外周血相關指標對急性非靜脈曲張性上消化道出血治療需求的預測效能

蕭杰明,劉柳賢（廣州醫科大學附屬第四醫院,廣東 廣州 511300）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是急診常見的急危重癥，雖然診療技術在不斷提高，但其病死率仍無明顯下降[1-4]。識別高危患者，并給予積極有效的臨床干預，對提高上消化道出血患者的生存率有重大意義。目前存在的一些風險評分量表預測能力差異較大，且普及性不高，有些量表中包含的項目較繁雜，限制了其在急診中的早期應用[5-6]。本研究擬采用外周血相關指標，包括紅細胞分布寬度（RDW）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）預測ANVUGIB患者對輸血、內鏡治療或手術的需求。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年3月-2022年5月于我院急診內科就診的ANVUGIB患者為研究對象進行回顧性分析。納入標準：年齡≥18歲；符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）》中對ANVUGIB的診斷標準[4]。排除標準：下消化道出血；門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血；既往有肝腎慢性疾病、血液病等可能影響血小板功能或數量的患者；于我院就診前因大量失血輸注紅細胞、血小板等血液制品者。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 資料收集及分組 收集患者年齡、性別、病因、血壓、合并癥、治療前血常規、治療方式等臨床資料。根據是否給予輸血或內鏡、手術治療，分為一般治療組和特殊治療組。

1.3 統計學方法 應用軟件SPSS21.0進行數據處理。定性資料以率表示，兩組間的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。定量資料以表示，兩組間的比較采用t檢驗。指標的預測效能采用受試者工作特征（ROC）曲線進行分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間一般情況及臨床資料的比較 共納入患者106例，男性61例，女性45例。根據是否給予輸血或內鏡/手術治療，分為一般治療組73例，特殊治療組33例。對兩組的臨床資料進行比較顯示，特殊治療組的收縮壓、血紅蛋白較一般治療組明顯降低（P＜0.001），血小板計數降低（P＜0.05），RDW、PDW、MPV水平升高（P＜0.001）。年齡、性別及病因分布在兩組間無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 RDW、PDW、MPV對ANVUGIB患者治療方式的預測效能分析 繪制RDW、PDW、MPV指標預測ANVUGIB患者治療方式的ROC曲線，結果顯示：RDW預測需要特殊治療的ROC曲線下面積為0.951（95%CI 0.912-0.989），最佳截斷值為18.85%；PDW預測需要特殊治療的ROC曲線下面積為0.726（95%CI 0.624-0.828），最佳截斷值為16.75%；MPV預測需要特殊治療的ROC曲線下面積為0.856（95%CI 0.790-0.940），最佳截斷值為9.55fL。見圖1、表2。

圖1 RDW、PDW、MPV預測ANVUGIB患者治療方式的ROC曲線分析

表2 RDW、PDW、MPV對ANVUGIB患者治療方式的預測價值

3 討論

ANVUGIB患者的常見病因為消化道潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤等，近年來，隨著抗血小板藥物及抗凝藥物的廣泛應用，對ANVUGIB患者的管理提出了新的挑戰[1-3]。由于ANVUGIB患者存在高死亡率，在急診中對于ANVUGIB患者要做到早期識別、快速評估，選擇合適的治療干預方式，以減少ANVUGIB患者的病死率，并且能避免過度醫療及醫療資源的浪費。目前常用的上消化道出血的內鏡檢查前評分系統有GBS（Glasgow Blatchford score）、內鏡前Rockall和AIMS65。有研究顯示，GBS≤1可以比較準確地預測無需急診臨床干預的極低風險患者，而其他評分系統的準確性并不高，預測效能的ROC曲線下面積＜0.8，從而限制了在臨床的廣泛應用[1,7]。本研究選取外周血相關指標RDW、PDW、MPV，發現其對預測ANVUGIB患者對輸血、內鏡治療或手術的需求有一定價值，可以為ANVUGIB患者治療方案的選擇提供新的參考。

RDW可反映紅細胞體積異質性，傳統上用于血液系統疾病的診斷及分類，包括貧血類疾病、骨髓增生障礙等。近年來發現RDW可作為慢性心衰、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化、腦梗死等心腦血管疾病的預測因子[8]，還與胃癌[9]、肺動脈高壓[10]、多發性骨髓瘤[11]等的預后相關。其可能的機制包括炎癥因子引起的骨髓抑制、微血管改變導致滲透壓改變、氧化應激、營養缺乏等。Isik B[12]等人研究發現上消化道出血患者的RDW水平明顯升高，且死亡組與存活組相比RDW水平更高。上消化道出血患者機體內的應激反應、炎癥過程及出血造成的血紅蛋白下降，都可能會刺激骨髓產生不成熟或畸形的紅細胞，造成RDW水平的上升。高RDW水平與上消化道出血死亡率的相關性可能與大量出血造成的低血容量刺激EPO及應激因子的分泌，從而刺激骨髓生成不成熟的紅細胞有關。國內也有研究顯示RDW水平是肝炎、肝硬化失代償及并發消化道出血的獨立相關因素[13]。本研究顯示高RDW水平預測ANVUGIB患者需要輸血或內鏡/手術治療的特異性及敏感性較高，提示ANVUGIB患者伴高RDW水平的患者可能病情更重，需要更積極的臨床干預。

PDW、MPV是常見的血小板參數指標，與血小板的功能密切相關。有研究證實，PDW、MPV水平的變化與血栓栓塞性疾病、炎癥、免疫性疾病等相關[14-16]。Senel T[17]等人研究顯示，血小板相關參數，包括PCT、PDW、MPV，是消化道出血的獨立危險因素，可作為消化道出血嚴重程度和預后的預測因子。在消化道出血中，MPV水平升高可能與低血容量和低血壓引起的交感系統被激活有關：①在α-2腎上腺素受體的刺激下，血小板激活，從而導致血小板大小、形狀、功能的改變[18]；②由于腎上腺素的釋放，隱藏在脾臟中的大型活化的血小板釋放入血[19]，從而導致MPV水平的升高。本研究也顯示，ANVUGIB患者的RDW、MPV水平升高，與既往的研究[17]結果一致，且特殊治療組的RDW、MPV水平更高，對預測輸血或內鏡/手術治療的需求有一定價值。

綜上所述，RDW、PDW、MPV水平可為ANVUGIB患者是否需要給予輸血或內鏡/手術治療提供新的參考，為采取及時有效的個體化治療提供依據，有利于醫療資源的合理分配。但本研究為單個中心的回顧性分析，數據結論可能存在一定偏倚，且對外周血相關指標沒有動態監測，需要樣本量更大的臨床研究進一步驗證。