萸芪糖漿調節Th1/Th2平衡改善免疫性重癥肌無力大鼠免疫功能的研究

喻雄華 辜轉榮 程鐵兵 向棟 喻軼

〔摘要〕 目的 觀察萸芪糖漿對重癥肌無力大鼠Th1/Th2平衡的調節及改善重癥肌無力大鼠免疫應答的影響。方法 取70只大鼠采用乙酰膽堿受體前體蛋白（acetylcholine receptor precursor protein， AchR）多點注射造模，篩選50只自身免疫性重癥肌無力大鼠模型，隨機分為模型組、潑尼松組、萸芪糖漿低劑量組、萸芪糖漿中劑量組、萸芪糖漿高劑量組，每組10只，另外設置空白組10只。造模完成后，分別給予萸芪糖漿31.84、15.92、7.96 g·（kg·d）-1灌胃，潑尼松組給予潑尼松5.4 g·（kg·d）-1灌胃，空白組、模型組給予同體積生理鹽水灌胃。30 d后取材，比較各組大鼠體質量、胸腺指數、脾臟指數;疲勞試驗及Lennon 14評分評估各組大鼠肌無力癥狀;ELISA法檢測血清AchR、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）及白細胞介素-10（interleukin-10， IL-10）炎性細胞因子水平;流式細胞儀檢測T細胞中CD4+/CD8+比值。結果 與空白組比較，模型組Lennon 14評分，血清AchR、TNF-α均升高（P<0.01），體質量、脾臟指數、胸腺指數、IL-10及T細胞中CD4+/CD8+比例均降低（P<0.01）;與模型組比較，各組的脾臟指數、胸腺指數均顯著升高（P<0.01），萸芪糖漿中劑量組和萸芪糖漿高劑量組Lennon 14評分，血清AchR、TNF-α均降低（P<0.01），體質量、IL-10及T細胞中CD4+/CD8+比例均升高（P<0.01）;與潑尼松組比較，萸芪糖漿低劑量組體質量、脾臟指數、胸腺指數顯著降低（P<0.05，P<0.01），萸芪糖漿中劑量組Lennon 14評分顯著下降（P<0.05），萸芪糖漿中、高劑量組TNF-α降低（P<0.01），脾臟指數、胸腺指數、IL-10、T細胞中CD4+/CD8+比值均升高（P<0.01）;與萸芪糖漿低劑量組比較，萸芪糖漿中、高劑量組脾臟指數、胸腺指數、IL-10、T細胞中CD4+/CD8+比值顯著升高（P<0.05，P<0.01），Lennon 14評分、TNF-α降低（P<0.05，P<0.01）。結論 萸芪糖漿能有效治療重癥肌無力大鼠肌無力癥狀，其機制可能與維持Th1/Th2平衡相關。

〔關鍵詞〕 重癥肌無力;Th1/Th2平衡;萸芪糖漿;炎癥因子;大鼠

〔中圖分類號〕R285.5? ? ? ? 〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.001

〔Abstract〕 Objective To observe Yuqi Syrup's regulation on Th1/Th2 balance and and its effects on the improvement of the immune response in myasthenia gravis rats. Methods A total of 70 rats were modeled by multi-point injections of acetylcholine receptor precursor protein （AchR） and 50 of them （modeled rats with autoimmune myasthenia gravis） were screened and randomly divided into model group， prednisone group， low-dose， medium-dose and high-dose Yuqi Syrup groups， with 10 rats in each group. And another 10 rats were set up as the blank group. After modeling， the rats were given Yuqi Syrup at a dose of 31.84， 15.92， 7.96 g·（kg·d）-1 by gavage respectively. The prednisone group were given prednisone at a dose of 5.4 g·（kg·d）-1 by gavage， while blank group and model group were given the same volume of saline by gavage. After 30 d， the rats' body mass， thymus index， and spleen index of each group were compared， and the fatigue testing and Lennon 14 score were adopted to evaluate the rats' myasthenic symptoms. The levels of serum AchR， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， and interleukin-10 （IL-10） inflammatory cytokines were determined by ELISA. The flow cytometry was used to examine the CD4+/CD8+ ratio in T cells. Results Compared with blank group， the Lennon 14 score， serum AchR， and TNF-α levels in model group increased （P<0.01）， while the body mass， spleen index， thymus index， IL-10， and CD4+/CD8+ ratio of T cells decreased （P<0.01）. Compared with model group， the spleen index and thymus index increased significantly in all groups （P<0.01）， and the Lennon 14 score， the serum AchR and TNF-α decreased in medium- and high-dose Yuqi Syrup groups （P<0.01）， while the body mass， IL-10 and CD4+/CD8+ ratio in T cells increased （P<0.01）. Compared with prednisone group， the body mass， spleen index and thymus index decreased significantly in low-dose Yuqi Syrup group （P<0.05， P<0.01）， the Lennon 14 score decreased significantly in medium-dose Yuqi Syrup group （P<0.05）， and TNF-α decreased in medium- and high-dose Yuqi Syrup groups （P<0.01）， while the spleen index， thymus index， IL-10， and CD4+/CD8+ ratio of T cells increased （P<0.01）. Compared with low-dose Yuqi Syrup group， the spleen index， thymus index， IL-10， and CD4+/CD8+ ratio of T cells had increased significantly （P<0.05， P<0.01）， while the Lennon 14 score and TNF-α decreased （P<0.05， P<0.01） in medium- and high-dose Yuqi Syrup groups. Conclusion Yuqi Syrup can effectively treat the myasthenic symptoms in rats， and its mechanism may be related to maintaining the Th1/Th2 balance.

〔Keywords〕 myasthenia gravis; Th1/Th2 balance; Yuqi Syrup; inflammatory factors; rats

重癥肌無力（myasthenia gravis， MG）是肌肉神經接頭傳遞障礙導致肌肉收縮無力的常見自身免疫性疾病;2/3患者患病后病情惡化，致延髓、頸部、四肢和呼吸肌無力，最終死亡[1]。我國MG發病率約為0.68/10萬，70～74歲高發，在國家人口老齡化趨勢下，MG的發病及治療已越來越受關注[2]。目前，臨床療法包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、胸腺切除術等，潑尼松是臨床常用治療MG的藥物，但長期服用會有明顯的毒副作用[3]。因此，迫切需要尋找安全有效的治療藥物。

近年來，中醫藥在MG的治療中廣泛應用，其臨床療效已經得到公認[4-5]。中醫學認為，MG屬于“痿證”范疇。《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉。”即脾氣健運，則肌肉豐盈有所養;如脾有病，則肌肉萎縮不用。《素問·太陰陽明論》亦曰：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”故脾失運化是MG的基本病機[6]。萸芪糖漿是仙桃市中醫醫院院內制劑，該制劑由黃芪、山茱萸、制首烏、白芍等12味中藥組成，具有健脾益氣、調節免疫功能作用。前期實驗已證明，萸芪糖漿具有調節厭食幼齡大鼠下丘腦、血漿和胃竇黏膜β-Ep含量的作用，且可修復受損胃黏膜，并改善大鼠體質[7]。輔助性T細胞（helper-T cell， Th）具有輔助B細胞分化作用，是MG發病的重要機制之一。MG患者血清Th1/Th2細胞因子水平與病情嚴重程度呈正相關[8]。Th1細胞因子在重組人乙酰膽堿（human acetylcholine receptor， H-AChR）誘導HLA-DQ8轉基因小鼠所建立的MG模型的發病機制中可能發揮重要作用[9]。故本研究建立自身免疫性重癥肌無力（experimental autoimmune myasthenia gravis， EAMG）大鼠模型，給予萸芪糖漿干預，評估Th1/Th2細胞因子水平，明確其防治MG的作用及機制。

1 材料與方法

1.1? 實驗動物

SPF級SD大鼠80只，體質量180～220 g，購自三峽大學實驗動物中心，合格證號：SCXK（鄂）2020-0018。飼養于湖北中醫藥大學實驗動物中心屏障環境下，飼養環境許可證號：SYXK（鄂）2017-0067。飼養環境：室溫21～22 ℃，環境濕度50%～55%，光照時間為12 h（8：00～20：00），所有SD大鼠自由攝食，飲水。適宜性喂養1周后，開始實驗。實驗由湖北中醫藥大學實驗動物倫理委員會審批同意，批號為：HUCMS202111002。

1.2? 實驗儀器

電子天平（瑞士METTLER TOLEDO公司，型號：AX205）;高速冷凍離心機（日本日立公司，型號：CR21GH）;數顯恒溫水浴鍋（蘇州賽普生物科技股份有限公司，型號：HH-4）;漩渦混合儀（上海滬西分析儀器廠有限公司，型號：WH-3）;酶標儀（美國Thermo公司，型號：MK3）;電熱恒溫干燥箱（上海齊欣科學儀器有限公司，型號：DHG-9053A）;高速電動勻漿器（江蘇恒豐科技有限公司，型號：FSH-Ⅱ）;流式細胞儀（美國BD公司，型號：FACSCalibur）。

1.3? 實驗試劑

AChRα1多肽（北京博奧森生物技術有限公司，批號：bs-20199P）;結核分枝桿菌H3干粉（上海晶諾生物科技有限公司，批號：GOMY0019）;弗氏完全佐劑（美國Sigma公司，批號：F5881）;大鼠白細胞介素-10（interleukin-10， IL-10）ELISA檢測試劑盒（上海江萊生物科技有限公司，批號：JL13427）;大鼠腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）ELISA檢測試劑盒（上海江萊生物科技有限公司，批號：JL13202）。醋酸潑尼松片（仁和堂藥業有限公司，批號：20210615，5 mg×100片/瓶）;萸芪糖漿（仙桃市中醫醫院內部制劑，鄂藥制字Z20180625，批號：202111027，200 mL/瓶）。

1.4? 造模、分組及給藥方法

大鼠適應性喂養1周后，70只SD大鼠采用免疫注射法，建立EAMG大鼠模型[10-11]。將大鼠來源的AchRα亞基、弗氏完全佐劑、PBS充分混勻后制成200 μL的乳劑，選取雙后肢足墊（2點）、大鼠尾基部（1點），脊柱背兩側（2點），共計5個位點作為免疫原注射位點，每個位點注射免疫乳劑40 μL。首次免疫后的30 d和45 d分別進行免疫乳劑（40 μL）第2次和第3次加強免疫，大鼠注射乳劑配制、注射劑量、注射位點均同于首次免疫。如果免疫過程中，注射部位出現膿腫、潰瘍或皮炎，給予外用抗炎消毒處理。造模完成后，根據Lennon 14評分>1分篩選50只EAMG模型大鼠[12]，數字隨機法分為模型組、潑尼松組、萸芪糖漿低劑量組、萸芪糖漿中劑量組、萸芪糖漿高劑量組，每組10只，另設空白組10只。潑尼松組給予潑尼松水溶液灌胃[5.4 g·（kg·d）-1]，萸芪糖漿低、中、高劑量組分別以7.96、15.92、31.84 g·（kg·d）-1灌胃治療，給藥劑量按照大鼠與成人臨床等效體表換算公式計算[13]，空白組給予等量生理鹽水。各組大鼠均根據10 mL·kg-1給藥體積灌胃，每日1次，隔日稱重調整劑量，連續30 d。

1.5? 取材方法

末次給藥后，禁食禁水24 h，各組大鼠進行肌無力評估后，2%戊巴比妥鈉（3.5 mg·kg-1）腹腔注射麻醉。心臟取血，室溫靜置30 min，2000×g，離心10 min，取上清液，分裝，-80 ℃保存備用。大鼠取血后，頸椎脫臼處死，75%乙醇浸泡5 min后，取脾臟組織。無菌操作，加入T淋巴細胞分離液，通過50 μm尼龍網，注射器活塞輕輕研磨脾臟，將脾臟細胞的分離液立即轉移到離心管中，離心前再覆蓋上大約1000 μL的1640培養基。800×g離心30 min，離心結束后，細胞液分為3層，取中間層（淋巴細胞），加入1640培養基，250×g，離心20 min，去上清液，備用。

1.6? 指標檢測方法

1.6.1? 免疫器官指數的測定? 各組大鼠收取血液后處死，分別取出脾臟和胸腺，使用濾紙去除剩余血液，將其置于無菌平皿中分別稱重并記錄，分別按照以下公式計算脾臟和胸腺指數。

脾臟指數=脾臟質量（mg）/大鼠質量（g）;胸腺指數=胸腺質量（mg）/大鼠質量（g）。

1.6.2? 肌無力癥狀評估? 疲勞實驗：抓住大鼠尾部，倒懸大鼠，讓其前爪反復抓握鼠籠金屬細桿，持續時間30 s，然后將其放置在實驗平臺上，觀察其有無肌無力癥狀。評估方法參照Lennon 14分級法將癥狀分級評分，總分4分，分數與肌無力嚴重程度呈正比[12]。

采用Lennon 14評分標準對EAMG大鼠模型隔日進行雙盲法評分觀察大鼠震額、背姿勢、叫聲、活動性、肌力和疲勞程度等，對輕度肌無力大鼠在評估前進行疲勞試驗。

1.6.3? 血清AchR、TNF-α、IL-10炎性細胞因子水平檢測? 檢測前將實驗用試劑盒及血清樣品置于室溫，取200 μL血清，采用TNF-α、IL-10細胞因子ELISA試劑盒，檢測各組大鼠血清AchR、TNF-α、IL-10細胞炎性因子的表達，操作過程嚴格按照試劑盒操作步驟完成。

1.6.4? 流式細胞儀檢測T細胞群CD4+/CD8+? 取1 mL T細胞懸浮液，分別加入熒光標記的細胞表面抗體CD8-APC、CD4-FITC，采用流式細胞儀檢測CD4+T細胞（代表Th1）與CD8+T細胞（代表Th2）比例，計算CD4+/CD8+比值代表Th1/Th2比值。

1.7? 統計學方法

數據采用SPSS 20.0軟件分析。若數據符合正態分布，運用單因素方差分析;若數據不符合正態分布，用非參數檢驗分析;結果采用“x±s”表示，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 各組大鼠一般情況及體質量比較

空白組大鼠皮毛光滑，飲食狀態良好，二便正常，活動靈活，眼睛有神;模型組大鼠皮毛色微黃，飲食和飲水量欠佳，體質量變輕，對外界刺激減弱;潑尼松組、萸芪糖漿低劑量組、萸芪糖漿高劑量組大鼠的皮毛比模型組更有光澤，飲食和活動均尚可，體質量無明顯波動，二便正常。與空白組比較，模型組體質量顯著降低（P<0.01）;與模型組比較，萸芪糖漿高、中、低劑量組及潑尼松組體質量均顯著上升（P<0.05，P<0.01）;與潑尼松組比較，萸芪糖漿低劑量組體質量降低（P<0.05）;與萸芪糖漿低劑量組比較，萸芪糖漿中劑量組體質量顯著升高（P<0.05）。詳見表1。

2.2? 各組大鼠胸腺指數、脾臟指數比較

與空白組比較，模型組胸腺指數、脾臟指數顯著降低（P<0.01）;與模型組比較，萸芪糖漿高、中、低劑量組及潑尼松組胸腺指數、脾臟指數均顯著升高（P<0.01）;與潑尼松組比較，萸芪糖漿高、中劑量組胸腺指數、脾臟指數顯著上升（P<0.01）;與萸芪糖漿低劑量組比較，萸芪糖漿中、高劑量組的胸腺指數、脾臟指數顯著升高（P<0.05，P<0.01）。詳見表2。

2.3? 各組大鼠Lennon 14評分比較

與空白組比較，模型組大鼠Lennon 14評分顯著增強（P<0.01）;與模型組比較，萸芪糖漿高、中、低劑量組及潑尼松組Lennon 14評分均顯著下降（P<0.05，P<0.01）;與潑尼松組比較，萸芪糖漿中劑量組Lennon 14評分顯著下降（P<0.05）;與萸芪糖漿低劑量組比較，萸芪糖漿中、高劑量組Lennon 14評分顯著降低（P<0.05，P<0.01）。詳見表3。

2.4? 各組大鼠血清AchR、TNF-α、IL-10炎性細胞因子比較

與空白組比較，模型組血清AchR、TNF-α水平均顯著升高（P<0.01），IL-10水平顯著降低（P<0.01）;與模型組比較，萸芪糖漿高、中、低劑量組及潑尼松組血清AchR、TNF-α水平均顯著降低（P<0.01），而IL-10水平顯著升高（P<0.01）;與潑尼松組比較，萸芪糖漿中、高劑量組的TNF-α水平顯著降低（P<0.01），而萸芪糖漿中、高劑量組的IL-10水平顯著上升（P<0.01）;與萸芪糖漿低劑量組比較，萸芪糖漿中劑量組TNF-α水平顯著降低（P<0.01），而IL-10水平顯著升高（P<0.01）。詳見表4。

2.5? 各組大鼠T細胞中Th1/Th2比例比較

與空白組比較，模型組CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值顯著降低，CD8+T細胞顯著升高（P<0.01）;與模型組比較，萸芪糖漿高、中劑量組及潑尼松組CD4+T細胞均顯著升高（P<0.01），萸芪糖漿高、中劑量組CD8+T細胞均顯著降低（P<0.01），萸芪糖漿高、中、低劑量組及潑尼松組CD4+/CD8+比值顯著升高（P<0.05，P<0.01）;與潑尼松組比較，萸芪糖漿高劑量組CD4+T細胞顯著上升（P<0.01），萸芪糖漿高、中、低劑量組CD8+T細胞顯著降低（P<0.01），萸芪糖漿高、中劑量組CD4+/CD8+比值顯著上升（P<0.01）;與萸芪糖漿低劑量組比較，萸芪糖漿中劑量組CD4+T細胞顯著上升（P<0.01）、CD8+T細胞顯著降低（P<0.05）、CD4+/CD8+比值顯著升高（P<0.01），而萸芪糖漿高劑量組的CD4+T細胞顯著上升（P<0.01）、CD8+T細胞顯著降低（P<0.01）、CD4+/CD8+比值顯著上升（P<0.05）。詳見圖1、表5。

3 討論

MG屬中醫學“痿證”范疇，“痿”即四肢、官竅痿廢，功能失常，早在《素問·痿論》中已提出了“治痿獨取陽明”的治療原則[14]，因此，MG應從陽明論治。現階段而言，中醫理論已經明確“陽明”應該包括脾、胃陽明經脈[15]，脾弱則肉虛，脾是后天養護之根本，故醫家均緊緊圍繞脾胃，以補脾、益脾、健脾為基本進行立法論治MG。如范永升運用“治中焦如衡，非平不安”理論，結合補中氣、暢氣機之法，治療MG[16];又如況時祥基于補中益氣湯化載的補脾強力復方治療MG[17-18]。本研究藥物萸芪糖漿為仙桃市中醫醫院院內制劑，由黃芪、山茱萸、制首烏、白芍等12味中藥組成，具有健脾益氣、調節免疫功能的作用[7]。該方黃芪、山茱萸為君藥，共奏補氣血、養肌肉、強筋骨之效;山藥、制首烏、枸杞子、白芍、生地黃、玉竹為臣藥，有益氣養陰之功;佐以人參、當歸，輔助氣長血行;甘草為使，調和諸藥。根據長期的臨床實踐，發現治療脾胃氣虛、營養不良，療效顯著。因此，無論從理論方面，還是組方配伍和臨床療效方面，該藥健脾益氣、調節免疫功能，具有治療MG的功效。

本研究采用穩定可靠的MG動物模型，由AChR免疫大鼠，誘導EAMG，構建MG大鼠模型，該法廣泛用于探索人類MG的免疫病理機制和治療。如補脾強力復方通過調控HPTT軸及其相關因子，改善EAMG大鼠自身免疫平衡[19];芪參地黃顆粒能降低EAMG大鼠CD19和CD27蛋白、BAFF、CXCL13和CXCR5 mRNA的表達，減少B細胞的分化增殖，抑制B細胞產生AChR-Ab，減少對乙酰膽堿受體的破壞，使EAMG大鼠體質量增加，臨床癥狀得到改善[20]。因潑尼松能抗炎、免疫抑制、改善神經肌肉傳導，在MG的治療中發揮了重要的作用[21]。因此，本研究中選用潑尼松作為陽性對照，考察萸芪糖漿對EAMG大鼠的治療效果。本研究結果顯示，成功復制EAMG大鼠模型后，給予萸芪糖漿干預能明顯改善模型大鼠肌無力癥狀，療效優于潑尼松組。

MG是一種抗體介導的疾病，其免疫發病機制由T細胞驅動，CD4+T細胞與B細胞發生復雜的聯動作用。其免疫學過程始于機體免疫耐受遭到可能為感染性抗原的不明因素破壞，即感染性抗原觸發AChR的“分子模仿”，使AChR同時具備識別自身抗原的能力[22]。抗原提呈細胞將AChR提交給CD4+T細胞，導致白細胞介素和腫瘤壞死因子等促炎細胞因子上調[23]。CD4+T細胞分化出的Th1、Th2、Th17、T濾泡輔助細胞和調節性T細胞等Th細胞亞群，均被證明參與MG和EAMG的發病[24-25]。Th分泌不同細胞因子，從而導致人體免疫方向的傾斜，其中Th1分泌IFN-γ、IL-2、TNF-α等細胞因子，主要介導細胞免疫應答，調節細胞毒性T細胞分化和參與遲發型超敏反應;Th2分泌IL-4、IL-10、IL-13等細胞因子，主要介導體液免疫，促進B細胞增殖、分化和產生抗體。Th1/Th2在體內處于動態平衡，使人體免疫系統處于平衡狀態。當Th1/Th2失衡時，導致人體發生細胞免疫或者體液免疫。本研究結果顯示，萸芪糖漿干預模型大鼠后，血清AchR、TNF-α水平降低，IL-10水平升高，CD4+T細胞升高、CD8+T細胞降低，從而CD4+/CD8+比值升高，提示萸芪糖漿對MG大鼠Th1/Th2平衡具有一定的調節作用。

綜上所述，本實驗結果明確萸芪糖漿健脾益氣、調節免疫功能，對EAMG大鼠Th1/Th2免疫平衡及肌無力癥狀具有一定改善作用。本研究為萸芪糖漿臨床應用推廣提供有力的實驗基礎，為中醫藥治療MG提供新方法。有關萸芪糖漿調節Th1/Th2免疫平衡的上游因子，后續研究中有待進一步明確。

參考文獻

[1] CHEN J S， TIAN D C， ZHANG C， et al. Incidence， mortality， and economic burden of myasthenia gravis in China： A nationwide population-based study[J]. The Lancet Regional Health Western Pacific， 2020， 5： 100063.

[2] NARAYANASWAMI P， SANDERS D B， WOLFE G， et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis： 2020 update[J]. Neurology， 2021， 96（3）： 114-122.

[3] 常? 婷， 李柱一. 中國重癥肌無力研究進展近十年回顧與展望[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志， 2022， 29（5）： 349-355.

[4] 彭思揚， 李少紅， 田煜坤， 等. 中醫藥治療重癥肌無力隨機對照試驗結局指標選用現狀研究[J]. 中國全科醫學， 2023（11）： 1340-1347.

[5] 晏顯妮， 江其龍， 趙利娜， 等. 中醫藥治療眼肌型重癥肌無力臨床隨機對照試驗的Meta分析[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2022， 39（6）： 1433-1440.

[6] 宋? 健， 曾進浩， 劉友章， 等. 國醫大師鄧鐵濤從脾論治重癥肌無力臨床經驗[J]. 陜西中醫， 2022， 43（12）： 1774-1777.

[7] 喻雄華， 喻? 軼. 萸芪糖漿改善厭食大鼠營養吸收的實驗研究[J]. 中國現代藥物應用， 2021， 15（16）： 235-238.

[8] 趙慶珠， 吳多池， 黎靈萍. 重癥肌無力患者C3、C4、Th1/Th2水平與MG-ADL評分的關系及預測眼肌型向全身型轉變的效能[J]. 中國醫師雜志， 2022， 24（6）： 911-915.

[9] 吳曉蓉， 熊英瓊， 胡裕翔， 等. Th1/Th2細胞因子在眼肌型重癥肌無力轉基因小鼠模型中的作用機制[J]. 中國醫學科學院學報， 2019， 41（1）： 37-42.

[10] 徐? 鵬. 基于T細胞介導免疫自身耐受探討健脾益氣補髓方治療EAMG機制的研究[D]. 長春： 長春中醫藥大學， 2019.

[11] LI N， WANG G， YAO X H， et al. Adenosine receptor expression in a rat model of experimental autoimmune myasthenia gravis[J]. Cellular Immunology， 2014， 290（2）： 217-225.

[12] LENNON V A， LINDSTROM J M， SEYBOLD M E. Experimental autoimmune myasthenia： A model of myasthenia gravis in rats and Guinea pigs[J]. The Journal of Experimental Medicine， 1975， 141（6）： 1365-1375.

[13] 陳? 奇. 中藥藥理研究方法學[M]. 2版. 北京： 人民衛生出版社， 2006： 1261-1263.

[14] 熊為鋒， 賀? 娟. “治痿獨取陽明”涵義解析及臨床應用[J]. 現代中醫臨床， 2021， 28（6）： 72-76.

[15] 韓? 行， 張? 林. 從“陽明系統”論五體痿的病位及病機[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2021， 41（8）： 1235-1238.

[16] 張? 芹， 楊科朋， 張? 毅， 等. 范永升運用“治中焦如衡，非平不安”治療重癥肌無力經驗[J]. 浙江中醫雜志， 2022， 57（9）： 642-643.

[17] 王? 靜， 周雙秀， 況時祥. 補脾強力復方對重癥肌無力胸腺切除術前后干預的臨床研究[J]. 時珍國醫國藥， 2016， 27（2）： 383-385.

[18] 劉建輝， 楊? 婭， 況時祥， 等. 補脾強力復方治療重癥肌無力患者的療效及其對血清細胞因子的影響[J]. 醫學信息， 2019， 32（16）： 73-75.

[19] 王? 強， 況時祥， 李若照， 等. 基于HPTT軸探討補脾強力復方調節EAMG大鼠免疫系統平衡的機制[J]. 天津醫藥， 2022， 50（10）： 1031-1036.

[20] 蔣? 荔， 徐? 鵬， 呂志國， 等. 芪參地黃顆粒對實驗性自身免疫性重癥肌無力大鼠B細胞介導的免疫機制研究[J]. 現代生物醫學進展， 2022， 22（3）： 432-436.

[21] 陳? 淵， 張? 鵬. 重癥肌無力外科治療京津冀專家共識[J]. 天津醫藥， 2020， 48（4）： 327-332.

[22] ROJAS M， RESTREPO-JIM?NEZ P， MONSALVE D M， et al. Molecular mimicry and autoimmunity[J]. Journal of Autoimmunity， 2018， 95： 100-123.

[23] GILHUS N E， TZARTOS S， EVOLI A， et al. Myasthenia gravis[J]. Nature Reviews Disease Primers， 2019， 5（1）： 30.

[24] ALAHGHOLI-HAJIBEHZAD M， DURMU? H， AYSAL F， et al. The effect of interleukin （IL）-21 and CD4+ CD25+ T cells on cytokine production of CD4+ responder T cells in patients with myasthenia gravis[J]. Clinical and Experimental Immunology， 2017， 190（2）： 201-207.

[25] EBI M， DURMUS H， AYSAL F， et al. CD4+T cells of myasthenia gravis patients are characterized by increased IL-21， IL-4， and IL-17A productions and higher presence of PD-1 and ICOS[J]. Frontiers in Immunology， 2020， 11： 809.