熒光免疫層析法對(duì)4種藥物開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析

李金銀 毛士龍

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥劑科 上海 200031）

治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring，TDM） 是在藥代動(dòng)力學(xué)原理的指導(dǎo)下，應(yīng)用靈敏快速的分析技術(shù)，測(cè)定患者血液中或其他體液中的藥物濃度，分析藥物濃度與療效及毒性間的關(guān)系，擬定最佳的個(gè)體化給藥方案，以提高療效和降低不良反應(yīng)，從而達(dá)到有效而安全的治療目的，通常用于治療窗窄、毒性強(qiáng)、個(gè)體差異大的藥物[1-2]。

目前國(guó)內(nèi)外主要使用高效液相色譜法、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法、酶放大免疫法等進(jìn)行TDM。本研究統(tǒng)計(jì)分析我院運(yùn)用熒光免疫層析法（fluorescence immunochromatography assay, FICA）開(kāi)展包括丙戊酸鈉、萬(wàn)古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)情況；并以丙戊酸鈉為例，比較FICA 法和液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（LC-MS/MS）測(cè)定結(jié)果是否有差異，以期為臨床開(kāi)展TDM 提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

372 例采用FICA 法測(cè)定血藥濃度的患者均為2020年11 月1 日—2022 年3 月4 日在院患者。其中男性221例，女性151 例；平均年齡(67.3±15.9)歲（14 ～101 歲）。采用FICA 法監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉、萬(wàn)古霉素、甲氨蝶呤、地高辛患者例數(shù)分別為59、22、153、138 例，樣品數(shù)分別為60、23、276、160 份。

1.2 儀器與試劑

D20 多通道熒光免疫定量分析儀、TDMFICA 試劑盒（丹大生物科技有限公司）；安捷倫1200 系列高效液相色譜儀及6410A 三重四級(jí)桿串聯(lián)質(zhì)譜儀（美國(guó)安捷倫公司）；SC210A 型96 孔板低溫離心機(jī)（美國(guó)Thermo Electron 公司）；丙戊酸鈉標(biāo)準(zhǔn)品（批號(hào)100963-201803，中國(guó)食品藥品檢定研究院）。

1.3 血樣采集與血藥濃度測(cè)定

所有患者血樣均按要求時(shí)間點(diǎn)采集。丙戊酸鈉為連續(xù)給藥7 d 后，再次給藥前30 min 采血測(cè)定谷濃度；萬(wàn)古霉素為再次用藥前30 min 測(cè)定谷濃度。甲氨蝶呤用藥24 h 后；由于地高辛的治療需要維持一定的血藥濃度，連續(xù)給藥1 周后，再次給藥前30 min 內(nèi)采血測(cè)定血藥濃度，懷疑中毒或其他緊急情況時(shí)可在給藥后8 h 采血測(cè)定血藥濃度。所有采樣均抽取靜脈血2 mL，置于干燥的試管中，均為抗凝管。于5 000 r/min 離心5 min，取上清液200 μL，采用FICA 法進(jìn)行血藥濃度測(cè)定。

1.4 各藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果有效濃度范圍

安全有效濃度范圍分別為：丙戊酸鈉，50 ～100μg/mL；萬(wàn)古霉素，成人和兒童10 ～15 μg/mL，危重病人10 ～20 μg/mL；甲氨蝶呤，用藥后24 h 0.05 ～10μmol/L，48 h 0.05 ～1 μmol/L，72 h 0.05 ～0.1 μmol/L；地高辛，0.9 ～2.0 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。丙戊酸鈉兩種檢測(cè)方法用Spearman 分析檢驗(yàn)相關(guān)性，采用Wilcoxon 配對(duì)樣本比較兩組數(shù)據(jù)的一致性。

2 結(jié)果

2.1 血藥濃度監(jiān)測(cè)占使用藥物患者比例

丙戊酸鈉、萬(wàn)古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)例數(shù)占同一時(shí)間段使用占比分別為6.89%（59/857）、6.36%（22/346）、65.39%（153/234）、15.53%（138/889）（表1）。

表1 4種藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)及藥師意見(jiàn)采納情況

2.2 血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物中安全有效范圍內(nèi)的比例

首次監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉、萬(wàn)古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物在安全有效范圍內(nèi)的比例分別為33.9%（20/59）、13.64%（3/22）、32.03%（49/153）、39.13%（54/138）（表1）。

2.3 臨床藥師干預(yù)被采納比例

對(duì)于首次測(cè)定血藥濃度未在安全有效范圍的患者，臨床藥師經(jīng)過(guò)劑量調(diào)整進(jìn)行干預(yù)。丙戊酸鈉、萬(wàn)古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物藥師意見(jiàn)被采納后調(diào)整方案例數(shù)占該藥血藥濃度不合格例數(shù)比例分別為33.34%（13/39）、5.27%（1/19）、100%（104/104）、44.05%（37/84）（表1）。

2.4 丙戊酸鈉兩種方法測(cè)定結(jié)果相關(guān)性和一致性分析

兩組數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布。根據(jù)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ICA 與LC-MS/MS 法所測(cè)得的丙戊酸鈉的血藥濃度的結(jié)果高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.805 7，P<0.000 1（圖1）。采用Wilcoxon 配對(duì)樣本比較兩組樣本的一致性，F(xiàn)ICA 所測(cè)得的丙戊酸鈉血藥濃度的結(jié)果中有53.4%（32/60）低于LC-MS/MS 法檢測(cè)結(jié)果。

圖1 兩種方法測(cè)定丙戊酸鈉血藥濃度的相關(guān)性

3 討論

我院總體血藥濃度監(jiān)測(cè)比例較低，平均值為16%，其中丙戊酸鈉和萬(wàn)古霉素監(jiān)測(cè)例數(shù)較少，占比分別為6.89%、6.36%。原因可能是：①我院使用丙戊酸鈉的多為老年患者，由于體弱，對(duì)多次采血比較抗拒；②有的患者并非首次使用丙戊酸鈉，認(rèn)為不需要血藥濃度監(jiān)測(cè)；③臨床醫(yī)生的血藥濃度監(jiān)測(cè)意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)療法，對(duì)于抗菌藥物常經(jīng)驗(yàn)性使用高劑量。監(jiān)測(cè)最高的是甲氨蝶呤，監(jiān)測(cè)例數(shù)占比65.39%，頻次占比超過(guò)100%。原因可能是甲氨蝶呤主要用于治療急性白血病、非霍奇金淋巴瘤等血液科的患者，在高劑量甲氨蝶呤治療方案中，即使采用固定的劑量與輸注時(shí)間，甲氨蝶呤的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過(guò)程在不同患者或同一患者不同治療周期間仍有很大差異性，存在排泄延遲現(xiàn)象，即用藥后一段時(shí)間內(nèi)患者不良反應(yīng)的發(fā)生率仍處于較高的風(fēng)險(xiǎn)范圍[3-4]。臨床醫(yī)生需多次測(cè)定其血藥濃度以評(píng)估不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有文獻(xiàn)報(bào)道約50%使用萬(wàn)古霉素的患者的血藥濃度不在治療濃度范圍內(nèi)[5]，有40%的成年丙戊酸鈉使用者其血藥濃度測(cè)得值低于或高于通常的治療范圍[6]，在心力衰竭未緩解患者中，地高辛血藥濃度為0.5 ～2.0 ng/mL 的患者僅占21.82%[7]。本研究中，4 種被分析的藥物中，血藥濃度在有效范圍內(nèi)比例最高的為地高辛，也僅占39.13%；而萬(wàn)古霉素不足20%，遠(yuǎn)低于實(shí)際報(bào)道的比例。因此，TDM 作為開(kāi)展精準(zhǔn)化個(gè)體化用藥的重要支撐，具有較大的臨床意義。

臨床藥師是藥學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)人員，其作用主要體現(xiàn)在兩方面：①通過(guò)血藥濃度檢測(cè)技術(shù)，為臨床提供準(zhǔn)確的血藥濃度測(cè)定值；②根據(jù)測(cè)定結(jié)果并結(jié)合患者情況進(jìn)行分析，為臨床提供合理用藥建議。兩者結(jié)合才能指導(dǎo)臨床科學(xué)用藥[8]。然而本研究中，臨床藥師干預(yù)被醫(yī)生采納的總體比例并不高，以萬(wàn)古霉素為例最低僅為5.27%。如果萬(wàn)古霉素使用時(shí)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性地調(diào)整給藥劑量和給藥間隔來(lái)調(diào)整血藥濃度，這對(duì)重癥感染患者或是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者而言不夠精確。而大部分醫(yī)生不關(guān)注血藥濃度，更加相信自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。丙戊酸鈉不同的給藥方式產(chǎn)生的不良反應(yīng)不同，一次性大劑量給藥其不良反應(yīng)較相同劑量多次給藥的發(fā)生更明顯和嚴(yán)重[9]，尤其是老年患者依從性較差，為達(dá)到治愈目的，往往需要長(zhǎng)期服用抗癲癇藥（如丙戊酸鈉）至少2 年以上，但老年患者往往是因?yàn)榭刂瓢d癇發(fā)作而間歇性用藥，且未定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的比例較高；且老年患者身體各項(xiàng)功能逐漸減退，如肝藥酶活性降低、藥物排泄能力減弱等，這都會(huì)影響丙戊酸鈉的體內(nèi)代謝[10]。因此，患者和醫(yī)生應(yīng)聽(tīng)從臨床藥師的建議，合理監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉的血藥濃度，從而達(dá)到減少發(fā)作次數(shù)及不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師可聯(lián)合醫(yī)生、護(hù)理、檢驗(yàn)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者治療藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，預(yù)判藥物在患者體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，從而為臨床合理用藥提供必要的支持，并應(yīng)與臨床保持良好的溝通，明確后續(xù)診療方案。同時(shí)可以參與制定臨床干預(yù)指南和路徑，建立臨床藥師應(yīng)用TDM 進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的臨床路徑或其他指導(dǎo)性的文件[11]。

血藥濃度的檢測(cè)方法有很多，包括光譜分析、色譜分析、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)、免疫學(xué)檢測(cè)技術(shù)等。FICA 是基于抗原特異性免疫反應(yīng)的新型膜檢驗(yàn)技術(shù)開(kāi)發(fā)出應(yīng)用于血液濃度檢測(cè)的一種方法[12]。該方法具備了經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的配套檢測(cè)系統(tǒng)和試劑盒，不存在同一檢測(cè)項(xiàng)目不同檢測(cè)方法之間的檢測(cè)結(jié)果存在明顯差異、同一方法不同實(shí)驗(yàn)室之間的檢測(cè)結(jié)果也存在明顯差異等問(wèn)題[13]，缺點(diǎn)是受藥物抗體種類(lèi)的限制，某些須進(jìn)行TDM 的藥物沒(méi)有合適抗體供應(yīng)，也不能同時(shí)測(cè)定多種藥物或代謝物。液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)具有分析速度快、靈敏度高、樣品用量少、專(zhuān)屬性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是檢測(cè)生物樣品中藥物濃度常用的方法。但由于儀器昂貴，在國(guó)內(nèi)各醫(yī)院中的普及率較低[14]。本研究同時(shí)應(yīng)用FICA 和LC-MS/MS 對(duì)59 例患者（60 份）的血漿樣品進(jìn)行丙戊酸鈉濃度測(cè)定，結(jié)果顯示兩種方法為強(qiáng)相關(guān)性、無(wú)顯著性差異。這表明，即使沒(méi)有昂貴的儀器，也可采用FICA 等進(jìn)行有效、可靠的TDM。