肌層浸潤性膀胱癌根治性手術治療知多少

羅華榮

在所有泌尿系統(tǒng)的腫瘤中，膀胱癌是比較常見的。膀胱癌是緣起于膀胱的一種惡性腫瘤，好發(fā)于50歲以上的成年男性。長期吸煙、經(jīng)常處于芳香胺類化學物質環(huán)境中的人群更容易罹患。膀胱癌根據(jù)發(fā)病組織不同，可分為膀胱尿路上皮癌、膀胱肉瘤、膀胱鱗癌以及膀胱腺癌四種。根據(jù)治療和預后，可分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）兩種。本文對肌層浸潤性膀胱癌根治性手術治療展開闡述。

相關知識

肌層浸潤性膀胱癌是生長在膀胱黏膜層的惡性腫瘤，隨著病情發(fā)展，能夠達到膀胱肌層，或蔓延附近脂肪組織，或生長至膀胱以外的鄰近組織內，表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、排尿困難甚至尿潴留、膀胱刺激征、上尿路梗阻。目前來說，膀胱癌的發(fā)病機制還未被徹底明確。根據(jù)臨床經(jīng)驗和現(xiàn)有資料分析，膀胱癌受遺傳因素、外界環(huán)境的影響。 根據(jù)相關調研顯示，肌層浸潤性膀胱癌患者5年生存率為70%左右。隨著我國醫(yī)療技術不斷進步，對該類疾病的治療方法也更為多樣、精細。尤其是早期發(fā)現(xiàn)的肌層浸潤性膀胱癌，采取適當治療方法可取得治愈的效果。

治療方法

根治性全膀胱切除治療

開放性膀胱切除術

為防止肌層浸潤性膀胱癌發(fā)生臨近器官轉移或復發(fā)，可進行開放根治性膀胱切除術聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術。

開放性膀胱切除術是一種傳統(tǒng)的治療方式，在皮膚表面取開放性傷口。但傷口的位置會比較深，需要剝離的組織器官也較多，易導致出血量增多，不易及時止血。術后麻醉藥物藥效過后，患者會有非常明顯的疼痛感，對胃腸功能也有一定影響。如果患者機體免疫力低下或護理不當，易發(fā)生術后并發(fā)癥。

腹腔鏡根治性膀胱切除術

隨著醫(yī)療科學的發(fā)展，開放性膀胱切除術已經(jīng)逐漸減少，現(xiàn)使用腹腔鏡下行根治性膀胱切除術聯(lián)合輸尿管腹壁造口術比較多，整體效果理想。

腹腔鏡下手術與傳統(tǒng)手術有本質上的區(qū)別。腹腔鏡具有無開放性傷口，視野較清晰等特點，可根據(jù)患者腫瘤生長部位以及腹腔情況，及時調整腹腔鏡位置。血管走向、組織生理結構都能夠清晰地展示在醫(yī)生面前，為手術提供了極大便利。腹腔鏡下切除會使用超聲刀、雙極電凝、Hem-o-olck等先進的醫(yī)療器械，術后不會留下傷疤，患者恢復期也相對縮短，預后情況良好。

機器人輔助腹腔鏡膀胱切除術

20世紀初，首例達芬奇機器人輔助根治性膀胱切除術應用于臨床。達芬奇機器人系統(tǒng)進一步將可視度擴大至10倍，操作非常靈活，靈敏度勝過腹腔鏡，提高了胸腔、盆腔等狹窄位置的切除和縫合的可靠性和可行性，減少了術中失誤的概率，能夠縮短手術時間，減少患者術中出血量，加快康復期，是治療肌層浸潤性膀胱癌的一種最可靠、最有效的手術方式。

尿流改道術

不可控尿流該道術

不可控尿流改道術共有3種類型：回腸膀胱術、輸尿管皮膚造口術、輸尿管結腸吻合術。其中，患者經(jīng)回腸膀胱術治療，會失去尿液控制和儲存尿液的能力，需長期使用集尿袋，對生活和社會活動造成影響；輸尿管皮膚造口術容易發(fā)生感染，尤其是逆行性感染，集尿袋需要終身攜帶，通常情況下用于預后差、不耐受、存活期限較短的患者；輸尿管結腸吻合術手術過程是最簡單方便的，其最大的優(yōu)點的康復時間快，經(jīng)濟需求不高，但容易引起感染，臨床使用較少。

原位新膀胱術

用患者胃腸來代替膀胱，以延續(xù)膀胱功能。這種手術方式非常容易引起機體水電解質紊亂，增加尿路感染的概率。此外，患者容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良等癥狀。采用乙狀結腸代替膀胱，術后很少會發(fā)生腸粘連的情況，但發(fā)生憩室和惡變的概率會增加?；啬c比較長，可活動性非常大，發(fā)生并發(fā)癥的概率小，還能維護腎臟功能。原位新膀胱術后不需要攜帶集尿袋，幾乎能還原患者的膀胱功能，保持排尿習慣。但切除膀胱會順帶切除膀胱的神經(jīng)與血管，使得大腦神經(jīng)對膀胱的支配能力降低，控尿能力會有一定程度下降。有研究學者認為，在術后進行膀胱功能鍛煉能夠改善上述癥狀，但是對于膀胱訓練還沒有明確的標準，需要進一步探索。

組織工程膀胱

組織工程膀胱也是一種膀胱代替法，利用種子細胞、機質等物質定向增殖形成組織，是現(xiàn)今最先進的一種技術，在臨床上還未普及。人工膀胱的缺陷是沒有神經(jīng)支配，植入身體后不能進行正常排尿。如果患者機體不耐受，還會引起腎積水、假體萎縮等，對于術后并發(fā)癥還有待進一步的研究。

可控尿流改道術

可控尿流改道術有兩種，分別是腹壁造口與經(jīng)肛門排尿。這種治療手段適用于存活壽命長、機體免疫力強、耐受力好的患者。術后不易引起并發(fā)癥，但手術過程復雜，我國還沒有進行大面積應用。經(jīng)肛門排尿一般都會使用乙狀結腸，容易操作，損傷小，患者控尿、排尿等問題能得到較好解決。

術后并發(fā)癥預防

引發(fā)肌層浸潤性膀胱癌根治性手術的并發(fā)癥相對比較多，多與尿流改道有直接關聯(lián)，一般來說，手術中如出現(xiàn)大量出血，未得到及時處理，是術后患者恢復緩慢、出現(xiàn)并發(fā)癥的重要因素。另外，在手術中沒有發(fā)現(xiàn)直腸損傷，也可能是造成術后感染、膿毒癥，甚至誘發(fā)死亡的一大因素。因此在手術后應做好全面細致的觀察，能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采取有效措施進行處理。只有做好患者病情的密切監(jiān)測以及常規(guī)隨訪工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能提高治愈率。

結束語

隨著我國醫(yī)療科技不斷進步，肌層浸潤性膀胱癌根治性手術的治療方式也在不斷發(fā)展。根據(jù)目前的發(fā)展形勢來看，綜合效果最強的是達芬奇機器人輔助腹腔鏡膀胱切除術，在預后方面也有很好的安全性和可靠性，能有效提升患者的生活質量。