產癱怎樣治療

宋捷 陳亮

分娩是否順利，不僅對產婦日后健康息息相關，對新生兒的生理功能也會存在長遠影響。然而，在實際生產過程中，因各種原因引發的產癱時有發生。什么是產癱？產癱患兒的治療措施有哪些？

產癱的概念

病因

產癱又稱為分娩性臂叢損傷，是指在分娩過程中，胎兒臂叢因受到頭肩分離暴力作用而發生的牽拉性損傷。臨床上曾長期盛行保守治療的觀點，但近30年來，隨著顯微神經修復手術的廣泛開展，使產癱的預后得到極大的改善，臨床價值顯著。

發病機制和危險因素

雖然近年來圍產醫學水平不斷提高，但文獻報道的產癱發病率仍維持在0.4‰～4‰，并無下降趨勢。如果在分娩時，胎兒出現頭先露，且體重超過4 kg，通常會選擇適當的醫療設施進行輔助生產，一般以產鉗、吸引器助產等技術為主。在此過程中，胎兒的頭部與肩部分離，易造成臂叢牽拉傷，從而引起產癱。如果胎兒肩部或臂部先露，在分娩過程中需對胎兒上肢、頸部進行牽拉，同樣會使臂叢受到牽拉引起產癱。因此，預防產癱應采取綜合性措施，如及時處理產檢中發現的巨大兒、規范使用產鉗和吸引器、正確把握剖宮產適應證等。

產癱的臨床分型

傳統上產癱分為3型：（1）Erb型，即C5～C6損傷，主要表現為肩外展、屈肘不能；（2）擴展Erb型，即C5-C6-C7損傷，主要表現為肩外展、屈肘、伸腕、伸指不能；（3）全臂叢型，即C5～T1損傷，表現為全上肢癱瘓。自20世紀90年代起，歐洲一些團隊采用Narakas 4型分類法。1型：C5～C6神經根損傷，表現為典型的Erb氏麻痹即肩外展、屈肘不能。通常第一個月內開始恢復，4～6個月可完全康復，但約10%患兒有不同程度的肩關節功能障礙。2型：C5-C6-C7損傷，表現為肩外展、屈肘、伸腕伸指不能。大多數病例從1個月后開始恢復，約65%可達完全正常，剩余病例有不同程度的肩關節功能障礙。

3型：C5～T1損傷，表現為全上肢癱瘓，但無Horner氏征。此型僅一半以下的患兒可自行完全恢復，多數遺有肩、肘、或前臂旋轉障礙，約25%患兒的伸腕伸指功能不恢復。4型：3型伴Horners征，除全上肢癱瘓外，尚有臉裂變小、瞳孔縮小、半臉無汗等交感神經受損表現。該型無自行完全恢復可能，且2%患兒由于合并脊髓損傷而出現行走發育延遲、步態不穩及患足變小。臨床上以2型和4型為主。產癱的患肢在發育過程中可遺有2%～20%的短縮，通常6歲以后明顯。

輔助檢查

（1）影像檢查技術：包括CT脊髓造影（CTM）、MR脊髓水成像（MRM）和高分辨率MR成像（HRMRI）。三者顯示的假性腦脊膜膨出提示神經根撕脫?？紤]到CTM存在需腰椎穿刺鞘內注射和輻射劑量大等缺點，目前大多數醫院采用HRMRI為產癱首選影像學檢查。

（2）神經電生理檢查（ENP）：包括神經傳導研究和肌電圖。既往研究認為，ENP對于產癱的診斷價值有限，因為多數檢查結果往往優于臨床神經功能的實際恢復水平。但最近有學者認為，神經電生理檢查可用于產癱的定性診斷——1月齡時運動單位電位可引出，這時一般提示損傷神經根的預后良好。

診斷與鑒別診斷

高分辨率MR成像（HRMRI）對神經根節前損傷的診斷有參考價值。產癱還需與腦癱及骨關節損傷等進行鑒別。

產癱的非手術治療

診斷后，醫護人員要教會患兒父母作患肢各關節的被動活動，有助于預防各種攣縮的發生。操作者雙手握住患兒肘部作肩關節內收位被動外旋及上舉，可預防肩關節內旋攣縮；一手將患手上舉，另一手將翹起的肩胛骨下角向下壓，可預防大圓肌及背闊肌攣縮；一手將患兒患手置于對側肩部，另一手將翹起的肩胛骨脊柱緣向肋骨方向推壓，可預防肩關節外旋攣縮。有報道顯示，電刺激可促進神經再生，但療效尚未得到公認。產癱患兒無論手術與否，均需在生長發育過程中鼓勵其用患肢主動做各項力所能及的事。

產癱神經重建指征、方式及效果

神經重建手術指征

約20%的產癱因無法自行恢復而需進行神經重建手術。一般將“3月齡時無肱二頭肌收縮”作為手術指征，但以上作為主要目的，并不是僅僅為了恢復屈肘功能，實際上被用作判斷全上肢（尤其是肩關節）功能預后的窗口，進而為提出針對性的治療方案提供依據。

手術方式

對產癱手術中所遇到（即使有術中電傳導）的臂叢神經上干神經瘤，目前國際學術界幾乎一致的觀點是切除神經瘤及相應病灶，行神經移植重建。若C5和C6撕脫，則行副神移位到肩胛上神經、肋間神經移位到肌皮神經以重建肩外展和屈肘功能。對于男孩，常選第3、4、5肋間神經，而對女孩，則選第7、8、9肋間神經以保護乳房感覺。嬰幼兒不能作膈神經移位術，若有一側膈神經損傷，則肋間神經移位也應十分謹慎。對于有神經探查指征的擴展Erb型，其C7神經根絕大多數是撕脫性損傷，而在全臂叢型，除了C7，C8和T1（尤其是前者）也常表現為（或原位）撕脫，因此需要用C5或C6近端重建（見表1）。

表1 復旦大學附屬華山醫院目前常用的產癱神經重建方式

損傷類型 常用術式

C5～C6斷裂 C5移植至肩胛上神經和上干前股，C6移植至上干后股

C5～C6斷裂、C7撕脫 C5移植至肩胛上神經和上干前股，C6移植至上干后股和中干

C5斷裂、C6～C7撕脫 C5移植至中干和上干前股，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經

C5～C6 C5移植至C8，C6移植至C7和上干前股，副神經移位至肩胛上神經，

肋間神經移位至肌皮神經

C5～C6斷裂、C7-T1撕脫 C5移植至內側束，C6移植至中干、下干后股和上干前股，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經

C5斷裂、C6-T1撕脫 C5移植至內側束和正中神經外側頭，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經

手術療效

產癱上干神經重建（如受損神經根近端質量可靠）的穩定有效性已獲公認。有多中心報道了436例神經重建術療效：Erb型、擴展Erb型和全臂叢型肩外展≥90°的分別為80%、60%和77%；屈肘功能幾乎都能恢復；77%全臂叢型手功能≥Raimondi 3級。肩外展和屈肘的明顯改善一般始于術后6～9個月，伸腕和屈指為術后12～18個月，手內肌功能不早于術后18個月。通常，上中干的最終療效評定應在術后4年，全臂叢型應在術后8年。

結束語

患兒出生后，醫護人員即應教會父母進行康復訓練，尤其是肩關節的被動外旋等活動，防止關節攣縮后遺癥。有效的綜合治療可將后遺癥降到最低程度，不過手術對少數嚴重損傷患兒的療效仍然十分有限。