探索非重癥醫學專業學生輪轉ICU的教學模式

蔣良艷，湯展宏

（廣西醫科大學第一附屬醫院 重癥醫學科，廣西 南寧 530021）

重癥醫學是處理和研究由各種原因導致的疾病或創傷與危及患者生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科［1］。重癥醫學是一門多學科專業知識及技能融合的學科，因此需要扎實的基礎理論知識、嚴密的邏輯思維和嫻熟的操作技能。近幾十年來，我國重癥醫學蓬勃發展，在危重癥患者救治、突發公共衛生事件和災害事件救援中發揮了不可替代的作用，已經成為最重要的臨床醫學專科之一［2-3］。我國在大力推動重癥醫學發展的同時，不斷重視重癥醫學專業人才的培養，提高重癥醫學專業水平。在眾多重癥醫學專業教師的努力下，重癥醫學教育取得了巨大進步，國家衛生健康委員會已將重癥醫學專業納入住院醫師規范化培訓和?？漆t師培訓；同時，教育部也積極支持高校開展重癥醫學相關碩士、博士人才的培養工作，不斷規范重癥醫學教育［4-5］。

一、非重癥醫學專業學生在重癥教學中的現狀

為提高醫學生的綜合素質和整體救治水平，應培養非重癥醫學專業的醫學生早期識別并及時處理危重癥患者的能力，掌握ICU相關的基本專業技能及操作。重癥醫學住院醫師規范化培訓基地及重癥醫學?？漆t師培訓基地成立后，廣西醫科大學第一附屬醫院大部分學科（內科、外科、婦產科、麻醉科、急診科、影像科、康復科等）的規培生和研究生都要在重癥醫學科輪轉學習1～3個月，這部分學生的教學任務在重癥醫學教研室的教學工作中占比較大。因此，針對非重癥醫學專業學生的教學研究具有重要意義。

目前，重癥醫學的輪轉教學面臨著巨大挑戰［6］。首先，重癥醫學是獨立于傳統醫學的多學科交叉的新興專業學科，目前在大多數醫科院校的本科教學中尚無專門介紹重癥醫學的章節，非重癥醫學專業的規培生及研究生對重癥醫學并不了解，相關專業知識較為匱乏，并缺乏對危重病人搶救的經驗［7］。其次，學生在重癥醫學科的輪轉時間為1～3個月（大多為1個月），且學生需要參與臨床跟班工作，由于學習時間短、學習難度大、工作強度高，導致學生精力不足，主動學習的積極性不高。再次，在ICU輪轉的學生的醫學專業背景不盡相同（不同年級、不同專業），且每個月輪轉的研究生、規培生人數較多（20～30人），實施統一教學較為困難。最后，目前關于非重癥醫學專業學生輪轉ICU的教學缺乏規范。學生僅跟隨各臨床組長查房學習，可能會出現由于病種單一、帶教教師專長傾向不同等因素而導致學生難以得到全面的規范化培訓的現象，固定單一的教學模式難以滿足學生的需求［8］。因此，如何使學生在有限的時間內熟悉重癥醫學的專業知識，掌握常見危重癥的處理方法，提高整體臨床救治水平，是重癥醫學臨床教學的難點。

二、非重癥醫學專業學生輪轉重癥醫學科的教學內容

基于以上現狀，我們制訂了為期1個月的針對規培生及研究生的教學計劃，擬通過多媒體授課、教學查房、學員自制PPT進行病例匯報等多模態教學模式，在廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科輪轉的規培學員及研究生中實施教學。

（一）入科前摸底測試與調查，出科前考試

由于每個月在ICU輪轉的規培生和研究生來自不同的專業和年級，學生掌握的基礎知識、臨床思維、操作技能水平不等，因此在入科培訓前，需通過手機答題（選擇題）的方式摸清學生的學前水平。測試內容涉及中樞系統（腦復蘇）、呼吸系統（低氧血癥）、循環系統（休克）、消化系統（腸內營養）、泌尿系統（急性腎損傷）、外周循環（深靜脈血栓DVT）、水電解質酸堿失衡、鎮靜鎮痛、重癥血液、重癥感染等十個模塊；同時，學生選出在ICU學習期間最期望掌握的板塊內容。最后，在出科前通過遠秋醫學在線考試系統進行在線出科考試。

（二）分組并安排一對一指導教師

輪轉的規培生和研究生來自不同的專業和年級，通常情況下，麻醉學和急診專業的學生在技能操作和處理危急情況的水平上稍優于其他專業，三年級比一、二年級的學生更熟練。因此，根據專業與年級，按照高帶低、熟帶新的原則，每3～5人為一組，指定小組長，開展臨床跟班工作。學生分組不僅可以更快上手臨床工作，提高學生的積極性，強化團隊協作能力，還可以起到互學互助的作用。同時，給每一位學生安排一位指導教師。指導教師必須是高年資的主治及以上水平的醫師，負責學生在重癥ICU輪轉期間的具體指導工作。

（三）教學具體內容和模式

按照1個月的輪轉時間制訂教學計劃，采用理論知識小講課+技能操作規范化培訓+教學查房的混合教學模式，訓練學生的臨床診療思維，提高臨床技能，加強醫患溝通，達到提升學生處理危急重癥疾病能力的目的［9］。具體安排如下。

1.基于傳統講授式教學法（Lecture-based Learning,LBL），應用小講課形式開展專題模塊授課。由于學生在ICU輪轉學習的時間短，且人數較多，因此，理論授課采用目前我國高校應用最廣泛的LBL教學法。由教研室統一制作PPT課件，授課教師統一備課，不僅節省了教學資源，緩解了教師臨床、科研、教學的壓力，更能保證傳授的知識具有準確性、系統性和連貫性。同時，LBL教學法對學生的基本能力要求低，且課件通過展示真實圖片、視頻和病例資料等，豐富了教學內容，提高了學生對所授知識的理解力，也利于調動學生的學習興趣和積極性。重癥理論知識授課內容涉及以下幾個模塊：ARDS（含機械通氣）、各類型的休克診斷與復蘇、重癥營養指南解讀、內環境紊亂（含血氣的判讀）、ICU鎮靜鎮痛與譫妄的管理、重癥感染、急性腎衰竭、重癥血液（DIC與創傷性凝血?。┑取０凑杖肟魄皩W生選出的4個最期望掌握的模塊，在固定時間進行多媒體授課。授課教師由副高及以上級別的醫師擔任，以確保教學質量。學生通過系統的理論學習，了解疾病的病因與發病機制，熟悉其發生發展的病理生理過程，最終掌握常見疾病的診斷與治療。

2.以案例為中心開展教學查房。以案例為中心的教學法（Case-based Learning,CBL），其核心是以案例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學。開展以案例為中心的教學查房，可在較短時間內系統性地學習重癥醫學的相關理論知識，隨時進行床邊教學，并在帶教教師的引領下總結疾病發生發展、診斷、治療或搶救、預后的特點，充分激發學生的自主學習能力并提升其臨床思維。

以ARDS為例，提前一天告知學生教學查房的疾病，學生提前預習該疾病的特點，由高年資的主治及以上醫師挑選合適、典型的病例開展床邊教學，并由學生完成簡要病史的回顧與查體，帶教教師補充病例資料后集中討論。教師設計問題，以ARDS為例提問：ARDS常見的誘因有哪些？主要的臨床表現有哪些？接下來該完善哪些輔助檢查？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？ARDS的序貫治療措施有哪些？等等。由淺入深，明確疾病的定義、診斷標準、實驗室指標、病理生理變化、臨床表現、病情評估及預后判斷，并介紹最新的治療進展。通過典型的病例不斷提出問題，充分調動學生的積極性，雙向互動，不斷引導及培養學生的臨床思維能力。

3.利用團隊教學法（Team-based Learning,TBL）開展PPT匯報。TBL教學法是在PBL教學法的基礎上形成的一種新型教學模式。在布置明確的學習目標和任務后，以學生團隊為基礎，利用業余時間查閱相關文獻、指南，并結合病例做PPT匯報，指導教師進行提問、討論和點評。例如，發熱查因合并多器官功能障礙的患者，診斷為恙蟲病，經積極治療后好轉出院。由于恙蟲病非多發及常見病，為提高學生的自主學習能力，提前一周將“恙蟲病的診治”任務布置給小組長，由小組長分工，結合該病例資料，查閱文獻制作PPT進行匯報，最后由科室的教師點評和總結，并介紹MODS的診治進展。此過程不僅鍛煉了學生的統籌協調和團隊合作能力，還學習了如何查閱文獻并匯總資料、如何制作PPT，并鍛煉了學生匯報的演講能力，培養了學生主動學習、討論學習和互學互教的拓展性學習能力。

4.應用翻轉課堂進行技能培訓。重癥患者的病情瞬息萬變，臨床醫生必須具備過硬的操作技術。由于學科的特殊性，醫學生在重癥醫學科的操作實踐機會大大增加。非重癥醫學專業的醫學生可根據專業的需要，掌握常見的基本技能。但由于重癥醫學操作技能多、難度較大，且對時間要求嚴格，不少技術只能在特定的環境下開展，因此教學團隊需要不斷實踐、總結、思考和改進教學方式，翻轉課堂可以很好地解決在有限的條件下快速上手各種操作的問題。以“深靜脈穿刺術”為例，課下學生通過技能操作規范自主學習該操作的適應證及禁忌證，熟悉操作步驟及注意事項，了解可能存在的風險；通過反復觀看教學視頻，對技能操作產生直觀認識；通過仿真模擬反復操作實踐，期間還可錄制視頻與帶教教師反復切磋。最后，在帶教教師的指導下嘗試獨立完成操作。

5.情景教學，言傳身教，開展人文教育，提高溝通能力。首先，ICU收治的患者病情危重，搶救時效性強，往往需要依賴先進的醫療設備，患者花費高、死亡率高。其次，ICU環境封閉，救治過程中對患者、家屬情感方面的關注度有所欠缺，進而導致重癥醫學科醫療糾紛多，社會認同感較低。最后，醫務人員工作強度大，心身耗竭綜合征（Burnout Syndrome,BS）的發生率明顯偏高［10］。因此，在傳授專業知識及專業技能訓練的同時，需要情景教學、言傳身教，開展人文教育，學習醫學人文知識，提高人文關懷理念，確保在整個診治過程中落實醫療人文關懷舉措［11］。具體做法如下：（1）在臨床工作中，體現人文關懷細節。因ICU的患者病情危重，有創操作多，加之患者昏迷或氣管插管，無法進行有效溝通。因此，務必在診療過程中盡可能減輕患者痛苦，保護患者隱私，體現以患者為中心的宗旨。（2）鼓勵學生廣泛閱讀與思考。通過閱讀專業知識之外的內容，飽滿自己的情緒，豐富自己的情感，保持樂觀和積極向上的心態，用心去感受、去幫助、去安慰患者及其家屬。醫學是一門實踐性較強的學科，沒有人天生就會。在行醫路上難免直面困難和挫折，只有不斷總結和反思才能進步。（3）讓學生開口說話。鼓勵學生多與教師、同學交流，信任所在的團隊，建立良好的溝通與合作機制，不僅能夠增加團隊成員的歸屬感，增強自信心與成就感，還可以緩解身心壓力，減少BS的發生。在與患者和家屬進行溝通時，應注意眼神自信和話語溫暖，時刻保持耐心與同理心，換位思考。這些有效而充滿溫情與希望的溝通，既尊重了患者與家屬，又是充分了解患者生理和心理需求、改善ICU醫療服務、提升患者ICU醫療護理體驗的重要手段。

結語

重癥醫學作為一門多學科交叉的新興學科，在飛速發展的同時，教學工作越發重要，非重癥醫學專業學生的輪轉帶教在重癥教學工作中占據重要地位。如何在有限的時間內熟悉重癥醫學的專業知識，提高處理危重癥的能力，是重癥醫學臨床教學的難點。因此，重癥醫學專業教師在對輪轉學生開展教學時，可通過多元化立體化的混合式教學方法，著重培養其良好的臨床思維能力及嫻熟的操作技能，強化培養良好的醫患溝通和團隊協作能力，為勝任臨床工作打下堅實的基礎。