護理路徑圖在顱內動脈瘤介入栓塞術患者中的應用

劉湘萍,王 芳,叢 捷,馬宗晶

(沂源縣人民醫院 山東沂源256100)

顱內動脈瘤破裂可導致自發性蛛網膜下腔出血(SAH),病死率及致殘率高,且近年來發病率呈上升趨勢,嚴重威脅患者的生命安全及生活質量。隨著介入技術的推廣,介入栓塞術已廣泛應用于顱內動脈瘤的臨床治療。顱內動脈瘤介入栓塞術具有創傷小、恢復快、手術實施簡便快捷等優點[1]。然而,顱內動脈瘤病情兇險復雜,各類因素引起的患者血壓異常波動可能導致介入術中動脈瘤再次破裂出血或繼發性腦梗死等嚴重并發癥[2]。因此,介入栓塞術中對患者實施精準的血壓管理至關重要。臨床護理路徑是對患者住院期間進行護理的一種工作模式。護理路徑圖針對特定的患者群體,根據某種診斷、疾病或手術而制訂,常以時間為橫軸,以臨床路徑表的標準化治療護理手段為縱軸,制成日程計劃表,有計劃、有預見性地開展護理工作。通過這種護理模式,患者可以更加積極地參與護理過程,提升自我護理意識和能力,從而達到最佳護理效果,使得護患雙方相互促進,形成互動式護理工作模式,以實現主動護理與主動參與的有機結合。2019年6月以來,我科將護理路徑圖應用于顱內動脈瘤栓塞術圍術期護理,著重對影響患者血壓波動的各個細節進行精細化護理干預,提高了手術護理質量、護理工作效率及介入手術安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2022年7月31日我院行顱內動脈瘤介入栓塞術的106例患者作為研究對象。隨機分為對照組和實驗組各53例。對照組男19例、女34例,年齡33～74(60.72±7.95)歲;術前格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分6～14(11.08±1.65)分。實驗組男21例、女32例,年齡36～79(60.17±8.03)歲;術前GCS評分6～15(10.96±1.67)分。兩組性別、年齡、術前GCS評分等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方案。術前1 d對患者進行訪視,對清醒患者簡要告知其手術過程、飲食等注意事項。值班護士填寫本院介入手術交接單內容。

1.2.2 實驗組 在常規護理基礎上采用護理路徑圖。護理路徑圖的制訂由神經外科醫師、麻醉醫師、臨床護士、介入室護士共同完成。按照顱內動脈瘤介入栓塞術流程,著重對影響血壓的各種因素制訂護理流程圖,針對圍術期影響因素實施精準護理干預。①心理護理:采用心理狀態評分法評估患者焦慮、抑郁情況并分析原因,采用情緒釋放、放松訓練、脫敏療法等系統化心理干預措施對患者家屬進行心理干預,消除其焦慮、抑郁情緒,建立良好家庭支持系統,提高患者遵醫行為[3-4]。②患者準備:患者進入陌生環境后會有不同程度的緊張情緒,護士引導患者自述其感受,對肌肉緊張、劇烈顫抖患者運用肌肉放松法,直至緩解,協助患者安置舒適體位。根據病情及手術需要放置合適頭圈,調整好頭部位置。向清醒患者交代注意事項,煩躁患者給予鎮靜藥物和必要約束,以防墜床、非計劃拔管等護理不良事件的發生。對年老體瘦患者,肩部、臀部等受壓部位應用軟襯墊或水膠體敷料支撐,預防壓力性損傷。放射防護方面,確定好治療部位及介入手術中C臂治療角度后,應用適宜的防護用品對患者的敏感及重要器官進行屏蔽遮擋,減少術中不必要的電離輻射損傷。各種操作過程中給予患者必要的遮擋以保護患者隱私,避免患者焦慮、緊張情緒引起血壓劇烈波動。③醫療設備器材準備:與介入手術醫生溝通,根據患者病情準備適宜的指引導管、指引導絲,各種規格型號、不同特性可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內栓塞裝置及支架等材料。準備好麻醉機、除顫儀等各種儀器設備及急救藥品。a.介入手術間準備。保持介入手術室安靜,調節各種儀器報警聲音,操作時動作輕柔,避免噪音給患者帶來不適。根據季節調節手術室溫度,介入手術間室內溫度保持 22～24 ℃[5]。待麻醉成功后,充分暴露手術穿刺部位,消毒鋪巾。b.做好患者的保暖。手術期間內維持患者體溫>36 ℃,預防術中低體溫發生。c.液體準備。將術中所用碘對比劑放于恒溫箱保存并標注放置時間,碘伏加溫并將溫度控制在(36.7±0.3)℃[6],以減輕皮膚消毒時碘伏對患者體表的冷刺激, 減少不適感,防止患者熱量損失及其他不良反應的發生。d.管道、儀器設備準備。根據患者具體情況建立兩條靜脈通路,將麻醉藥品與術中輸注液體分開,使用適宜型號留置針并連接三通閥,保證麻醉用藥及術中臨時給予藥物準確、迅速、及時。注意動脈加壓滴注通道加壓標準,加壓液體袋內排盡空氣,以免空氣栓塞發生。規范放置胃腸減壓管、微量泵液體管道、吸氧管道、導尿管、有創血壓監測連接及傳輸系統。e.麻醉配合。誘導麻醉前對患者進行心理護理,告知麻醉復蘇時可能出現的感受、告知其如何配合及注意事項,避免麻醉復蘇期對不耐管反應劇烈而導致血壓驟升[7]。f.病情觀察。術中密切觀察患者生命體征,注意瞳孔、意識及肢體活動變化,觀察各引流管引流情況,發現異常及時匯報介入手術醫生或麻醉師。準確無誤地執行醫生下達的醫囑,做好介入手術護理記錄。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術中收縮壓及其波動范圍。②比較兩組進入介入手術室至手術開始所需的準備時間。③比較兩組干預前后心理狀態。采用抑郁自評量表(SDS)評估患者抑郁狀態,分界值為53分,53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、≥73分為重度抑郁;采用焦慮自評量表(SAS)評估患者焦慮狀態,分界值為50分,50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。④比較兩組術中不良事件發生率。

2 結果

2.1 兩組術中收縮壓及其波動范圍比較 見表1。

表1 兩組術中收縮壓及其波動范圍比較

2.2 兩組術前準備時間比較 實驗組患者進入介入手術室至手術開始所需的準備時間為(13.78±1.78)min,對照組準備時間為(19.21±3.97)min,兩組準備時間比較差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分,

2.4 兩組術中不良事件發生情況比較 見表3。

表3 兩組術中不良事件發生情況比較(例)

3 討論

顱內動脈瘤介入栓塞術雖屬于微創手術,但手術風險大,手術需在全身麻醉下進行,對介入手術技術、麻醉質量、護理配合要求極高,需要麻醉醫師、介入醫師及護士之間的緊密配合。手術過程中任何一個細小環節的疏漏都可能造成血壓異常波動,導致動脈瘤再次破裂出血或繼發腦血管痙攣,引發腦梗死等嚴重并發癥。在原有工作模式下,我們發現術中護理配合中常出現工作不到位、細節落實不規范、護理項目疏漏等隱患,容易發生護理不良事件。因此,在顱內破裂動脈瘤介入栓塞術圍術期,手術護理路徑圖的引入可以在原有護理配合基礎上,對各個環節加以完善與細化,從而形成書面流程式路徑圖。護理路徑圖工作模式下,護士職責明確,工作條理性強,提高了介入手術護理配合效率,降低了醫療意外的發生率[8-9]。

通過對介入手術過程中可能存在影響血壓波動的風險因素進行鑒別、探討、分析,前瞻性實施預見護理干預,對維持血壓平穩波動、改善手術相關指標效果較為顯著,與蔣丹等[10]研究結果一致。患者術前得知自己病情、治療方法及手術費用后,存在不同程度焦慮、抑郁、緊張等負性情緒;患者進入導管室后,處于陌生環境,面對各種設備儀器,會出現不同程度心理恐懼、軀體緊張等情況。對此,預見性護理模式能夠積極改善患者的不良情緒,提高患者治療依從性,這對血壓波動平穩具有重要意義[11],可降低術中再破裂出血風險[12]。同時,能夠提高患者的滿意度,建立良好護患關系,使患者能夠積極配合治療,改善圍術期患者不良心理狀態。此外,對家屬進行心理疏導有助于建立有效的家庭支持系統,緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒,有利于提高遵醫行為。對各種管道、儀器設備實施護理路徑圖管理,使各項工作內容更加規范,注重了細節護理,有效降低了不良事件的發生率、避免管道護理不當引發的血壓異常波動。術前準備充分、術中配合及時、術中嚴密觀察病情等護理措施是保障手術成功的重要因素。血壓水平應保持在收縮壓<160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且避免波動幅度過大,血壓過高或波動幅度太大可能引起術中動脈瘤出血,血壓過低則可能導致腦血流灌注不足,從而引發腦梗死等嚴重并發癥[2],可導致手術失敗甚至患者死亡。介入室護士專業操作技術熟練程度、心理護理是否及時有效、患者體位是否舒適、術中用藥是否精確及時、術中監測血壓是否準確、引流管道及呼吸管路是否通暢等因素對術中血壓均有不同程度的影響。針對以上因素進行精準管理,可保障術中患者血壓平穩、縮短手術準備時間、提高手術效率、避免護理不良事件發生。

護理路徑圖指導下的精細化管理對保持患者顱內動脈瘤介入栓塞術中血壓平穩具有重要意義。護理流程圖的應用使護理工作有章可循,內容全面,措施方法更具體,避免了護士工作的隨意性,提高了工作效率。