基于循證護理的靜脈血栓預防方案在脊柱外科患者圍術期中的應用

張 娟,王 穎,柴 敏,林美玉,李 芳

(山東省立醫院菏澤醫院 山東菏澤274000)

脊柱外科主要收治和脊柱相關、需開展外科手術的各類疾病,如腰椎間盤突出、腰椎間盤滑脫等,這類患者在手術期間機體會受到較大損傷,術后需長時間臥床,易導致血管壁受損、血液流動速度緩慢,形成靜脈血栓,尤其以下肢深靜脈血栓形成多見[1]。相關資料顯示,脊柱外科術后靜脈血栓形成率為0.3%～31.0%,肺栓塞率約為2.0%[2]。因此,采取積極有效的干預措施預防圍術期靜脈血栓形成十分必要。循證護理指護士對護理期間最佳證據進行明確、有意識和審慎地確認及應用,將自身護理知識、操作技能和經系統性文獻收集到的實證相結合,評估和分析證據,并作為各項護理活動開展的依據[3]。有研究顯示,將循證護理應用于圍術期靜脈血栓形成預防中有良好效果,能減少靜脈血栓形成,提高患者的滿意度[4]。基于此,本研究對2022年1月1日～12月31日在本院接受脊柱外科手術的544例患者開展研究,分析以循證護理為基礎建立靜脈血栓預防方案的應用效果,旨在為臨床擬訂相關護理方案提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～12月1日在本院接受脊柱外科手術的544例患者作為研究對象。納入標準:符合脊柱外科手術指征,同時順利結束手術;年齡>18歲;意識清晰、依從性佳,在本院完成治療和護理;未參與其他研究。排除標準:心、肝、腎等臟器重度疾病者;術前血栓病史者;存在血液系統疾病者;術前1個月采取過抗凝、抗血小板藥物治療者;存在重度缺血性血管疾病或下肢血管動脈硬化者;存在惡性腫瘤者;拒絕參與研究或中途退出者。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各272例。對照組男119例、女153例,年齡40～78(60.32±6.40)歲;疾病類型:腰椎間盤突出162例,腰椎間盤滑脫110例;手術時間75～136(103.85±12.36)min。觀察組男118例、女154例,年齡40～80(60.75±6.22)歲;疾病類型:腰椎間盤突出160例,腰椎間盤滑脫112例;手術時間75～136(104.28±11.95)min。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過,同時取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 圍術期依據常規提供護理。術前做好患者的麻醉及手術風險評估,進行針對性干預,指導督促患者進行心肺功能鍛煉,開展靜脈血栓形成預防知識健康教育;術中嚴格依據規范操作,做好保暖工作等,以減輕血管受損;術后定時予以翻身和按摩,并通過穿彈力襪等方式促進靜脈血液回流,告知患者合理開展功能鍛煉,遵醫囑提供物理和藥物治療等。

1.2.2 觀察組 實施基于循證護理的靜脈血栓預防方案。

1.2.2.1 組建循證護理小組 脊柱外科護士長為組長,5名高年資護士、1名手術室護士為組員。組長負責護理方案構建和實施期間統籌管理,做好科室間護理工作協調等;組員負責資料收集整理、數據分析和方案撰寫等。對組員開展培訓,內容涉及循證護理流程、措施、血栓風險評估方法、血栓識別和處理等知識,結束培訓后予以考核,考核合格后方可開展后續護理。

1.2.2.2 提出循證護理 結合以往臨床經驗,通過組內討論明確循證問題為圍術期脊柱外科患者靜脈血栓預防。

1.2.2.3 擬訂循證護理方案 組員在萬方數據知識服務平臺、中國知網等數據庫內輸入“靜脈血栓”“脊柱外科”“預防”“護理管理”“指南”“共識”“證據總結”等關鍵詞,檢索文獻資料,明確解決問題的證據及靜脈栓塞產生的危險因素、風險評估方法和具體護理措施后,再對護理證據開展總結,參照以往工作經驗,制訂相應護理方案。

1.2.2.4 護理措施實施 將高齡、手術時間過長、肥胖、高血脂及糖尿病等風險因素作為基礎,通過Caproni血栓風險評定表在入院時、術后1 d、出院前1 d和病情改變時評估血栓風險,其中≥5分表示高危,3～4分表示中危,1～2分表示低危,將規范性、針對性和預見性當作原則,分別從術前、術中和術后3個方面擬訂護理方案。①術前:對低危風險患者,應說明靜脈血栓形成的主要危害、危險因素、體征、癥狀和預防措施,分發血栓預防宣傳手冊;引導患者開展心肺功能鍛煉;將輸液和飲水總量維持在每日2000 ml;結合患者疼痛程度,采用音樂療法鎮痛或實施藥物鎮痛;使用氣墊床,以減小患者骨隆突處壓力。對中危風險的患者,需逐級開展彈力襪加壓,每5～6 h進行1次穿脫,間隔30 min,護士需每日對壓力和腿部狀態進行觀察。對高危風險患者,需遵醫囑在無較高出血風險的前提下,術前2～12 h注射0.2 ml低分子肝素鈣。②術中:對低危風險患者,經自體式血液回輸機收集和過濾后回輸到機體中;在上肢靜脈進行穿刺,避開大隱靜脈,穿刺由高年資護士開展,確保一次穿刺成功,避免血管壁受損;對刺激性藥物需先稀釋后慢慢注射;未開展手術的位置覆蓋變溫毯,加熱沖洗液到37 ℃;護士準確并及時進行器械、藥物傳遞,減少不必要的肢體暴露和手術耗時;術后予以鎮痛泵持續靜脈鎮痛至術后3 d。對中高危風險患者,需要加以間歇充氣壓力泵,待完成麻醉誘導后沿腳踝位置緩慢向上纏繞袖帶到大腿根部,松緊度以可容納進入單根手指為標準,連續24 h,確保壓力的作用時間在2～4 h。③術后:對低風險患者,在手術當日生命體征穩定后能夠傾斜30°～45°坐立,至術后1 d傾斜45°～90°坐立,術后2 d戴脊柱支具于床邊站立,單次時間在5～10 min,每日3次,至術后3 d在病房中進行5～10 min扶行,每日3次,以未感覺到疲勞作為標準;引導患者開展踝泵運動,每次20～30組,3～4次/d,并進行股四頭肌舒張和收縮訓練,每次10組,2～3次/d;至術后3 d開展下肢超聲確定是否有深靜脈血栓形成;出院前1 d擬訂居家護理具體方案和隨訪計劃,分發計劃書,保證患者和照護者可正確護理,每月開展1次電話隨訪,指導患者結合自身的恢復狀態定期返院復查。對中危風險患者,需連續采取逐級加壓彈力襪至自由活動有一定改善,具體方法和手術前相同。對高危風險患者,按醫囑在無較高出血風險和未開展椎管減壓的前提下采取抗凝治療,術后6 h遵醫囑在腹壁進行肝葵鈉0.2 ml注射,后間隔24 h應用0.4 ml,直到術后5 d;對潛在的出血相關不良結局、出血風險較高、開展椎管減壓后止血充分同時評估安全后2～72 h能開始抗凝治療,注意用藥期間有無副反應。

1.3 觀察指標 ①比較兩組靜脈血栓形成情況。②比較兩組入院時及術后3 d的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(FIB)水平,收集空腹靜脈血3 ml,離心后分離獲得血清,再通過西班牙沃芬ACL-TOP-750血凝分析設備檢測上述指標。③比較兩組圍術期其他并發癥發生情況,包括壓力性損傷、便秘、泌尿系統感染及神經受損等。④比較兩組護理工作滿意度,采用紐爾斯爾護理滿意度量表(NSNS)[5],總分為95分,>80分為非常滿意,60～80分為滿意,<60分為不滿意,滿意度(%)=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組靜脈血栓形成情況比較 見表1。

表1 兩組靜脈血栓形成情況比較[例(%)]

2.2 兩組不同時間凝血指標水平比較 見表2。

表2 兩組不同時間凝血指標水平比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理工作滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護理工作滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

近年來,隨著脊柱外科手術技術提升,手術已經成為腰椎間盤突出、腰椎間盤滑脫等疾病常用治療措施。但因手術時間長且創傷較大,術后患者需長時間臥床休息,圍術期可能發生較多并發癥,對術后恢復和生活質量帶來不利影響。靜脈血栓形成是最常見的一類并發癥,指靜脈血液瘀滯凝固成塊引起的血管疾病,可能出現在上肢或下肢,以下肢多見,一旦出現將引起肢體腫脹,呈現非凹陷水腫,甚至產生水皰,栓子脫落還能引起肺栓塞,危及患者生命[6-7]。因此,需高度重視圍術期靜脈血栓形成預防工作。

循證護理是整體護理的延伸及完善,其需要護士在臨床實踐期間采取最佳科學證據和手段給患者提供有效護理,以促進患者術后恢復,提升護理質量[8-9]。PT、APTT、D-D、FIB屬于臨床常見的凝血功能指標,其中PT、APTT和血液內的凝血因子活性之間為負相關關系,時間越短代表凝血因子活性越高[10];D-D屬于交聯纖維蛋白降解得到的物質,FIB是參加凝血及止血過程的主要蛋白,上述兩項指標水平和血液黏稠度之間為正相關關系[11]。在生理條件下,機體中的促凝和抗凝因子能互相作用和制約,凝血和抗凝系統維持動態平衡,但手術使靜脈血管壁受損,患者長時間臥床等,血液處于高凝狀態,D-D、FIB升高,血栓發生風險升高[12-13]。金勝筠等[14]對脊柱外科開展手術的90例患者進行分析,分別行常規護理、循證護理以預防靜脈血栓形成,最終發現觀察組術后3 d的PT、APTT、D-D、FIB水平均優于對照組(P<0.05)。本研究結果顯示,觀察組術后3 d的PT、APTT高于對照組(P<0.01),D-D、FIB低于對照組(P<0.01),與上述研究結果一致。考慮原因:以循證理念為基礎建立靜脈血栓形成預防方案,通過評定患者的血栓風險,結合相應風險等級開展個體化護理,如對低危患者,確保其有效的循環血量同時,術后盡早進行功能訓練等;對中危的患者,采取彈力襪和間歇充氣壓力泵等;對高危患者加以磺達肝葵鈉等。其中彈力襪和間歇充氣壓力泵可加快下肢的靜脈血液流動,磺達肝葵鈉可一定程度抑制凝血因子,進而緩解血液高凝現象[15-16]。觀察組股靜脈、小腿深靜脈、髂骨靜脈的靜脈血栓形成發生率低于對照組(P<0.05)。這是因為觀察組在護理期間結合血栓風險分級開展相應護理干預,低危患者在術后盡早鍛煉并加以靜脈鎮痛泵處理,中危和高危患者采取彈力襪和間歇充氣壓力泵,能提升下肢靜脈瓣功能,加快血液循環,避免血液瘀滯,提升血液流速,進而減少靜脈血栓形成[17-18]。觀察組壓力性損傷、便秘、泌尿系統感染、神經受損等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。考慮原因是觀察組通過術后音樂療法和鎮痛泵鎮痛等措施,早期開展有效的功能鍛煉,減少并發癥[19]。觀察組護理工作滿意度高于對照組(P<0.05),與觀察組并發癥發生率低,同時術后落實好居家護理有關。經隨訪加強與患者、家屬間的聯系,協助其解決問題等,有助于建立良好的護患關系,獲得患者高度認可,提升其滿意度[20]。

綜上所述,以循證護理為基礎建立脊柱外科患者圍術期靜脈血栓預防方案,能減少靜脈血栓形成和其他并發癥,改善凝血功能,提升滿意度,效果理想,值得臨床應用。