政府會計制度下公立醫院成本管理改進的實踐探索

文/王戈（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）

公立醫院作為我國醫療衛生事業發展的核心主體，其在確保廣大群眾身體健康、生命安全等方面發揮著不可比擬的作用，其并非是以經濟盈利為主要目標，具有一定的公益性、服務性。在新經濟常態下，公立醫院經營管理、服務環境產生了較大的變化，必須根據時代發展潮流，應用先進、正確的策略提升醫療服務質量，還要科學把控公立醫院的醫療成本，以此來提高醫療資源使用效率，從該維度分析加強成本管理，既是公立醫院跟隨時代發展的必由之路，又是實現經濟性、公益性的內在需要。2019 年我國正式出臺和實施《政府會計制度》，政府會計制度的落地，為公立醫院經營、發展帶來多方面的影響，尤其是在推行“雙功能、雙基礎、雙報告”的核算體系后，公立醫院的成本管理和會計核算模式產生重大變化，在此背景下還要發揮自身主動性、積極性，改進和優化公立醫院成本管理，以此來提升經營水平，獲取較佳的綜合效益。

一、政府會計制度對公立醫院成本管理的影響

成本管理作為公立醫院的重要的內容，其直接關系著公立醫院的經營效益，對于醫院的服務質量產生較大的影響。政府會計制度下，對于公立醫院成本管理產生多方面的影響，主要體現在以下幾方面：

（1）轉變成本管理理念。政府會計制度的實施對公立醫院成本管理產生了深刻的影響，醫院的成本管理理念發生了較大的變化。一方面，在政府會計制度下，醫院逐步重視“業財融合”理念的融合與應用，在成本管理實踐中管理人員需要注重加強財務、業務部門的關聯性，從實際業務出發做好成本關聯，并且在實際關聯中注重全體人員參與，激發人員參與成本管理的積極性。另一方面，實施政府會計制度后，公立醫院注重預算管理作用的發揮，特別是全面預算管理理念的指導下，醫院管理人員將預算管理視為成本把控的出發點，準確開展成本編制、執行和監督考核，實現成本全流程管理，切實提升成本管理水平[1]。

（2）增加成本核算維度。成本核算是公立醫院的重要的內容，成本核算結果是否完整、準確，關系著公立醫院經營、服務水平。實施政府會計制度后，公立醫院開始使用“雙功能、雙基礎、雙報告”的核算體系，既擴展和延伸了公立醫院財務核算的深度、廣度，又使得各類信息披露完整、準確。

（3）細化財務數據顆粒度?，F代化管理理念下，將財務信息披露的詳細的水平稱為財務數據顆粒度，通常顆粒度較大，則表示數據細節較少，整體數據較為抽象，反之表示財務數據充分、細節較為詳細。落實政府會計制度后，公立醫院財務數據的顆粒度能夠實現精細化，全面展示各方面的數據信息，為信息相關使用人員提供參考，以便于公立醫院穩定、可持續發展。

二、政府會計制度下公立醫院成本管理的問題

（一）成本核算體系不完善，成本管理信息透明化較低

成本核算是加強成本管理的重要基礎和前提，只有確保成本核算結果準確、可靠，才能為成本管理提供參考，使得成本管理獲取較佳的效果。要想使得成本核算實施到位，必須要根據醫院實際情況，結合新《政府會計制度》，構建成本核算體系，實現“雙功能、雙基礎、雙報告”核算體系的應用，以此來保證成本核算結果的完整性、準確性，為成本管理提供參考。但從實際情況分析可知，一些醫院會計核算人員仍沿用傳統的核算理念和模式，未能做好會計核算創新和優化，既降低了成本核算的效率，又導致人員核算產生誤差使得成本核算質量不達標。與此同時，成本核算體系不先進、適用性較低，公立醫院核算方法使用存在一定的缺陷，主要表現在核算方式單一，不符合多屬性要素成本核算的現實需要。

（二）成本管理意識薄弱，成本管理效果不佳

對于公立醫院來說，做好成本管理有利于實現降本增效，促進醫院穩定、持續性發展?，F如今，政府會計制度下，公立醫院成本管理意識薄弱，未能摒棄傳統成本管理理念和模式，使得成本管理效果不理想，主要體現在以下幾方面：其一，領導層成本管理意識薄弱。公立醫院領導層對政府會計制度解讀不到位，未能注重成本管理，將重點放在了戰略決策、服務質量提升等方面，不能通過新政府會計制度創新成本管理理念，也無法將其融入到具體行為中，難以為成本管理實施到位提供思想指導，弱化成本管理的效果。其二，員工成本管理意識淡薄。公立醫院員工成本意識的強弱，關系著最終成本管理的效果，由于一些部門和人員片面認為成本管理是財務部門的工作，與自身并無關聯，對于我國新出臺的政府會計制度認識不全面，難以形成正確的成本管理意識，實現成本管理可控化。

（三）醫療服務成本管理不到位，內控監督管理薄弱

公立醫院在實際經營和發展過程中，會耗損大量的成本，既涵蓋財政項目支出、人員支出，又包含藥品和醫用耗材成本，在以上成本要素中財政項目支出、人員支出成本管理較為簡易，而藥品、醫用耗材相關成本管理較為復雜、難度大，并且在實踐管理過程中，缺少內控監督管控，不能對成本全過程進行管控，無法發揮監督的作用，一定程度影響成本管理的效果。就藥品成本來說，分別要從西藥、中藥兩個方面分析，醫用耗材中包含一些高值耗材，如心臟介入、人工關節等，顯著增加醫院成本支出。通過對藥品、醫用耗材實際采購現狀分析，公立醫院對于藥品及醫用耗材成本管控效果不理想，難以符合公立醫院現實需求，主要體現在：其一，公立醫院在實踐經營、發展過程中，醫療部門與財務部門缺少銜接和溝通的橋梁，各部門交流不暢通，無法準確掌握各部門藥品、醫用耗材的實際需求，編制完善的采購計劃，使得采購過程中成本較高，這一定程度增加了藥品和醫用耗材的原始成本。其二，藥品、醫用耗材配置和使用過程中，未能深入、全面地分析政府會計制度，全方位執行權責發生制，并且對各類成本核算沒有進行有效的監督，使得無法準確判定藥品和醫用耗材配置使用的問題，導致大量資源使用低效，大大增加了醫院成本支出。其三，缺少健全的內控管理體系，這導致內控監督管理效果不理想，在醫療服務中不能充分考慮醫用耗材成本管理，一定程度制約了醫院成本控制的效果[2]。

（四）成本管理方法滯后，未實現信息化管理的預期目標

醫院成本管理的方法是否先進，關系著最終成本管理的實際成效，只有結合公立醫院實際情況，篩選最先進的成本管理方法，才能提高成本管理水平，幫助公立醫院穩定、健康地發展。尤其是信息時代下，成本管理要迎合時代發展潮流，加強成本管理信息化建設，借助先進的信息技術，有效處理成本管理工作，以此來提升成本管理的效率、質量。但現實情況是，公立醫院受思想意識、投入資金等影響，成本管理信息化建設不到位，不能搭建完善的成本管理信息化系統，并且與其他科室的系統沒有及時銜接，存在統計口徑不統一、數據間不能實現完美對接，這大大降低了成本核算的效率、質量。除此之外，成本管理信息化系統建設過程中，為公立醫院帶來多個機遇的同時，也面臨著許多風險，尤其是信息泄露風險，沒有及時引進先進的安全防護及時，影響醫院成本管理的質量。

三、政府會計制度下公立醫院成本管理改進措施

（一）完善醫院成本核算體系，增強信息透明度

政府會計制度下，為了提升公立醫院成本管理水平，要完善成本核算體系，使得會計核算結果完整、準確，公立醫院全體人員都要全面認識成本核算的重要作用，加大成本核算相關知識的宣傳，確保全體人員參與到成本核算管理中，為成本核算構建良好的環境，以此來提高成本核算水平，為成本管理提供指導。成本核算體系構建和創新過程中，對于“雙功能、雙基礎、雙報告”核算體系的使用，管理者要創新和優化成本核算方法，在該項工作實施中，著重做好以下幾方面：其一，實際開展成本核算時，除全面成本法、標準成本法等，公立醫院管理人員還要強調責任成本法、作業成本法等先進成本核算方法的使用，在這些成本核算管理方法應用中，管理者要嚴格遵循政府會計制度的基本要求，堅持以相關工作流程和實施執行到位，以此來保證成本核算的合法性、可靠性，使得成本核算結果完整、準確。其二，在新形勢下，實施公立醫院成本核算時，管理者還要綜合性、系統性地考慮成本的實際比例，明確成本核算指標，對于不同的項目來說，對成本控制指標進行合理設置和拆分，以此來提升成本管理水平，幫助公立醫院穩定、健康地發展。其三，全面開展醫院成本管理的同時，還要及時做好成本管理相關信息的公示管理，使得醫院成本管理信息化更具透明化，實現成本精細化管理，幫助公立醫院可持續發展[3]。

（二）以新《政府會計制度》為導向，創新成本管理理念

成本管理在公立醫院的經營活動中發揮著重要作用，其管理水平的高低關系著醫院的生產經營效率、提高競爭力，要對其加以重視。要想使得公立醫院成本管理到位，建議以新《政府會計制度》為核心導向，持續性創新成本管理理念，為成本管理執行提供指導，要著重做好以下幾方面：第一，強化領導層成本管理意識。管理層要帶頭學習和解讀新《政府會計制度》，了解其對成本核算、管理的影響，主動將其融入到成本管理中，增強成本管理的意識，為這項工作高質量地知識提供思想保證。第二，強化員工成本管理意識。廣大科室人員要樹立成本管理意識，將成本管控指標歸納到科室績效考核中，全面實施目標成本管理，以此來調動人員參與成本管理的積極性。定期做好專題培訓，提煉新政府會計制度的重點內容，及時做好培訓和宣傳，使得人員能夠正確了解和認識新《政府會計制度》，并且明確自己在成本管理中的地位和作用，形成先進、正確的成本管理意識，為各項工作順利、有序地開展提供指導。

（三）加大醫療服務過程成本管理，強化成本內控

在新時期下，規范化、標準化開展醫療服務過程成本管理，作為降低成本的重要前提和基礎，符合公立醫院經營、發展的要求。在新會計制度下，公立醫院設置了多個工作崗位，將各環節工作進行細化，以此確定醫療服務活動實施中各項成本實際支出，并且做好有效的管理。通過對公立醫院成本支出構成進行分析，發現高價值耗材、其他材料、藥品占據成本比重較高，將作為成本管控的重點：第一，強化醫用耗材的采購管理。采購成本是公立醫院成本管理的內容，降低采購成本，是有效控制總成本的重要舉措，所以公立醫院要強化財務成本管理部門、物資采購部門和服務部門的聯系，構建良好的溝通渠道和平臺，實現信息共享，準確掌握各部門實際情況及耗材情況，制定完善的采購計劃，并且深入到市場中做好調研，選取綜合資質較高的供應商提供醫用耗材，在保證醫用耗材質量的基礎上，合理把控采購成本支出。第二，重視醫用耗材應用管理，在該環節中要將重點放在價值較高材料中，對這些材料成本做好控制，能夠提升成本管理水平。

例如，某醫院創建于1958 年，是一所集醫療、教學、科研為一體的三級甲等醫院，是首都醫科大學第三臨床醫學院，也是北京市醫療保險A 類定點醫療機構。該公立醫院為了積極響應國家提出的“過緊日子”的戰略理念，著重開展成本管理，在具體實施過程中財務管理人員嚴格遵循相關原則開展管理，其中對于藥品成本管理中選擇劃分類別管控，主要包含外購藥品、自制藥品，對其成本進行細化管理。醫用耗材成本管理過程中，除了一般辦公用品等易耗品之外，快速確定本院高價值醫用材料的成本，將其做好分類，根據物品特征進行科學管理和成本控制，減少材料的浪費[4]。

（四）創新成本管理方法，加大成本管理信息化建設

大數據時代下，借助先進的信息技術，創新成本管理方法，是當前公立醫院著重需要關注的要點，使用互聯網信息技術，高效處理成本重復、繁瑣類工作，減少成本管理人員工作量，能夠擁有更多的時間和精力用于成本數據分析中，從中確定成本管理中的問題，并且深究其形成原因，繼而制定有效的策略和方法，實現成本管理閉環控制。使用大數據、云計算、人工智能等先進技術，構建信息化成本管理系統，并且將其與其他業務系統進行對接，實現內部信息互通和共享，使得各部門都能參與到成本管理中，并且動態監控成本實際支出，將其與預算目標做好比對，如果存在偏差及時糾偏和調整，以提高成本管理效率、質量。在成本管理信息化系統運行過程中，要注重信息安全防護，引入先進的信息安全防護技術，從多維度避免黑客、病毒的入侵，使得成本管理信息化系統高效運行，提高成本管理效率[5]。

例如，某公立醫院年門急診量約為150 萬人次，年收治住院病人約30000 人次，手術約為15000 例，在實際經營和管理過程中，為了優化資源配置、有效把控成本支出，切實提高醫院運營效率，實現醫院成本精細化管理，應用先進的信息技術，構建成本一體化管理系統，能夠切實提升本院的運營管理效率，做到實物流、資金流、業務流、信息流“四流合一”，在重要的業務場景，預先做好一體化的建設和規劃，實現基礎資料一體化、業務流程一體化、內部控制一體化、業務財務一體化，打破了該醫院各部門、科室間的數據壁壘，達成互聯互通，提高成本管理水平，助力醫院良好發展。

四、結束語

加強成本管理是現代化公立醫院實現降本增效、提高經營水平的重要手段，特別是在新《政府會計制度》落實背景下，其對成本管理產生了多方面的影響，具體表現在創新和轉變成本管理理念、增加成本核算維度、細化財務數據顆粒度。但是，公立醫院開展成本管理過程中，由于對新《政府會計制度》了解和認識不足，不能分析其對成本管理的影響，制定有效的成本管理創新策略，保證成本管理實施到位，以此來提高公立醫院經營水平。