中醫藥聯合快速康復外科在胸外科圍手術期患者的臨床應用研究※

韓朝輝 馬虹宇 薛文飛 張霄鵬 胡仲輝 段國辰

(1.河北省人民醫院胸外科,河北 石家莊 050051;2.河北省人民醫院中醫科,河北 石家莊 050051;3.河北省兒童醫院胸外科,河北 石家莊 050031)

手術是治療胸外科疾病如肺部、食管、縱隔、胸壁等疾病的重要手段之一,因胸外科術涉及人體胸腔內重要臟器,具有耗時長、風險高、創傷大、并發癥多等特點。從開胸手術到目前廣泛使用的胸腔鏡手術,長期以來胸外科醫師一直都尋找更加微創的辦法來減輕患者痛苦,減少并發癥的發生[1]。上世紀90年代,快速康復外科(ERAS)的概念首次被提出,這是一種循證的、多學科的圍手術期護理模式,多項臨床研究證實,ERAS能有效促進患者術后恢復、縮短住院時間、預防術后并發癥等,已被廣泛應用于臨床[2-4]。中醫作為我國的國粹,在保護人們健康方面發揮了積極而重要的作用,尤其在疾病早期預防和病后康復等方面,具有不容忽視的獨特作用[5-6]。自ERAS進入中國以來,眾多的中醫學者在該方面進行了大量的系統的理論和實踐研究,中醫輔助治療理念和方法的加入極大豐富了ERAS的內容,提供了很多行之有效的方法[7-8]。中醫與西醫ERAS的優勢互補可以顯著提高多種疾病的治療療效,有助于醫學的發展[9],但目前仍缺乏高質量和系統性的研究,尤其在胸外科手術方面研究較少。2019年6月至2019年12月,我們采用ERAS聯合中醫藥治療胸外科圍手術期患者40例,并與單純采用ERAS治療40例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省人民醫院胸外科圍手術期住院患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組40例,男19例,女21例;年齡22～73歲,平均(55.32±11.71)歲;手術部位：肺部手術35例,縱隔手術4例,食管手術1例;手術持續時間(153.02±85.01)min;美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級：1級22例,2級16例,3級2例;病變性質：良性10例,惡性30例;既往史：吸煙史4例,高血壓史15例,糖尿病史5例,冠心病史6例。對照組40例,男23例,女17例;年齡17～79歲,平均(54.83±13.39)歲;手術部位：肺部手術34例,縱隔手術5例,食管手術1例;手術持續時間(159.68±67.62)min;ASA麻醉分級：1級23例,2級14例,3級3例;病變性質：良性11例,惡性29例;既往史：吸煙史10例,高血壓史13例,糖尿病史6例,冠心病史6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《胸外科診療常規》中相關疾病診斷標準[10]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;所有患者均需行胸腔內手術治療,全身麻醉,ASA麻醉分級≤3級,無頻發早搏、嚴重心律失常,冠狀動脈檢查各分支狹窄<75%;患者或其代理人均知情并自愿參加本研究,簽署知情同意書,經過河北省人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 精神異常或不能配合本研究者;合并有嚴重循環系統、神經系統、消化系統疾病者;合并其他手術禁忌證者;因惡性腫瘤引起的惡病質者;術后出現嚴重并發癥或者不可預知的意外者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予ERAS手段干預治療。術前：①健康宣教,醫護人員向患者及其家屬講解手術、麻醉、預后等相關的知識,使其了解術后積極配合醫護人員治療的益處,減少患者的恐懼和焦慮等負面情緒[11-12];②戒煙,囑術前至少戒煙4周;③禁酒,手術前至少4周內應避免飲酒;④飲食,術前1日囑患者清淡飲食,攝入易消化的食物,術前6 h禁食固體飲食、2 h禁食清流質[13];⑤胃管及導尿管留置,針對術前腎功能正常的患者,不留置導尿管,食管手術患者術前常規留置胃管;⑥預防性使用抗生素,術前0.5～1 h使用1次抗生素,如果手術時長超過3 h,再補加1次抗生素治療。術中：①麻醉方式,選擇靜吸復合全麻;②手術方式,選擇胸腔鏡微創切口;③術中保溫,使用加熱裝置來維持患者常溫狀態。術后：①疼痛護理,采取多模式鎮痛,椎旁神經阻滯聯合定期給予非甾體抗炎藥(如氟比洛芬酯注射液)[14];②液體管理,靜脈輸液首選平衡晶體溶液;③胸腔引流管護理,術后復查胸部X線片提示肺復張良好,且無漏氣、無胸腔出血情況,24 h引流量≤450 mL時可拔除;④飲食護理,非食管手術患者返回病房4 h后給予口服少量溫開水,6 h后給予少量米湯等流食,食管手術患者術后第1天起根據患者意愿進食[15],肛門排氣后給予固體飲食,逐步恢復至正常飲食;⑤功能鍛煉,鼓勵早期下床活動,逐漸增加活動量。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上聯合中醫藥治療。①針刺療法：取中脘、天樞(雙側)、足三里(雙側)、合谷(雙側)穴,分別給予撳針針刺治療,每次30 min,每日1次,術后第1天開始治療,連續治療3天。②中藥療法：予厚樸排氣合劑(瑞陽制藥股份有限公司,國藥準字Z20050563)50 mL,術后6、10 h后分別口服1次,稍加熱后溫服。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組術后首次排氣時間、首次排便時間、首次攝入固體食物時間、首次離床活動時間、胸腔引流量及引流管拔除時間情況。②比較2組術后疼痛、惡心嘔吐、腹脹、乏力癥狀評分變化情況,根據癥狀表現自擬評分標準。疼痛：0分,咳嗽時無疼痛;1分,咳嗽時才有疼痛發生;2分,深呼吸時即有疼痛發生,安靜時無疼痛;3分,靜息狀態下即有疼痛,但較輕,可以忍受;4分,靜息狀態下即有劇烈疼痛,難以忍受。惡心嘔吐：0分,無惡心嘔吐;1分,有惡心無嘔吐;2分,嘔吐每日1次;3分,嘔吐每日2～3次;4分,嘔吐每日>3次。腹脹：0分,無腹脹;1分,一般腹脹;2分,嚴重腹脹。乏力：0分,無乏力;1分,一般乏力;2分,嚴重乏力。③比較2組住院時間、住院費用及住院滿意度情況,住院滿意度評分分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意,分別評為1、2、3、4、5分。④比較2組術后并發癥肺不張、下肢深靜脈血栓形成、氣胸的發生情況。

2 結果

2.1 2組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、首次攝入固體食物時間、首次離床活動時間、胸腔引流量及引流管拔除時間情況比較 2組術后首次排氣時間、首次排便時間、首次攝入固體食物時間比較差異均有統計學意義(P<0.05),治療組所需時間均短于對照組。2組首次離床活動時間、胸腔引流量及引流管拔除時間比較差異無統計學意義(P>0.05),2組所需時間相當。見表1。

表1 2組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、首次攝入固體食物時間、首次離床活動時間、胸腔引流量及引流管拔除時間情況比較

2.2 2組患者術后疼痛、惡心嘔吐、腹脹及乏力癥狀評分情況比較 2組術后疼痛、惡心嘔吐、腹脹及乏力癥狀評分比較差異均有統計學意義(P<0.05),治療組各項評分均低于對照組。見表2。

表2 2組患者術后疼痛、惡心嘔吐、腹脹及乏力癥狀評分情況比較 分,Median

2.3 2組住院時間、住院費用及住院滿意度評分情況比較 2組住院時間及住院滿意度評分情況比較差異均有統計學意義(P<0.05),治療組住院時間短于對照組,住院滿意度評分高于對照組。2組住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05),2組所需住院費用相當。見表3。

表3 2組住院時間、住院費用及住院滿意度評分情況比較

2.4 2組術后并發生情況比較 治療組術后并發癥總發生率2.5%(1/40),對照組術后并發癥總發生率15.0%(6/40),治療組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發生情況比較 例(%)

3 討論

胸外科的手術與其他外科手術相比,具有耗時長、風險高及并發癥多等特點,因此對于胸外科術后患者來說,圍手術期的醫護調理顯得尤為重要[16]。研究顯示,手術方式、手術操作、內環境紊亂、麻醉鎮痛、血流灌注、炎性反應及神經內分泌平衡等眾多因素均可影響患者的術后康復過程,任何一個環節出現問題均可導致患者住院時間延長[17]。隨著現代社會的發展,患者對醫療技術和醫療服務的要求也在不斷提升,而ERAS的提出不僅可以促進患者快速康復、縮短住院時間、降低住院費用、減少術后并發癥,還可以緩解醫院的醫療壓力,顯現了對患者和醫療單位的雙向優勢[18-22]。但隨著對ERAS理念研究的不斷深入,發現單純的ERAS模式已經越來越不能滿足胸外科患者的需求,部分學者嘗試將中醫輔助治療理念和方法融入進來,不僅極大地豐富了ERAS的內容,也為圍手術期患者的醫療要求提供了更多行之有效的方法。

本研究結果顯示,治療組術后首次排氣時間、首次排便時間、首次攝入固體食物時間均較對照組短(P<0.05),表明聯合中醫藥治療后可以促進胸外科患者術后胃腸功能的恢復,這是ERAS和中醫藥療法共同作用的結果。ERAS方法中促進患者胃腸道功能恢復主要是依靠術后早期功能鍛煉及進食。患者術后早期的功能鍛煉能夠促進胃腸道功能恢復在外科界已經得到共識,其可以增加內臟血流量,減少腸管淤脹,且刺激胃腸道的蠕動,從而促進胃腸道功能恢復[23-24]。中醫藥在促進術后胃腸功能恢復方面也是優勢突出。我們采用撳針針刺聯合中藥口服治療。針刺所取穴位中,中脘屬于任脈,為胃之募穴,主治脾胃系統疾病,研究表明中脘處于胃部的體表投射區,有豐富的肋間神經,進行針刺可實現對胃腸功能的良性調節作用,一方面增強胃腸蠕動,促進消化液分泌,促進胃腸消化吸收功能,另一方面可加速胃腸血液循環,促進胃黏膜炎癥、水腫的消散,加速代謝,有利于損傷的修復,從而調節機體的生理病理狀況,達到治療的效果[25]。天樞屬足陽明胃經,主治胃腸病證,針刺天樞可升清降濁,調暢氣機,通腑泄實,溝通上下,暢利三焦,研究表明術后針刺天樞可增強大腸蠕動,并起到抑制交感神經、興奮副交感神經的作用,使大腸液分泌增加,有利于胃腸道功能恢復[26-27]。足三里屬足陽明胃經,又是胃經下合穴,具有降胃氣止嘔吐的作用,是臨床上常用的保健要穴,針刺足三里可調理脾胃,扶助陽氣,化生氣血,滋陰通便,加大胃腸道的蠕動頻率及蠕動力度,促進肛門排氣,恢復胃腸道功能[28-29]。合谷為手陽明大腸經原穴,在十二經中陽明經為多氣多血之經,針刺合谷穴可疏暢氣機,增加氣血灌注,使陽明經氣血通暢,正氣得以扶助,從而恢復術后排便功能[30]。我們所用中藥厚樸排氣合劑組方是以《金匱要略》中厚樸三物湯加木香配制而成[31-32]。方中厚樸行氣消滿;大黃、枳實瀉熱導滯,消痞除滿;木香辛開苦降,系止痛行氣之良藥,善行脾胃之氣滯。諸藥共奏行氣消脹、寬中除滿之功。

本研究結果還顯示,治療組患者術后疼痛、惡心嘔吐、腹脹、乏力癥狀評分均低于對照組(P<0.05),住院時間短于對照組(P<0.05),住院滿意度評分高于對照組(P<0.05),術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05),表明中醫藥聯合ERAS可有效減輕胸外科患者術后癥狀,增加患者圍手術期的舒適度,從而減少并發癥的發生,縮短住院時間,并且不會增加患者經濟負擔,這也是兩者共同作用的結果。中醫針刺聯合ERAS的多模式鎮痛措施,可使患者的術后疼痛癥狀明顯減輕[33]。大量研究證實,針刺可通過減輕炎性反應、減少炎癥介質釋放而發揮鎮痛作用,另外針刺鎮痛機制還與激活內源性阿片系統有關,高強度的針刺刺激,能有效促進內源性鎮痛物質的釋放,從而產生更廣泛和持久的鎮痛效果[34-35]。同時正是由于中醫藥聯合ERAS可以更好地促進患者術后胃腸道功能恢復,因而可以有效預防和改善患者術后惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀,促使患者術后早期得以進行有效的功能鍛煉及進食等,從而改善乏力癥狀,并能有效預防和減少并發癥的發生。治療組患者的住院滿意度明顯高于對照組,這也表明中醫藥聯合ERAS方法在胸外科圍手術期患者的應用獲得了廣泛認可,這顯然是因為中醫藥聯合ERAS不僅使患者在圍手術期獲得了更快的康復速度,更高的住院舒適度,而且還具有很高的安全性,且不會增加患者經濟負擔有關。

綜上所述,中醫藥聯合ERAS在胸外科圍手術期患者的應用中優勢明顯,可以有效促進患者術后康復,減輕術后癥狀,預防術后并發癥的發生,同時具有良好的安全性,并獲得了患者的廣泛認可。