醫療服務行業的顧客滿意度，主要指患者在診療過程中，所達到的滿意程度以及達到的期望值，是衡量醫院服務質量和社會聲譽的重要指標。內部流程的完善也是醫院提升綜合能力的重要基石，可以通過質量導向、時間導向、過程成本導向來反映。服務質量導向主要反映了醫院質量方面，如病歷質量、查房服務質量、管理質量、治療的服務質量等。時間導向把醫生對病人的健康所提供的時間價值視為一項關鍵的衡量標準，如急診提供及時性、平均住院日等重要因素。過程成本效益導向直接體現經營水平的好壞，即經過內部操作優化后達到的成本控制和貢獻收入的目標，包括成本費用利潤率、收入增長率等。激烈的市場競爭，需要醫院不斷改進現有的人力資源管理和診斷服務方法，還需要鼓勵員工持續培訓，以提高員工的職業素質和管理才能，從而提升員工的工作績效，為病人提供更高質量、更富有效率和效果的診斷咨詢服務，醫院才能保持競爭優勢。

（四）優化人力資源保障措施，健全醫院組織體系

西藏公立醫院的各項管理水平遠遠不及國內其他地區，且人才匱乏。對公立醫院組織體系的建設，離不開人才的支持，因此，不斷優化西藏公立醫院人力資源保障措施十分重要。

1.明確工作職責，實現一崗多責。全面預算管理需要全院職工共同參與，要明確每位員工的工作職責，做到一崗多責，參與醫院全面預算管理，為構建全面預算管理體系做好人員保障工作。預算管理人員既要懂財務又要懂業務。如果醫務工作者只管業務，不管預算，將導致預算編制缺少配合，不能起到上傳下達的作用，也難以有效地做好預算執行工作，最終使得預算管理流于形式，無法落到實處。要強化預算的合理性與嚴肅性，堅持全員參與預算，明確個人工作職責。

2.加快引進預算管理人才，積極培養內部預算管理人才。全面預算比部門預算更加具體、全面，復雜程度及專業程度更高，因此，所需的全面預算管理人員比部門預算管理人員要求具備更高的業務能力。要想打造高素養的全面預算管理人才，醫院不僅要從外部引進全面預算管理人才，更重要地是要培養內部人員成為具備專業技能的全面預算管理人才，使每一個參與到全面預算管理的人員都具備預算管理能力。全面預算管理的各個環節均呈現出專業化、精細化、全面性的特點，要求全面預算管理工作人員具備相應的專業能力和業務素養。從醫院長遠發展規劃視角考慮，吸納外部預算管理人員，招聘高級人才作為預算管理者，同時加強內部預算管理工作人才培訓，在相關工作具體開展過程中，持續優化預算組織體系，提升全面預算管理的工作效能。

（五）加強公立醫院信息化建設

西藏信息化建設整體處于落后的水平，尤其是公立醫院日常運營需要靠信息化支撐。目前，公立醫院大部分采用HIS系統進行醫院運營信息化管理，存在較多弊端，無法實現全面經營管理功能、共享數據功能等。若要在公立醫院進行全面預算管理，則要求各部門、各科室聯合，發揮信息化數據共享功能，不僅要實現全面預算管理的系統化管理，還需要和其他業務系統進行數據共享，才能夠真正有效地實施全面預算管理。以往的預算管理沒有強大的信息化工具支撐，預算執行控制無從下手，預算系統與相關業務系統彼此獨立，數據交互困難，控制信息時效性差，預算控制不能做到業財融合?；诖?，公立醫院在建立預算管理體系時，需要明確全面預算管理在醫院整個經營與運作管理中的核心地位。通過與HIS管理、財務會計與核算管理、人力資源管理、物流管理、合同管理等企業信息系統的集成，將預算執行控制的信息交互機制全面打通，實現預算執行控制環節的前移。

四、結語

不論是《新政府會計制度》及醫療改革的要求，還是公立醫院戰略性發展的要求，在公立醫院推行全面預算管理已是迫在眉睫。全面預算管理不但可以彌補部門預算的不足，而且為醫院的管理模式注入了新的生機，是集優化資源配置、促進業財融合、完善內部控制、實現戰略目標于一體的先進管理工具。在推動對西藏公立醫院實行全面預算管理的過程中，要想解決當前問題，必須加強部門預算與全面預算、預算管理制度建設、戰略目標的制定、組織體系建設、信息化建設等方面的融合，以此來提高西藏公立醫院全面預算管理水平。

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（作者單位：西藏昌都市人民醫院 西藏昌都 854000）

（責編：賈偉）