臨床從熱論治痤瘡的常用古方分析

陳詩 劉慶陽

[摘要]為探索古代醫家內治法治療痤瘡用藥規律，運用“中國期刊全文數據庫”檢索古籍記載的內治法從熱論治痤瘡的方劑，結合現代藥理學研究，分析其遣方用藥、配伍規律以及臨床效果。從熱論治痤瘡，古代醫家認為痤瘡的病因病機包括感邪陽郁、肺經血熱、脾胃濕熱、年少陽盛和體虛生火，治療上采用清肺枇杷飲、枇杷葉丸和黃芩清肺飲以清宣肺熱，防風通圣散、冬葵散以清利濕熱，六味地黃丸、五參丸以補虛瀉火，氈根煎、加味甘桔湯以清熱散結。文章分析了痤瘡中醫內治法從熱論治的療效，以饗同道。

[關鍵詞]痤瘡；中醫；內治法；熱；古籍；方劑

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0186-04

Analysis of An Ancient Formula Commonly Used in Chinese Medicine to Treat Acne from the Heat Theory of Internal Treatment

CHEN Shi1，LIU Qingyang2

（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China; 2.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110033，Liaoning，China）

Abstract： In order to explore the medication rules of ancient physicians' internal treatment method for acne， the "Chinese Journal Full-text Database" was used to search the ancient books for the internal treatment method to treat acne from the perspective of heat， and combined with modern pharmacological research to analyze its prescriptions， compatibility rules and clinical Effect. Treating acne from heat theory， ancient physicians believed that the etiology and pathogenesis of acne included a sense of pathogenic yang stagnation， lung meridian blood heat， spleen and stomach damp-heat， youthful Yang Sheng and physical deficiency generating fire. In the treatment， Qingfei Pipa Decoction， Pipaye Wa and Huangqin Qingfei Decoction are used to clear lung heat， Fangfeng Tongsheng Powder and Dongkui Powder are used to clear dampness and heat， Liuwei Dihuang Pill and Wushen Pill are used to invigorate deficiency and reduce fire， Zhangen Decoction， Jiawei Ganju Soup to clear heat and disperse knots. The article analyzes the curative effect of the internal treatment of acne in traditional Chinese medicine， in order to share with fellow practitioners.

Key words： acne; Traditional Chinese Medicine; internal cure; heat; ancient books; prescription

痤瘡是一種多發生在面部累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于青春期[1]。中醫稱之為“面皶”、“面皰”、“粉刺”、“肺風粉刺”等。“凡瘡瘍，皆由于五臟不和，六腑壅滯，則令經脈不通而生焉”，由于痤瘡的病因病機不盡相同，年齡、性別、地區、飲食作息、精神因素的差異導致了多種多樣的臨床表現，臨床醫師對痤瘡治療的選擇各有千秋，現代中醫治療痤瘡多數醫家依據自己臨床經驗采用痤瘡湯、消痤飲等自擬方治療。中醫治療痤瘡歷史悠久，歷代醫家為后世提供了諸多經典方劑。先秦兩漢時期受《素問》對痤瘡闡述的影響，醫家認為痤瘡是由外感風寒、陽氣內郁引起；隨著醫家對痤瘡的認識加深，隋唐時期醫家意識到飲食不節、脾胃濕熱對痤瘡的影響；明清時期醫家提出“肺風粉刺”，肺經血熱郁滯是痤瘡發病的病機被多數醫家認可。歷代醫家對熱邪致痤的認識較為深入，治療多用清熱解毒、涼血瀉火、清熱燥濕之藥，清熱法用藥頻次最高[2-3]。本研究運用“中國期刊全文數據庫”檢索古籍記載的內治法治療痤瘡的從熱論治方劑，對痤瘡病因病機及內服方藥的遣方用藥規律加以總結，結合現代藥理學研究，旨在系統闡釋古代醫家的痤瘡治療經驗，為今后臨床中醫內治法治療痤瘡提供參考。

1? 痤瘡的病因病機

1.1 感邪陽郁：隋唐前痤瘡以“面皰”、“面皶”、“皰皶”等命名，到了宋朝才稱之為現在常用的“粉刺”[4]。痤瘡最早出現于《素問·生氣通天論》中[5]，“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，認為外感風寒是痤瘡的病因，后世諸多醫家對其注解，如唐·王冰《黃帝內經素問》、清·姚止庵《素問經注節解》、清·薛雪《醫經原旨》、清·張隱菴《黃帝內經素問集注》等，雖提出風寒侵襲的病因，但也闡明主要病機為陽氣內郁，這與治療痤瘡以清熱之法為總綱相符。然而受“勞汗當風，寒薄為皶”的影響，后世一些醫家治療痤瘡遣方用藥多采用祛風散寒的如荊芥、防風等辛溫之品，解表之法在現代臨床治療痤瘡中較少用到。

到了隋朝有外感風熱為病因的闡述，巢元方《諸病源候論》中載：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰”，宋《圣濟總錄》記載“面皯皰者……風熱相搏而生”。頭為諸陽之會，風熱與陽熱結于頭面，陽氣郁滯發為痤瘡，故許多古代醫家在治療痤瘡時選用大量疏風清熱藥物。

1.2 肺經血熱：縱觀歷代文獻，肺經血熱郁滯是痤瘡發病的病機被多數醫家認可，明·龔廷賢《壽世保元》言“論面生粉刺者，肺火也”。因肺為嬌臟，感邪化熱，肺在體合皮，血熱郁滯不行，蘊阻肌膚，瘀久成膿而致病。許多醫家對該理論的闡述，為后世留下了一系列治療痤瘡的經典方劑。

明·陳實功《外科正宗》曰“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散”，其認為粉刺的病位在肺胃，肺胃熱盛，血熱壅滯于皮膚，發為粉刺，內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲治療。清·祁坤《外科大成》云“肺風由肺經血熱郁滯不行而生酒刺也”，其延用枇杷清肺散來治療。

1.3 脾胃濕熱：隋·巢元方《諸病源候論》中載：“此由飲酒，熱勢沖面，而遇風冷之氣相搏所生，故令鼻面生鼓，赤皰幣幣然也”。巢元方多次提及“飲酒熱未解”，強調“飲酒”為病因，酒為濕熱之品，過飲而脾胃濕熱，鼻面為陽明經循行部位，陽明為多氣多血之經，氣血循經上沖頭面，濕熱蘊結于肌表，感受風冷之邪后，閉阻經絡而致病。清·顧世澄《瘍醫大全》記載“陳實功曰……又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。”其在陳實功觀點的基礎上進一步強調了飲食對粉刺的影響，過食肥甘厚味、辛辣之品，食積化熱，胃熱熏蒸肺，肺胃熱盛而成粉刺。

1.4 年少陽盛：東晉·葛洪《肘后備急方》提及的“年少氣充，面生皰瘡”指出了本病多發于年少之人，明《普濟方》中也收載多首治療痤瘡方劑的方名涉及“年少氣盛”，這與臨床痤瘡好發人群相吻合。年少血氣方剛，青春期氣血旺盛，陽熱偏盛，熏蒸皮膚；同時青春期天癸至，相火偏亢，循經上蒸頭面，發為痤瘡。

1.5 體虛生火：隋·巢元方《諸病源候論》中所云：“嗣面者……此由膚腠受于風邪，搏于津液，津液之氣，因虛作之也”，指出風邪是其外因，體虛乃其內因。清·顧世澄《瘍醫大全》也提出“書生嬌女各多此病”。體質虛弱者易患痤瘡，此理論雖在現代臨床治療痤瘡上較為少見，但值得醫師注意。正氣不足，外易感風、濕、寒、熱邪氣，氣虛易內生虛火，夾雜痰濕瘀血，導致痤瘡產生。痤瘡雖多為實證，但應四診合參，抓住其虛實夾雜的病機，切不可被郁實痰火之象迷惑，罔顧體質氣虛之本源，犯“虛虛實實”之戒[6]。

2? 治療痤瘡的古方

2.1 從肺熱論治

2.1.1 清肺枇杷飲：人參（三分），枇杷葉（蜜炙，二錢），甘草（生，三分），黃連（一錢），桑白皮（鮮者佳，二錢），黃柏（一錢）。出自清·吳謙《醫宗金鑒·外科心法要訣》，其言痤瘡為“肺風粉刺”，原文云“此證由肺經血熱而成……宜內服枇杷清肺飲”。方中枇杷葉、桑白皮清泄肺熱，《食療本草》云：“枇杷葉……治肺氣熱嗽及肺風瘡，胸、面上瘡”；黃連入中焦，黃柏入下焦，清熱燥濕，四藥合用清瀉三焦之熱；人參、甘草健脾益氣，托毒外出，反佐苦寒藥物。全方清泄肺胃蘊熱而不傷脾胃。現代藥理學研究表明，枇杷清肺飲可顯著降低血清睪酮水平，同時調節睪酮/雌二醇比例[7]。運用文獻挖掘分析中醫治療痤瘡核心用藥群的研究顯示，藥物歸經歸肺經最多，頻次最多為枇杷葉、桑白皮、黃芩、甘草等，與清肺枇杷飲組成類似[8]。清肺枇杷飲適用于肺胃熱蘊型痤瘡，此型常見于年輕女性[9]。皮損呈丘疹狀散發于鼻及面部，有腫痛感，用手指擠壓，疹內即有白色粉渣狀漿汁流出，皮膚烘熱，鼻息氣熱，小便黃、大便干，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數或數。黃青用清肺枇杷飲加減方治療尋常痤瘡120例總有效率為85%，優于對照組服用鹽酸米諾環素膠囊治療[10]。王奎用清肺枇杷飲加減治療肺經風熱型痤瘡100例總有效率為92%，明顯優于對照組外用過氧苯甲酰凝膠治療[11]。

2.1.2 枇杷清肺散：枇杷葉、桑白皮（鮮者更佳，各二錢），黃連、黃柏（各一錢）。人參、甘草（各三分）。出自清·祁坤《外科大成·肺風酒刺》，原文言“肺風由肺經血熱郁滯不行而生酒刺也，宜枇杷清肺散”。枇杷清肺散與吳謙的《醫宗金鑒》中清肺飲枇杷的藥味及藥量相同，多數醫家認為此方出自《醫宗金鑒》，但祁坤所著《外科大成》刊載此方在先，推論吳謙借用祁坤之方可能性大[12]。

2.1.3 枇杷葉丸：枇杷葉（八兩），黃芩（酒炒，四兩），甘草（一兩），天花粉（四兩）。出自明·陳實功《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》，原文言“肺風、粉刺、酒齄鼻三名同種。粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散……內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲。”“治肺風、粉刺、鼻齄，初起紅色，久則肉匏發腫者。”方中枇杷葉入肺、胃經，黃芩入肺經，兩藥相伍共清中上焦濕熱；佐以天花粉，生津潤燥，消腫排膿；生甘草，清熱解毒，調氣補中。全方瀉肺胃郁熱，消腫排膿，泄熱而不燥，藥少力專。枇杷葉丸適用于肺胃蘊熱型痤瘡，李春生用枇杷葉丸治療尋常痤瘡60例總有效率91%[13]。

2.1.4 黃芩清肺飲：川芎、當歸、赤芍、防風、生地、乾葛、天花粉、連翹、紅花（各一錢），黃芩（二錢），薄荷（五分）。本方與前方枇杷葉丸并列記載，均出自明·陳實功《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》。方中黃芩瀉上焦肺火，防風、薄荷助黃芩疏風清肺；連翹消腫散結，配防風治瘡瘍癤腫；生地黃與葛根、天花粉配用，滋陰清熱。張景岳云：“瘡瘍之患，所因雖多……至其為病，則無非氣血壅滯，營衛稽留所致”，方中加入活血之品，川芎、當歸、赤芍、紅花活血化瘀，涼血消癰，與清熱解毒藥相配，有助于消除癰腫。諸藥配伍，共奏疏風清肺，活血散瘀之功。黃芩清肺飲適用于肺胃蘊熱型痤瘡，本方較前方相比在清肺的基礎上加入活血化瘀藥，更適合皮膚紅甚者。張紅霞用黃芩清肺飲加減治尋常痤瘡60例，愈顯率為88%，高于對照組用口服羅紅霉素膠囊治療[14]。

2.2 從脾胃濕熱論治

2.2.1 防風通圣散：金·劉完素《素問病機氣宜保命集》論述用防風通圣散“發散玄府之風，當調其榮衛，俗云風刺”來治療痤瘡。防風通圣散在臨床上應用較為廣泛，全方疏風解表，瀉熱通便，適用于腸胃濕熱型痤瘡兼便秘者，此型常見于男性及雄性激素分泌相對旺盛的年輕女性[9]。皮損以膿皰為主，色紅腫痛，皮膚油膩不適，鼻翼兩側較重；可伴口臭、口苦，納呆，常苦于大便干結，尿黃；苔黃厚，脈滑數有力。基于文獻的痤瘡中醫臨床診治規律研究顯示，臨床治療以濕熱蘊結型為主的處方最多[15]。“肺主皮毛”“肺與大腸相表里”，防風通圣散從太陽陽明同治，可調節痤瘡患者的腸道菌群[16]。楊競采用防風通圣散配合針刺治療尋常痤瘡50例，總有效率為98%，治療效果遠優于對照組口服羅紅霉素配合外用維A酸乳膏治療[17]。

2.2.2 冬葵散：冬葵子、柏子仁、茯苓、瓜瓣（各一兩）。出自東晉《肘后備急方》，言其為“治病癬疥漆瘡諸惡瘡方”，《普濟方》對其補充“令面光白”、“主少年血氣甚，面生皯皰”。冬葵子性寒，通大便、消水氣，使濕熱之邪從大小便走，《本草衍義》言其能治療“患癰癤毒熱內攻，未出膿者”，柏子仁配冬葵子加強潤腸通便之功，冬瓜子歸肺、大腸經，消癰排膿，茯苓健脾除濕，配以前藥清脾胃濕熱。現代研究表明，冬瓜子、茯苓有美白祛斑之功[18]。諸藥合用，潤腸通便，清熱利濕，可治療因脾胃濕熱所致痤瘡及便秘，同時能美白皮膚而減少痤瘡愈后遺留的色素沉著。

2.3 從虛熱論治

2.3.1 六味地黃丸：明·龔廷賢《萬病回春》中提到六味地黃丸能治療“勞汗當風，面出粉刺”。六味地黃丸清腎經亢盛之火，清陰虛陽盛之熱，適用于青春期痤瘡和沖任不調型痤瘡。沖任不調型痤瘡皮損好發于額、眉間或兩頰，隨月經周期及情緒改變而變化，舌質淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當于有高雄激素水平表現的女性痤瘡，此類女性患者體毛多偏濃密[1]。腎為先天之本，六味地黃丸也適用于有家族史的聚集性痤瘡。現代藥理研究顯示，六味地黃丸能平衡內分泌水平，升高雌二醇及白細胞雌激素受體水平，抗雄激素從而減少皮脂分泌[19]。董燕在實驗中發現，六味地黃丸在調節血清雌二醇、促卵泡生成素及促黃體生成素水平等方面同單純激素治療的臨床療效相當[20]。劉晶晶運用六味地黃丸加減治療女性青春期后痤瘡45例總有效率為73%[21]。

2.3.2 五參丸：人參、丹參（各一錢），苦參、沙參、玄參（各一兩）。出自明《普濟方》，言其能“治去酒刺、面瘡”，根據“因虛而作”的病機創立。人參補脾，丹參補心，沙參補肺，玄參補腎，共用益氣養陰，安五臟；玄參清熱涼血，解毒散結；苦參清熱燥濕，殺蟲止癢，為“治皮膚病要藥”，現代藥理學研究發現苦參具有抗炎鎮痛、抑菌殺菌等作用[22]。諸藥合用，益氣養陰，托毒外出。適用于體質虛弱患痤瘡者，多伴有神疲乏力、氣短懶言、自汗盜汗的臨床表現。此類患者多為氣虛體胖之人，因肥胖能夠誘發胰島素抵抗，導致局部組織雄性激素分泌紊亂，油脂分泌過多，誘發痤瘡[6]。

2.4 從痰瘀夾熱論治

2.4.1 氈根煎：僵蠶（三兩），蟬殼、柴胡（各二兩），天麻（三兩），皂角（一挺），牛黃、腦子（各一字）。出自宋·張銳《雞峰普濟方》，言其能“治肺經風熱上沖痤痱及赤癢鼓刺”。僵蠶味咸，咸能軟堅，化痰散結，可用于結節性皮膚病，《神農本草經》曰白僵蠶“滅黑皮干，令人面色好”。現代藥理學研究表明僵蠶有很強的抗凝、抗血栓、促纖溶作用[23]，化瘀血而美肌膚，可治療證屬瘀血內阻的皮膚病。蟬蛻、天麻祛風清熱，柴胡疏肝理氣，皂角刺消腫排膿，殺蟲。適用于郁熱日久不愈的痰瘀凝結型痤瘡，皮損以結節及囊腫為主。

2.4.2 加味甘桔湯：桔梗（一錢），甘草（一錢），甘菊（二錢），青黛（一錢），茯苓（三錢），白附子（八分），天花粉（一錢），白芷（五分）。出自清·陳士鐸《洞天奧旨》，言其能“治肺風齇鼻瘡”。桔梗、甘草組成的甘桔湯清瀉肺火，消腫排膿；伍天花粉、白芷加強消腫排膿之功；青黛清熱解毒，涼血消斑，同時青黛、白附子、菊花共入肝經，青黛清肝瀉火，白附子散頭面風痰，菊花清利頭目。《本草品匯精要》曰茯苓“療面皯瘡及產婦黑皰如雀卵”，《神農本草經》曰“白芷，長肌膚、潤澤、可作面脂”。古代醫家認為茯苓、白芷和白附子此類白色之品能平瘡瘍、瘢痕，美白肌膚[24-25]，現代藥理學研究佐證了此觀點，白芷揮發油和白附子乙醇提取物均能抑制酪氨酸酶的活性，從而減少黑色素的生成[26-28]。本方適用于皮損膿皰、囊腫、瘢痕多的痰瘀凝結型痤瘡，伴暴躁易怒，眩暈頭痛者。

除以上論述方劑，還有記載《仁術遍覽》消風散、《濟世全書》連翹散和胡麻散、《備急千金要方》梔子丸和樺皮散、《證治準繩》荊芥散、《普濟方》防風散、《太醫院秘藏膏丹丸散方劑》清肺抑火丸等治療痤瘡之方，但或因其從風寒論治，或因其方中大苦大寒之品過多，或因其藥物組成種類復雜，其具體療效并不明確，臨床不再應用。

3? 小結和展望

“有諸內，必形諸外”，痤瘡雖病位在皮膚，但與內在臟腑氣血陰陽平衡密不可分，中醫內治法治療痤瘡有較大優勢。古代醫家認為痤瘡的病機包括感邪陽郁、肺經血熱、脾胃濕熱、年少陽盛和體虛生火，肺經血熱作為痤瘡的病機被古代醫家論述最多。除此之外，臨床常見的肝郁化火和陰虛火旺引起的痤瘡卻未有記載。治療上，古代醫家留下的清肺枇杷飲、枇杷葉丸和黃芩清肺飲在現代臨床應用較多，臨床治療效果顯著。痤瘡治療指南中也提到用清肺枇杷飲、防風通圣散和六味地黃丸治療痤瘡[1]。冬葵散、五參丸、氈根煎和加味甘桔湯對藥物的選擇與配伍規律有一定理論意義，值得后世參考，但如何進行基礎實驗研究以及驗證其臨床有效率仍是亟待解決的問題。

對于皮損散發于鼻及面部，舌邊尖紅、苔薄黃，脈數的年輕女性，可以選擇枇杷清肺飲、枇杷葉丸為基礎方清宣肺熱；若皮膚紅甚者可用黃芩清肺飲清肺的同時兼活血化瘀；對于鼻翼兩側較重、皮損以膿皰為主、苔黃厚、脈滑數有力的男性，可以選擇防風通圣散、冬葵散為基礎方清利濕熱；若皮損好發于額、眉間或兩頰、隨月經周期及情緒改變而變化，或者有家族史、舌質淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀的患者，可以選擇六味地黃丸為基礎方滋陰清熱；對于體質虛弱、肥胖、舌淡、脈弱的患者，可以選擇五參丸為基礎方益氣瀉火；若患者日久不愈、皮損以結節及囊腫為主，除加入軟堅散結藥物外，可參考氈根煎和加味甘桔湯的用藥思路，加入僵蠶、茯苓、白芷和白附子等白色之品平瘡瘍、瘢痕，美白肌膚。

當代醫家在治療痤瘡方面各具特色，臨床常用方劑除上述外還包括五味消毒飲、二至丸、仙方活命飲和大黃蟄蟲丸等[3]，多數醫家還是以痤瘡湯、消痤飲等自擬方為主，所用藥物隨意性較大。臨床醫師應參考古代醫家的用藥特點、遣方規律，揚前輩之效驗，忌墨守成規，輔以臨床經驗，來提高中醫內治法治療痤瘡的臨床效果。

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[收稿日期]2022-03-30

本文引用格式：陳詩，劉慶陽.臨床從熱論治痤瘡的常用古方分析[J].中國美容醫學，2023，32（6）：186-189.