強直性脊柱炎中西醫(yī)結合診療指南

中國中西醫(yī)結合學會標準化技術委員會《強直性脊柱炎中西醫(yī)結合診療指南》編寫專家組

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一種慢性炎癥性自身免疫疾病，主要表現(xiàn)為進行性的脊柱炎癥和骶髂關節(jié)炎，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)脊柱畸形和關節(jié)強直[1]。AS 多見于青壯年男性，其患病率各國不一，約為0.08%～0.35%[2-3]。早期診斷和治療對減少AS 患者功能障礙、改善AS 患者預后十分必要[4]。

目前，國內尚缺乏適合中國臨床實踐的AS 中西醫(yī)結合診療指南。因此，中國中西醫(yī)結合學會標準化技術委員會《強直性脊柱炎中西醫(yī)結合診療指南》編寫專家組遵循循證指南的制定方法與步驟，針對臨床醫(yī)師比較關注的13 個方面，制定了本指南，旨在規(guī)范AS 的診療工作。

1 診斷

AS，中醫(yī)稱之為“大僂”[5]。1984 年修訂的紐約標準[6]是目前臨床上通用的AS 分類標準，但其不利于AS的早期診斷。2009 年，國際脊柱關節(jié)炎學會（Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS）制定了中軸型脊柱關節(jié)炎（axial spondyloarthritis, axSpA）的分類標準，后者列入了MRI 檢查顯示的骶髂關節(jié)炎，并明確提出了放射學陰性axSpA（non-radiographic axSpA, nraxSpA）的概念[7]。nr-axSpA無論在臨床特征、疾病活動性、治療反應還是在疾病負擔方面均與AS 類似，可能是AS的早期或輕型表現(xiàn)形式[8]。

專家組推薦：①AS 的診斷參照1984 年修訂的紐約標準進行（1C）；②對于臨床疑似AS 但經X 線檢查不能明確為骶髂關節(jié)炎的患者，可參照2009 年ASAS 制定的axSpA 分類標準進行進一步診斷（2C）。

2 中醫(yī)辨證分型

國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案（合訂版）》中《大僂（強直性脊柱炎）中醫(yī)診療方案》將AS 的證型分為兩型：①腎虛督寒證；②腎虛濕熱證[5]。多部專著的AS 辨證分型中均包含這兩個證型[9-11]。

專家組推薦：以腎虛督寒證和腎虛濕熱證作為AS的基本證型（2D）。

3 疾病分期

一般將AS 分為活動期和穩(wěn)定期：患者有AS 導致的難以忍受的癥狀時為活動期，無癥狀或有能夠忍受的癥狀時為穩(wěn)定期[12]。自引入“達標治療”概念后，Bath AS 疾病活動性指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease activity index, BASDAI）≥4 分或AS 疾病活動度評分（ankylosing spondylitis disease activity score, ASDAS）≥1.3 分即提示AS 處于活動期。但是，BASDAI 和ASDAS 的評估內容均未包含AS 患者的關節(jié)外表現(xiàn)。

專家組推薦：①可將AS 分為活動期和穩(wěn)定期（2B）；②BASDAI ≥4 分或ASDAS ≥1.3 分為AS 活動期，BASDAI ＜4 分或ASDAS ＜1.3 分為AS 穩(wěn)定期，但需結合患者的關節(jié)外表現(xiàn)綜合判定（2C）。

4 影像學檢查選擇

骨盆正位片顯示明確的骶髂關節(jié)炎是診斷為AS 的必要條件。CT 檢查顯示骨質結構優(yōu)于X 線檢查。MRI是骶髂關節(jié)炎的主要檢查手段，但因其假陽性率較高且成本昂貴，故一般用于病情活動或疾病活動性不明確的患者。超聲檢查可評估AS 患者的肌腱附著點炎、外周關節(jié)和周圍軟組織炎癥，但不推薦用于中軸病變患者。

專家組推薦：①骨盆正位片是診斷AS 的基本影像學檢查（1C）；②應根據(jù)患者就診時的臨床表現(xiàn)和病情，合理選用CT、MRI 或超聲等檢查（1B）。

5 病情評估

本指南有條件地推薦定期監(jiān)測一種有效的疾病活動度指標，以及紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）或C 反應蛋白。對于接受生物制劑治療而病情活動性不明確的AS 患者，建議進行脊柱或骶髂關節(jié)的MRI 檢查以評估疾病活動度[12]。

專家組推薦：①監(jiān)測內容包括基于臨床表現(xiàn)的病史、ASAS- 類風濕關節(jié)炎臨床試驗結局測量（Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials,OMERACT）axSpA 核心結構域集（表1）[13]、BASDAI或ASDAS、實驗室和影像學檢查等（1C）；②監(jiān)測頻率應根據(jù)患者的癥狀、疾病嚴重程度、藥物治療反應等決定（1C）；③對活動期患者每月隨訪1 次，對穩(wěn)定期患者3 ～6 個月隨訪1 次（2D）；④X 線重復檢查的時間間隔不應少于2 年（2D）。

表1 ASAS-OMERACT axSpA核心結構域集

6 達標治療原則

AS 的達標治療是指以最大限度地降低疾病活動度，達到長期臨床緩解為目標的個體化治療[14]。但因臨床緩解目標難以實現(xiàn)，故一般將維持低疾病活動度，至少最小疾病活動度作為替代目標[15-16]。目前尚無直接證據(jù)證實達標治療策略的有效性[17]。

專家組推薦：①最終治療目標是維持臨床緩解（ASDAS ＜1.3 分），替代目標是維持低疾病活動度（ASDAS ＜2.1 分）（2D）；②最終治療決策可能會受到患者合并癥、功能情況、關節(jié)外表現(xiàn)、影像學檢查結果，以及藥物治療相關風險等因素的影響（2D）；③建議患者參與治療決策（2D）。

7 患者教育

不良生活方式可能會影響AS 的治療效果和患者預后。吸煙與AS 的放射學進展顯著相關[18]，且跟高疾病活動度相關[19-20]。患者教育可改善患者的疾病活動度、生活質量、自我效能感和焦慮情緒[21-22]。

專家組推薦：①勸誡AS 患者戒煙（1B）；②患者教育應貫穿于診療的全過程（1C）；③鼓勵患者參加由醫(yī)院組織的宣教課程，加強自我管理（2D）。

8 運動

運動可以改善AS 患者的BASFI、BASDAI 和疼痛評分[23]。有監(jiān)督的運動效果優(yōu)于無監(jiān)督的運動效果；復合運動效果優(yōu)于單一運動效果[24]。游泳能改善AS 患者的BASDAI 評分[25]。全身姿勢恢復訓練可改善AS 患者的功能受限程度[26]。太極拳在降低AS 患者的疾病活動度和疼痛評分上效果顯著[27]。臨床醫(yī)師應為AS 患者制定個體化的運動計劃，督促其養(yǎng)成定期運動的習慣[10,28]。

專家組推薦：①推薦AS 患者進行有助于提高其脊柱和關節(jié)活動度、靈活性的運動，如游泳、太極拳和全身姿勢訓練等（1B）；②建議在理療師或風濕科醫(yī)師的指導下進行運動，運動方式的選擇及其強度、頻率應根據(jù)患者的癥狀、關節(jié)功能、疾病活動度和耐受情況等決定（2C）。

9 非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）的使用

NSAIDs 是AS 治療的一線用藥，持續(xù)的NSAIDs 治療可改善患者的臨床癥狀和功能[29]，但能否延緩疾病的影像學進展尚存爭議[30-31]。對于病情穩(wěn)定的AS 患者，持續(xù)NSAIDs 治療的潛在風險大于益處[32]，故應改為按需給藥。低質量證據(jù)顯示，NSAIDs 治療可能不會增加AS 患者的心血管事件風險[33]。雙氯芬酸和萘普生治療的胃腸道風險較安慰劑高，但不同NSAIDs 之間的胃腸道風險無顯著差異[29]。

專家組推薦：①對于活動性或有關節(jié)癥狀的AS 患者，若無禁忌證，可首選NSAIDs 治療，并建議持續(xù)使用（1C）；②使用NSAIDs 治療時，應關注其心血管和消化道風險（1D）；③經NSAIDs 治療后病情穩(wěn)定的患者，可改為按需使用NSAIDs（2C）。

10 傳統(tǒng)合成改善病情的抗風濕藥（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs,csDMARDs）的使用

常用于AS 治療的csDMARDs 有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺等。柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤多用于AS患者的外周關節(jié)炎治療[34]，其中柳氮磺吡啶對AS 患者的中軸病變亦有效[35]。沙利度胺用于維持AS 緩解的效果優(yōu)于柳氮磺吡啶，但外周神經炎、肝功能異常和嗜睡的不良反應發(fā)生率更高[36-37]，且其具有致畸性，孕婦絕對禁用。對于疾病持續(xù)緩解患者，可參考類風濕關節(jié)炎治療逐漸撤減csDMARDs。

專家組推薦：①對于經NSAIDs 治療后疾病仍活動且有外周關節(jié)炎的AS 患者，可使用csDMARDs 治療（1C）；②對于經NSAIDs 治療后疾病仍活動且生物制劑類改善病情的抗風濕藥（biologic disease-modifying antirheumatic drugs, bDMARDs）治療無效，或因有禁忌證或其他原因而無法使用bDMARDs 治療的AS 患者，可使用csDMARDs 治療（2C）；③使用沙利度胺治療時，推薦從低劑量開始逐漸加量（1C）；④對于經csDMARDs 治療后疾病持續(xù)緩解至少6 個月的AS 患者，可逐漸減少csDMARDs 劑量，但需定期監(jiān)測病情（專家意見）；⑤對于經csDMARDs 聯(lián)合腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）抑制劑治療后疾病持續(xù)緩解至少6個月的AS 患者，可改為單用TNF 抑制劑維持治療（專家意見）。

11 bDMARDs 的使用

除TNF 抑制劑之外，白介素-17 抑制劑司庫奇尤單抗[38]、依奇珠單抗[39]和Janus 激酶抑制劑托法替尼[40]、非戈替尼[41]治療AS 亦有效。網狀薈萃分析結果顯示，無論是ASAS 20 應答率，還是在改善患者的BASFI 評分和C 反應蛋白水平方面，戈利木單抗和英夫利西單抗治療AS 的效果排名均靠前[42]。經TNF 抑制劑治療獲得持續(xù)緩解的AS 患者，停藥后約有44%～100%的患者出現(xiàn)復發(fā)，重新用藥后也只有部分患者能夠再次獲得臨床緩解[43-45]。但是，在臨床緩解至少6 個月后，TNF抑制劑減量治療的效果并不劣于TNF 抑制劑足量治療的效果[46]。

專家組推薦：①對于經NSAIDs 治療后疾病仍活動或有NSAIDs 治療禁忌證的AS 患者，優(yōu)先推薦使用bDMARDs 治療（1B）；②若使用一種bDMARDs 治療無效，可換用另一種作用機制不同的bDMARDs 治療（2D）；③對于經bDMARDs 治療后獲得持續(xù)緩解的患者，不推薦直接停藥（1C）；④對于疾病持續(xù)緩解至少6 個月的患者，可考慮逐漸減少bDMARDs 劑量或延長用藥間隔（2D）；⑤若bDMARDs 減量治療后患者疾病復發(fā)，則須根據(jù)患者病情重新制定治療方案（2D）。

12 中西醫(yī)結合治療

中西醫(yī)結合治療可提高AS 患者的疾病緩解率，改善患者的生活質量并減少西藥治療相關的毒副反應[47]。

12.1 經驗方和中成藥

系統(tǒng)評價結果顯示，獨活寄生湯、補腎強督方、補腎強督治尪湯、補腎強督清化湯、補陽還五湯、益腎蠲痹丸、尪痹片、盤龍七片、痹祺膠囊和四妙丸均可提高常規(guī)西藥（柳氮磺吡啶和/或NSAIDs）治療AS 的效果，包括改善患者的疼痛、疾病活動度和功能障礙等，安全性也好[48-50]。

專家組推薦：①建議辨證使用獨活寄生湯、補腎強督方、補腎強督治尪湯、補腎強督清化湯等治療AS（2C）；②在常規(guī)西藥治療基礎上辨證加用益腎蠲痹丸、尪痹片、四妙丸等中成藥有助于提高AS 的治療效果（2C）。

12.2 中藥提取物

系統(tǒng)評價結果顯示，雷公藤多苷片單用或聯(lián)用柳氮磺吡啶治療AS 的效果優(yōu)于單用柳氮磺吡啶，特別是在改善患者的BASDAI、BASFI 評分和ESR 方面，但須重視雷公藤多苷片的肝臟和生殖系統(tǒng)毒副反應[51]。正清風痛寧單用或聯(lián)用柳氮磺吡啶治療AS 的效果也優(yōu)于單用柳氮磺吡啶，但皮疹發(fā)生率較高[52-53]。白芍總苷膠囊可提高常規(guī)西藥（柳氮磺吡啶、沙利度胺、甲氨蝶呤聯(lián)合柳氮磺吡啶）治療AS 的效果，有助于降低西藥治療相關的白細胞減少和肝功能異常發(fā)生率，但易致患者腹瀉[54]。

專家組推薦：①以雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷為主要成分的藥物可酌情用于治療AS（2C）；②使用雷公藤多苷片治療時應重視其肝臟和生殖系統(tǒng)毒性，避免用于有生育要求的患者（1D）；③使用正清風痛寧治療時應監(jiān)測過敏反應和皮疹，過敏體質患者慎用（1C）；④使用白芍總苷膠囊治療可能發(fā)生腹瀉，此時可酌情減少用藥劑量甚至停藥（1C）。

12.3 針灸療法

系統(tǒng)評價結果顯示，與單用西藥治療相比，督灸、溫針灸、隔藥灸、火針、針刀和電針聯(lián)合西藥治療AS的效果更優(yōu)，能夠改善患者的BASDAI、BASFI 和疼痛評分，以及ESR和C反應蛋白水平，且不會增加不良反應。

專家組推薦：以督灸、溫針灸、隔藥灸和火針為代表的針灸療法有助于改善AS 患者的癥狀和疾病活動度（2C）。

12.4 中醫(yī)外治法

運用中醫(yī)外治法或中藥內服與外治相結合治療AS患者有較好的效果，但證據(jù)質量極低。

專家組推薦：合理運用中醫(yī)外治法能改善AS 患者的癥狀和疾病活動度，提高其生活質量（專家意見）。

13 合并癥的治療

13.1 葡萄膜炎

約23%～25.8%的AS 患者有葡萄膜炎[55]，他們罹患青光眼、黃斑水腫和白內障的風險較高[56]。治療葡萄膜炎的同時必須兼顧原發(fā)病的治療[57]。對于糖皮質激素治療效果欠佳或有糖皮質激素治療禁忌證的葡萄膜炎患者，可使用TNF 抑制劑治療[58]。但依那西普治療有誘發(fā)葡萄膜炎的風險[59-61]。系統(tǒng)評價結果顯示，與常規(guī)西藥相比，柴連湯、龍膽瀉肝湯聯(lián)用西藥治療葡萄膜炎的效果更優(yōu)。

專家組推薦：①對于AS 患者的葡萄膜炎治療，風濕科醫(yī)師應與眼科醫(yī)師密切合作（1D）；②若需使用bDMARDs 治療，優(yōu)先選用抗TNF-α 單克隆抗體（2D）；③可辨證選用柴連湯、龍膽瀉肝湯等方劑治療AS 患者的葡萄膜炎（2C）。

13.2 炎癥性腸病

AS 患者的炎癥性腸病（主要包括克羅恩病、潰瘍性結腸炎）發(fā)生率約為4%～16%[62]。炎癥性腸病治療應同時達到癥狀緩解和內窺鏡下病灶愈合的目標。對于僅有炎癥性腸病癥狀的AS 患者，其炎癥性腸病治療可參照相關臨床指南進行[63]。NSAIDs 治療有加重炎癥性腸病的風險，環(huán)氧化酶-2 抑制劑治療相對安全[64-65]。TNF抑制劑可用于難治性或糖皮質激素依賴性炎癥性腸病的治療[66-67]。但依那西普治療可能誘發(fā)腸道炎癥[68]，司庫奇尤單抗和依奇珠單抗治療亦被證實會誘發(fā)炎癥性腸病或加重炎癥性腸病病情[69-71]。烏梅丸和白頭翁湯方加減治療潰瘍性結腸炎均有效[72-73]。參苓白術散、芍藥湯和附子理中湯均能提高氨基水楊酸治療炎癥性腸病的效果，且不會增加不良反應[74-76]。中藥灌腸是中醫(yī)特色治療手段之一，康復新液、錫類散灌腸治療潰瘍性結腸炎的效果均優(yōu)于氨基水楊酸類藥物，安全性也高[77-78]。

專家組推薦：①在炎癥性腸病穩(wěn)定期，必要時可短期使用環(huán)氧化酶-2 抑制劑治療（1B）；②若需使用bDMARDs 治療，優(yōu)先選用抗TNF-α 單克隆抗體（1B）；③應避免使用司庫奇尤單抗和依奇珠單抗治療炎癥性腸病（1D）；④可辨證使用白頭翁湯、烏梅丸等方加減治療炎癥性腸病（2C）；⑤康復新液、錫類散灌腸可用作炎癥性腸病的輔助治療手段（2C）。

13.3 骨質疏松

AS 患者脊柱、股骨頸的低骨密度患病率分別為54%和51%[79]。TNF 抑制劑治療可延緩AS 患者腰椎和全髖骨密度降低速率[80-81]。雙膦酸鹽類藥物治療AS 繼發(fā)的骨質疏松有效[82]。金天格膠囊、左歸丸、強骨膠囊和仙靈骨葆膠囊單用或聯(lián)用西藥治療骨質疏松的效果均優(yōu)于單用西藥，安全性也好[83-86]。

專家組推薦：①應在積極控制AS 病情的基礎上，通過抗骨質疏松治療糾正患者異常的骨代謝狀態(tài)（2D）；②對于合并骨質疏松的AS 患者，建議每年復測1 次骨密度并評估其跌倒風險，每2 年復查1 次胸腰椎X 片（2D）；③若患者突發(fā)難以用炎性腰背痛解釋的疼痛，須優(yōu)先排除骨折（2D）；④金天格膠囊、左歸丸、強骨膠囊和仙靈骨葆膠囊均具有改善骨質疏松患者臨床癥狀及其低骨密度的效果，可辨證使用（2D）。

13.4 心理障礙

AS 患者的抑郁癥發(fā)生率較高[87]。舒肝解郁膠囊、解郁丸均可改善AS 患者的漢密爾頓抑郁量表評分[88]。逍遙散、柴胡疏肝散、甘麥大棗湯和九味鎮(zhèn)心顆粒單用或聯(lián)用抗抑郁藥治療也均有效，且安全性好[89-92]。

專家組推薦：①一旦發(fā)現(xiàn)AS 患者有抑郁情緒，應及時進行量表篩查或請心理科醫(yī)師協(xié)助診治，必要時予以藥物治療（2D）；②辨證聯(lián)用具有疏肝解郁、疏肝健脾或益氣養(yǎng)血安神等功效的方劑有助于改善AS 患者的抑郁癥狀，減輕抗抑郁藥的胃腸道不良反應（2D）。

附：AS 診療流程圖（圖1）。

圖1 AS診療流程圖