團體運動療法：打開兒童痙攣型腦癱康復的新世界

程建虎 付丹

兒童痙攣型腦癱是一種常見的腦癱類型，患兒會出現肌肉張力亢進、原始反射殘留，站姿、步態及行為活動不同程度的姿態異常，關節有攣縮變形或有這方面的發展趨勢，嚴重影響日常生活能力。針對該疾病的治療，除采取相關藥物治療外，還應進行運動訓練，幫助改善肌肉張力、活動障礙等。但這不同于人們常規理解的運動，而是要根據患兒的自身特點制定針對性的運動方案。如果方法不當，不僅起不到康復治療的效果，反而會對患兒造成傷害。由于患兒沒有辦法長期在醫院接受康復治療，這就需要家長能夠掌握科學的運動方法。對此，最好采用團體運動療法，即將患兒集中起來，醫護人員、家長共同參與運動訓練，使得家長都能夠掌握正確的運動訓練方法。這樣即便是在患兒離院后，也能夠由開展持之以恒的運動訓練，從而最大程度提高康復效果，改善患兒的運動功能及日常生活能力。

兒童痙攣型腦癱的發病原因

痙攣型腦癱主要是腦部受損所致，損傷位置的不同決定了臨床表現及程度的差異。一般來說，大腦皮質損傷或是錐體系受損會導致痙攣或運動功能失常。而且損壞往往不是某一塊肌肉，因為大腦是非常精妙的器官，一塊區域可能同時參與了多個肢體活動，因此患兒會出現多個肢體功能障礙，甚至波及全身各部位不同程度的功能障礙，以及肌肉組織不協調等。此類患兒的發病原因基本都在圍產期。（1）產前階段。腦部先天缺陷，主要是由于孕婦在妊娠前期曾經感染過風疹或其他病毒，導致胎兒出現先天缺陷。還有胎盤早破或梗死等問題、母親曾經吃過可致畸的藥物、妊娠期糖尿病、甲亢或甲減等，也可能造成先天性的腦癱。（2）產時階段。如果是出生時體重不足2.5 kg的早產兒，且借助產鉗分娩，存在難產、產程延長等，都可能引起腦部缺氧，或頭部受到外傷，出現痙攣型腦癱。（3）產后階段。患兒娩出后如感染了腦炎、腦膜炎，或腦部受到外傷等，都可能引起腦癱。最常見的是疾病、車禍、溺水缺氧等，如果患兒在外傷后陷入深度昏迷超過1周，說明神經功能受損嚴重，腦癱的風險就比較大。

兒童痙攣型腦癱的臨床表現

痙攣型腦癱患兒的腦部受損部位以大腦皮層為主，還有一部分是錐體系受損。肌肉萎縮和痙攣、運動功能障礙及發育遲緩、運動姿態異常等為該病主要癥狀，具體表現為：（1）肌肉痙攣是典型癥狀，會帶動肢體功能障礙。在下肢功能方面，患兒的足部多有尖足、外翻或內翻；各關節也會出現問題，如膝關節可呈屈曲、過伸狀態，影響正常的行走功能。上肢也大多會有亢進痙攣等表現。以上問題會對患兒的日常生活以及肢體功能造成明顯影響，病情嚴重甚至會喪失肢體功能。（2）從患兒的姿態來看，站立、行走、仰臥、側臥都和常人有明顯不同。其中，雙下肢可能是內翻或外旋，以足部最為明顯。在嬰兒時期，患兒俯臥、坐位都和正常嬰兒不同，如由于下肢肌肉異常，無法有效分開及屈曲導致坐位困難，需要下肢充分伸展或是屈曲的姿勢都不能有效完成。

團體運動療法對于痙攣型腦癱患兒的意義

對于痙攣型腦癱患兒常規的治療方法主要包括藥物療法，即神經營養藥，改善肌肉松弛藥劑等。藥物治療是一方面，運動療法同樣重要。在藥物治療的同時，對患兒開展肌力鍛煉、軟組織牽引以及佩戴矯形器等，可最大程度改善肌張力、提高肢體功能。注射改善肌肉松弛、痙攣的藥物，幾個月后，藥效會隨著自身代謝逐漸消退，必要時需要再次給藥，但運動訓練所取得的改善效果卻不會隨時間而消失。因此，應當積極對患兒開展運動療法，對改善病情具有積極的臨床意義。需要注意的是，這里所指的運動并不是大眾所理解的體育鍛煉，不是要讓患兒嘗試像健康兒童一樣行走、跑、跳，否則適得其反，甚至可能造成肌肉關節損傷、痙攣加重、步態異常加重等嚴重后果。如讓患兒患側手反復用力抓握，會加重痙攣，甚至造成屈指畸形，使功能恢復變得更為困難。痙攣型腦癱不只是肌肉無力，肌肉收縮也不協調，因此必須要在醫生的指導下完成訓練。此外，運動療法必須持之以恒，才能取得預期效果。由于患兒沒辦法長期在醫院接收康復治療，這就需要在離院后，由家長帶著堅持做。此時，如果家長沒有掌握科學的運動方法、急于求成，往往造成效果不理想，甚至病情加重。在開展運動訓練時，最好采用團體運動療法。即將這類患兒集中起來，由醫護人員和家長共同參與，形成團體式運動訓練，這不僅要家長配合患兒運動，還要進行統一指導，使家長都能夠掌握正確的運動訓練方法。如此即便患兒離院后，也能夠由家長開展持之以恒的運動訓練。而且有家長及其他患兒在身邊，也可以緩解患兒的緊張情緒，更好地配合運動治療，從而達到最佳的運動治療效果。

痙攣型腦癱患兒的團體運動療法

在開展團體運動治療前，首先應當明確患兒的臨床特征，根據不同的癥狀制定相應的運動治療方案。

尖足癥狀

尖足是痙攣型腦癱患兒的常見癥狀，主要是由于小腿三頭肌的肌張力過高導致距小腿關節的過伸問題，難以背屈，在站立狀態時足底無法像正常人那樣作為支撐面。患兒在站立時要比常人耗費更多的力量，這是因為主動肌肉和拮抗肌不能協調用力影響了平衡性。對于這種癥狀，可以從以下幾方面開展運動療法：（1）被動運動。康復治療醫生為家長示范，對患兒小腿三頭肌反復、持續牽拉，盡可能擴大關節活動范圍。若患兒存在嚴重的肌張力過高問題，可由醫護人員、家長配合先將患兒擺為仰臥位，在這種體位下的牽拉要比伸膝、伸髖狀態下更容易做到。先屈曲膝關節以及髖關節，最后再牽拉距小腿關節。患兒在仰臥位不斷屈曲牽拉膝關節的同時，還應牽拉小腿三頭肌。期間還要看是否有足內翻或足外翻，牽拉時要避開足外翻或內翻的方向，以免足內翻或足外翻的問題加重。（2）主動運動。指導并協助患兒蹲下，雙足之間的間距和肩寬相同，足尖位置稍微朝外傾斜。醫生在患兒的后面，以雙手控制著膝關節內側，按照前后、左右的方向移動；再由醫生及家長輔助可以站立的患兒站起來，可以用弓步；之后，醫生對患兒的膝關節、髖關節朝著前后左右推動，讓患兒的中心移動，能夠減少距小腿關節的肌張力。對于足背屈曲患兒，應開展足背屈曲訓練，增強脛骨前肌肌力。還可以為每個患兒發一個大圓球，讓其騎在圓球上，以便髖關節和膝關節向兩側伸展；再由醫生及家長協助患兒通過髖關節、膝關節的力量晃動圓球。家長在這一過程中做好防護工作，避免患兒摔下來。

髖關節屈曲

痙攣型腦癱患兒的髖關節彎曲主要是因為髂腰肌以及腰大肌的肌肉張力增高所致，要借助大圓球訓練。具體包括以下幾個方面：（1）被動運動。每個患兒發個大圓球，由醫護人員及家長協助將其仰臥到球上，醫生左右手各執患兒一側的膝關節，分開下肢，對髖關節及其周邊肌肉組織進行牽拉（注意不要過度）。（2）主動運動。對于可以站立的患兒，將大圓球放在患兒前面，讓其嘗試推著球走，如患兒能力有限，醫生或家長也可一同推，仿佛是患兒在推球一樣。在這一過程中，患兒的髖關節不斷屈曲、伸展，達到鍛煉髖關節功能的目的。此外，還可組織患兒們進行游戲，如挨著站著，互相傳遞玩具，傳遞時要舉著，玩具高過頭頂。按照這種方式，并通過語言鼓勵，配合歡快的音樂，讓患兒們拿起玩具時，能伸展上肢、抬頭、活動整個軀干以及髖關節，使運動更加協調。

雙下肢交叉

主要是由于患兒下肢的內收肌張力增加所致，對翻身、站立以及行走等功能都會造成影響。運動治療主要包括以下幾點：（1）被動運動。準備一個三角墊，醫生及家屬協助將患兒仰臥放在上面。醫生用腘窩固定患兒的一個膝關節，雙手抓住另一側下肢，然后分別對髖部、膝蓋等關節以及距小腿關節進行屈曲、外展和外旋等被動運動。在伸展下肢時，還應當注意距小腿關節要保持備取姿勢，在維持一段時間后再擺回原位。力度和角度要循序漸進，從小到大的方式進行。（2）主動運動。患兒仰臥或側臥，家長手拿一個玩具讓其踢，醫生在旁用語言指揮，通過這種方式達到對下肢內收肌的牽拉效果。如果是能夠行走的患兒，可以鼓勵其扶墻走，以鍛煉下肢內收肌；還可以讓患兒坐小椅子或是騎玩具木馬，使膝關節以及髖關節屈曲，同樣能夠起到下肢內收肌的牽拉作用。

膝關節過伸

由股四頭肌中的股直肌張力增加所致，即使患兒處在坐位，也能夠看到膝過伸的情況。這類患兒可采用以下運動治療方法：（1）被動運動。患兒仰臥放在三角墊上，醫生對其膝關節進行反復牽拉、伸展以及屈曲，注意不要牽拉到股四頭肌，在屈曲時要讓患兒的小腿盡可能貼到大腿的后側；還可讓患兒做到小椅子上，適度對其股直肌進行壓迫以及敲擊，減少肌肉張力。（2）主動運動。患兒采取仰臥位，主動運動膝關節，包括屈曲、伸展，反復練習。如患兒因為肌張力不足導致運動范圍不大，醫生或家長可以協助其擴大膝關節的活動范圍；還可以搭建一個下坡，讓患兒從斜坡往下走，走兩步后叫停站立。此時，從側方高處向患兒傳遞玩具，讓其朝上伸手抓取，能有效伸展髖關節，改善膝關節過伸或髖關節過屈的問題。

足內翻步態

痙攣型腦癱患兒還會出現足內翻步態，即在步行時，患兒腳觸地的位置主要是足部的前外側緣部位。由于患兒行走時感到疼痛，引起距小腿關節不穩，從而影響行走時的平衡狀態，慢慢引起脛骨前移受限、膝關節過伸、髖關節屈曲等一系列問題，導致步態異常，走路吃力。為應對這一問題，可以采用下述方案開展運動訓練：（1）被動運動。患兒取仰臥位，醫生先對其下肢進行外展、外旋，為家長示范；之后，再托住患兒的足底部朝前、外等方向牽拉下肢距小腿關節以及周邊肌肉組織，多次牽拉以提高距小腿關節的可活動范圍。向不同方向牽拉時，感到哪個方向的阻力大，那么這個方向就是牽拉的重點方向。但牽拉時不能太過用力，避免造成肌腱拉傷。（2）主動運動。對于學會行走、有行走能力的患兒，可準備凹面的木板讓其在上面行走，有助于改善患兒的足內翻。還可以組織所有患兒一起蹲著玩玩具，將雙腿固定在外展以及外旋位，通過體重對足內翻起到抑制效果。

足外翻步態

這也是痙攣型腦癱患兒常見癥狀。表現為在行走時逐步朝著外側傾斜，以足內側支撐路面，足跖屈畸形。患兒持續行走會感到明顯的足內側疼痛，這是因為這一步態下整個身體的重心基本都在踝前內側，不僅對脛骨前骨的移動造成影響，加重了足外翻，還會引起距小腿關節的疼痛、膝關節過伸等多種問題。對于此類患兒，運動治療可以按照以下方法：（1）被動運動。要求患兒仰臥，醫生壓住其雙腳的足外側緣，朝著內側及外側不斷牽拉，從而對脛前肌以及脛后肌起到刺激作用；同時，再快速叩擊脛前肌以及脛骨后肌，促進肌肉收縮。（2）主動運動。準備橫截面為三角型的木板，讓患兒一個個在這一木板上行走，家長可在一旁攙扶。還可在患兒鞋子里、足弓的位置放一塊布團或是小墊子，撐起足弓，改善逐步承重。