關節鏡下雙束解剖重建術對膝關節前交叉韌帶損傷患者膝關節穩定性的影響

嚴方 周璞 文順 李前

（常德市第一中醫醫院運動醫學科 湖南常德 415000）

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL） 損傷為膝關節損傷常見類型，多由直接或間接暴力所致，可引起膝關節腫脹、疼痛等癥狀，降低下肢活動能力，若不及時治療，還可引起膝關節退變，加重膝關節功能障礙，影響患者工作及生活[1-2]。關節鏡下韌帶重建手術是臨床治療ACL 損傷的重要術式，具有創傷小、出血少、并發癥少等特點，在關節鏡輔助下能夠完成ACL 的良好修復，以恢復膝關節的穩定性，緩解疾病癥狀，從而提高下肢活動能力[3-4]。但關節鏡下韌帶重建方法較多，不同術式間的療效存在一定差異性，選擇適宜的手術方式有助于最大限度恢復ACL 原有解剖結構，促進膝關節功能恢復。單束解剖重建術與雙束解剖重建術均為當前常用的關節鏡下重建術式，兩者對于膝關節穩定性的恢復效果仍需進一步深入明確，以便于臨床早期選擇合適的手術方式[5-6]。鑒于此，本研究探討關節下雙束解剖重建術在膝關節ACL 損傷中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年6 月—2022 年6 月我院收治的86 例膝關節ACL 損傷患者按隨機數字表法分為對照組（n＝43）和觀察組（n＝43）。對照組中男25 例，女18 例；年齡24 ～55 歲，平均年齡（38.96±4.25）歲；體質量指數（body mass index, BMI）19 ～28 kg/m2，平均BMI（24.63±1.59）kg/m2；病變部位：左膝23 例，右膝20 例；損傷原因：交通事故17 例，運動傷19 例，其他7 例；受傷至手術時間1 ～12 周，平均受傷至手術時間（6.25±1.15）周。觀察組中男24 例，女19 例；年齡23 ～56 歲，平均年齡（39.05±4.28）歲；BMI 19 ～28 kg/m2，平均BMI（24.68±1.62）kg/m2；病變部位：左膝24 例，右膝19例；損傷原因：交通事故16 例，運動傷19 例，其他8例；受傷至手術時間1 ～12 周，平均受傷至手術時間（6.28±1.17）周。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：存在膝關節腫痛癥狀，經X 線、CT 等影像學檢查明確ACL 損傷；均為單側發病，且首次發病；年齡≥18 歲；均行手術治療；患者及家屬知情同意。

排除標準：心肺功能欠佳者；凝血障礙者；伴有嚴重骨性關節炎者；合并惡性腫瘤者；存在急慢性感染者；認知功能障礙者；脛骨平臺后傾角＞15°者。

1.3 方法

兩組均完善術前檢查，麻醉成功后常規扎止血帶，消毒鋪巾后，經膝關節前內或前外側入路置入關節鏡，觀察ACL 損傷情況，并探查膝關節內是否存在其他病變。

對照組行關節鏡下單束解剖重建術：先于脛骨結節內下逐層切開皮下組織及深筋膜，充分游離半腱肌及股薄肌后切除，將半腱肌及股薄肌分別折成4 股；ACL 殘端修整后，暴露2 mm，脛骨隧道內口置于半月板前角后側，且與后交叉韌帶前方距離7 mm，于內口定位點固定脛骨導向器尖端，于關節接近脛骨結節部位進針，再取與移植肌腱直徑一致的空心鉆開始隧道鉆取，之后再鉆取股骨隧道，使用導線將移植肌腱由脛骨隧道導入，由股骨隧道拉出，并用鋼板固定于股骨側，之后屈膝關節30°，以磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨，沖洗關節腔，之后縫合切口。

觀察組行關節鏡下雙束解剖重建術：同對照組進行移植肌腱的準備，并將半腱肌及股薄肌分別折成2 束，其中半腱肌為前內束，股薄肌為后外束；經前內入路建立股骨隧道，用比移植肌直徑略小的空心鉆鉆取隧道，之后建立脛骨隧道，使用導線將帶有鋼板的移植肌腱帶入股骨隧道，鋼板穿過隧道后翻轉過來，固定在股骨側，前內束及后外束分別于屈膝20°、30°固定，以磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨，沖洗關節腔，之后縫合切口。

兩組術后均開展膝關節康復鍛煉，術后隨訪6 個月。

1.4 觀察指標

1）膝關節功能 術前及術后6 個月，兩組均采用美國Western Ontario 和McMaster 大學骨關節炎指數評分（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC）評價膝關節功能，共日常生活、疼痛和關節僵硬3 個維度，總分240 分，得分越高則膝關節功能越差。

2）膝關節穩定性 術后6 個月，兩組均開展前抽屜試驗及Lachman 征評估膝關節穩定性，其中前抽屜試驗為小腿中立位下向前牽拉脛骨上段，脛骨結節前移5mm以上為陽性；Lachman 征為用膝關節穩定度測定儀測量脛骨前移程度，前移3mm 以上為陽性。陽性均提示膝關節穩定性差。

3）下肢平衡功能 術前及術后6 個月，兩組以Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）及Fugl-Meyer 平衡量表（Fugl-Meyer balance scale, FM-B）評價平衡功能，其中BBS 評分共14 個項目，每項0 ～4 分，總分56 分，得分越高則平衡功能越好；FM-B 評分包括7 個項目，每項0 ～2 分，總分14 分，得分越高越好。

4）日常生活能力 術前及術后6 個月，兩組均以巴氏量表（Barthel index, BI）評價日常生活能力，共10 個項目，總分100 分，得分越高越好。

5）生活質量 術前及術后6 個月，兩組均以世衛組織生活簡易量表評價生活質量，包括生理、心理、社會及環境4 個領域，各100 分，得分越高越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 進行統計分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節功能

觀察組術后日常生活、疼痛、關節僵硬評分及總分均低于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 膝關節功能對比（±s）

表1 膝關節功能對比（±s）

組別日常生活評分疼痛評分關節僵硬評分總分術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組（n ＝43） 57.62±5.14 17.23±2.1515.32±2.14 2.59±0.456.22±1.45 0.65±0.12 79.16±7.19 20.47±3.25對照組（n ＝43） 57.45±5.06 22.44±2.6215.29±2.12 3.65±0.676.28±1.48 1.05±0.25 79.02±7.12 27.14±3.49 t 值0.15510.0800.0658.6120.1909.4590.0919.172 P 值0.878＜0.0010.948＜0.0010.850＜0.0010.928＜0.001

2.2 膝關節穩定性

觀察組前抽屜試驗陽性率、Lachman 征陽性率低于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 膝關節穩定性對比［n（%）］

2.3 下肢平衡功能及日常生活能力

觀察組術后BBS 評分、FM-B 評分、BI 評分高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 下肢平衡功能及日常生活能力對比（±s）

表3 下肢平衡功能及日常生活能力對比（±s）

組別BBS 評分FM-B 評分BI 評分術前術后術前術后術前術后觀察組（n ＝43）20.43±2.4541.73±3.525.62±1.1211.18±1.5553.71±5.5985.85±6.63對照組（n ＝43）20.51±2.5237.38±3.445.68±1.14 9.18±1.3354.02±5.6780.32±6.15 t 值0.1495.7960.2466.4210.2554.010 P 值0.882＜0.0010.806＜0.0010.799＜0.001

2.4 生活質量

觀察組術后生理、心理、社會、環境評分高于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 生活質量對比（±s）

表4 生活質量對比（±s）

組別生理評分心理評分社會評分環境評分術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組（n ＝43）62.35±5.17 84.56±6.82 60.48±5.24 86.44±6.53 65.52±5.82 90.33±4.41 68.14±6.15 91.52±4.13對照組（n ＝43）62.41±5.23 75.43±6.41 60.57±5.31 80.14±6.35 65.35±5.76 83.69±6.17 68.21±6.23 85.46±6.59 t 值0.0546.3970.0794.5360.1365.7410.0525.11 P 值0.958＜0.0010.937＜0.0010.892＜0.0010.958＜0.001

3 討論

ACL 作為膝關節內的重要組成部位，主要起于脛骨平臺內側髁間嵴的前方凹陷處，并連接外側半月板，呈扇形走形，止于股骨外髁內側面，具有限制脛骨前移、小腿內旋、膝關節過伸的多種作用[7-9]。一旦受到交通事故、運動不當等直接或間接作用力影響，ACL 的連續性被破壞，發生部分或完全撕裂，可降低膝關節穩定性，引起膝關節功能障礙，限制患肢活動能力[10-12]。而ACL斷裂難以自行愈合，若治療不及時，還會增加膝關節炎等并發癥風險，故及時開展手術重建ACL 對改善患者病情具有重要意義。

關節鏡下ACL 重建術在ACL 損傷中應用廣泛，相較于傳統開放性術式，其對膝關節結構及周圍組織損傷小，關節鏡視野下也可開展精細化操作，更符合膝關節生物力學及解剖學特征，有助于膝關節功能恢復[13]。但不同ACL 重建方式會影響術后恢復效果。目前，關節鏡下ACL 重建方式主要為單束重建與雙束重建，其中單束重建發展相對成熟，臨床使用率更高，通過采集自體肌腱對ACL 進行重建，可恢復膝關節原有解剖結構，減輕膝關節功能障礙。但隨著臨床深入研究發現，ACL 在解剖內是由前內束及后外束組成，兩者具備的功能性不同，單束重建僅可恢復前內束及中間束的部分功能，對于后外束功能的恢復效果有限，導致術后膝關節整體穩定性欠佳，伸膝狀態下存在松弛現象，并會伴有關節疼痛癥狀，影響術后生活質量。本研究結果顯示，觀察組術后日常生活、疼痛、關節僵硬評分及總分均低于對照組，前抽屜試驗陽性率、Lachman 征陽性率低于對照組，術后BBS 評分、FM-B 評分、BI 評分高于對照組，術后生理、心理、社會、環境評分高于對照組；提示關節鏡下雙束解剖重建術治療ACL 損傷效果更佳，能夠提高膝關節穩定性，加快膝關節功能恢復，改善日常生活能力及術后生活質量。分析原因為，關節鏡下雙束解剖重建術能夠同時重建前內束及后外束，更符合ACL 解剖特點，故重建后可同時獲得前內束及后外束功能，保證術后兩束肌腱可交替完成松弛與緊張工作，使得膝關節前直向及旋轉的穩定性均得到良好恢復，進一步提高膝關節穩定性，確保膝關節活動更接近損傷前的生理狀態[14-15]。同時，相較于單束重建，雙束重建后的單個肌腱直徑更小、更細，術后可更快獲得充足的血運，以便于更好修復，促進膝關節功能恢復，并降低韌帶疲勞斷裂風險。

綜上所述，關節鏡下雙束解剖重建術可提高ACL 損傷治療效果，增強患者膝關節穩定性，加快膝關節功能恢復，改善下肢平衡功能及生活質量。