我院前置審方系統的建立與實踐

任金妹 王素梅 顧申勇 王晶

（復旦大學附屬中山醫院青浦分院藥劑科 上海 201700）

為適應新醫改藥學服務的發展，提升合理用藥水平，我院引入前置審方系統實行處方事前審核，借助信息化手段，從源頭上對用藥問題進行把關[1]，具有實時、高效、全樣本審核的特點，更有利于保障患者安全合理用藥[2]。目前，前置審方系統已經廣泛應用于各大醫療機構[3]，提升了醫療機構的合理用藥水平[4]。

我院于2019 年7 月啟動前置審方系統門診上線前準備工作，進行個性化定制，不斷地對審查規則進行維護和完善，嵌入中成藥合理應用評價模型[5]，提高處方正確率[6]。本文介紹我院前置審方系統的建立以及應用情況，通過上線前后處方合格率比較，評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院信息系統及成都超然祥潤科技公司開發的智能處方前置審核系統軟件，作為本研究的處方干預和數據收集工具。由主管藥師及以上資歷，經過上海市審方能力培訓并考核合格的藥師組成審方小組。

1.2 基礎數據庫的建立

基礎數據庫包括自定義審查規則、藥品適應證以及藥物相互作用等數據。設置依據：藥品說明書、中國藥典、國家藥品監督管理局官方網站發文以及相關指南、專家共識等。

1.2.1 自定義審查規則

按照藥品說明書，對單次用量、全天用量、給藥頻次、給藥途徑、溶媒問題、配伍禁忌等進行自定義維護。此外，對兒童用藥、妊娠期用藥、高警示藥品及特殊藥品進行精細化設置，具體如表1。

表1 藥品自定義審查規則設置

對于新進藥品，由智能輔助決策平臺系統予以提示，及時進行數據更新。審方規則設置后進行復核，如有爭議的設置由審方小組討論后決定。

1.2.2 適應證的維護

適應證數據維護采用匹配診斷代碼的形式進行審查。上線前，審方小組對藥品適應證進行多次修改和討論。由工程師提取以往1 年軟件審核的適應證明細，審方藥師通過查閱指南及文獻后進行分析討論，將合理的適應證反饋于工程師，由工程師匹配相應的疾病代碼。上線后，定期進行維護和完善。

1.3 審方流程

醫生在工作站開具處方/醫囑，由醫院信息系統實時發送至前置審方系統審核，根據問題嚴重程度給予不同警示級別（表2），前置審方流程見圖1。所有處方經修改后再次進入審核流程，藥師審核予以通過的處方則進入繳費、發藥環節。

圖1 前置審方流程圖

表2 問題處方分級

1.4 審核內容

審方系統完善后，不合理處方的問題主要集中在適應證不適宜、用法用量不適宜和溶媒選擇不適宜等，部分可通過系統自動審核攔截。審方藥師重點關注適應證、相互作用和聯合用藥等需要結合患者具體情況的處方。前置審方系統審核不合理處方的舉例如表3 所示。

表3 前置審方系統審核不合理處方舉例

1.5 上線前培訓

審方系統上線前，采用現場授課及視頻播放相結合的模式對醫生進行培訓。此外，對新進醫生或不熟悉前置審方流程者，于現場或利用智能移動辦公平臺軟件“釘釘”線上發送流程圖，告知其注意事項。

1.6 事后反饋

由于軟件系統數據庫主要來源于藥品說明書等資料，未關注患者具體的病理和生理特征，比如，相互作用模塊無法結合臨床患者的情況進行劑量調整和監測[7]。因此，在制訂審方規則后，須不斷補充和完善規則。審方藥師應對臨床收集的反饋意見和審方中心登記的不合理處方問題，進行討論并優化規則，從而降低“假陽性”和“假陰性”的審核結果（假陽性即該處方臨床實際情況可用，但審方系統報出問題，判定為不合理；假陰性即臨床實際不可用，但審方系統通過該處方）。定期以科室為單位，對不合理處方進行整理，與相應科室進行溝通，對于有爭議問題由臨床醫生提供相關循證學證據，根據證據級別進行相應調整。

2 結果

統計上線前2019 年4—6 月份處方合格率分別為97.46%、97.14%和97.13%，平均合格率為97.24%；上線后，2021 年4—6 月份期間，處方審核條目數逐漸增加，藥師審核比例、醫師返回調整比例均逐漸增加，均在99.5%以上，平均處方合格率為99.56%（表4）。一方面是由于醫師主動返回修改提高處方合格率，另一方面則是由于藥師端進行有效攔截和干預，最終使得處方合格率得到提升，而這也提示了前置審方系統的運行提高了審方效率和安全合理用藥水平。

表4 2021年4—6月份前置審方系統運行情況

3 討論

3.1 審查結果標準化

為保證審核結果的準確性及同質化，采取以下措施：①定期進行藥學專業知識、審方注意事項等方面培訓，提升專業技能；②定期匯總分析攔截處方，制定統一化的藥師意見及處理方式；③建立調劑藥師內部差錯記錄，對調劑藥師審核錯誤的處方及時反饋給審方藥師，避免再次出現；④彈性排班，保障審方藥師能參與查房、病例討論等臨床藥學工作；⑤規則維護與點評結果相結合，臨床藥師將每月病例點評結果反饋于審方藥師，審方藥師結合點評結果，完善審方規則[8]。

3.2 藥師干預在前置審方系統中的必要性

藥師根據處方情況與醫生進行溝通，對攔截處方進行干預，多數問題處方經干預后能調整為合理處方。通過藥師的實時干預溝通與事后反饋，不合理處方得到有效攔截，處方合格率得到顯著提升。在原有審方功能基礎上增加“駁回”功能，例如注射用七葉皂苷鈉，一日總量不得超過20 mg，否則可能出現急性腎衰，因此設置最大日劑量為20 mg，一旦超過該劑量予以駁回。駁回功能的設置不僅有效攔截不合理處方，也避免審方藥師在審查時存在主觀差異造成審核錯誤。審方增加擴科室審查，同一患者在不同科室開具同種或同類藥品予以攔截，避免患者重復用藥，保障用藥安全，減輕患者經濟負擔。

對于攔截予以駁回的處方，會給予醫生相應的建議。例如患者診斷為“冠心病、慢性胃炎”，入院后給藥氯吡格雷和奧美拉唑，由于奧美拉唑減少氯吡格雷代謝產物的生成，降低抗血小板作用。藥師建議調整為對CYP2C19基因多態性影響較小的質子泵抑制劑，如雷貝拉唑、泮托拉唑或H2受體阻斷劑。

3.3 前置審方系統應不斷完善與更新

前置審方系統能否切實保障患者安全、合理地用藥，很大程度上取決于審方規則是否及時的維護[9]。定期對數據庫進行更新和維護，例如藥品監督管理局網站關于藥品說明書的修訂等說明，及時完善審核規則，并查找假陽性和假陰性審核結果的原因。在原有數據庫基礎上進行個體化設置，例如質子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPI）一般用法為1 次/d，而抗幽門螺桿菌相關指南中推薦的四聯根除方案為PPI 2 次/d。因此，設置PPI 匹配“幽門螺桿菌”診斷時，給藥頻次2 次/d 應判定為合理。

3.4 前置審方系統存在的問題

當前處方審核軟件仍存在較多問題：①由于軟件審核規則不夠精細化，無法提取患者所有相關信息，如不能結合患者的生化指標來進行審核，從而無法實現個體化給藥。因此，審方藥師須及時與臨床溝通，了解患者具體情況給予合適的審核結果[10]。例如，美羅培南等碳青霉烯類藥物在使用前需要有相應的病原學送檢，否則視為“不合理”，但該系統目前不能獲取患者病原學報告并且進行相應審查。針對該問題，應與工程師反饋完善相關審查。②假陰性問題，審方藥師須加強處方點評，根據處方點評的結果優化完善審方規則，及時進行新藥信息整合、審方軟件信息維護，如診斷為“泌尿道感染”開具蓯蓉益腎顆粒，系統審核通過。蓯蓉益腎顆粒用于“腎氣不足，腰膝酸軟，記憶減退，頭暈耳鳴，四肢無力”，如使用該藥須補充相關診斷。③前置審核系統在中成藥處方審核方面略顯不足[11]，無法體現中醫藥“辨證論治”的整體思想，不能將中醫診斷與西醫疾病相轉化。如開具銀花泌炎靈片，該藥功能主治為“清熱解毒，淋濕通淋”，醫生診斷為“泌尿道感染”時，系統不能識別，該處方被判定為不推薦。因此，后期應優化在中成藥適應證不適宜、聯合用藥等方面的應用。

4 總結

總體來看，藥師運用專業知識通過前置審方系統，提高了審方質量和效率，但系統在運行期間仍存在一些問題，有待后續進一步改進。藥師應不斷提升藥學專業知識和能力，加強對審方規則的完善和維護，保障患者安全、合理用藥。