MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法在鄉(xiāng)醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

徐美林,蔣芳帆,聶鵬（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院,北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100）

診斷學(xué)教學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言是一門基礎(chǔ)且重要的課程，是從理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的承接性質(zhì)課程[1]。對(duì)于接觸了各式理論知識(shí)，尚未運(yùn)用到臨床中的醫(yī)學(xué)生而言，診斷學(xué)是其轉(zhuǎn)換思維的重要橋梁。診斷學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于問診、病歷書寫及臨床思維，通過問診、準(zhǔn)確的病史采集，可為正確的診斷和治療提供依據(jù)，病歷書寫只有在完整的病史采集基礎(chǔ)上才能做到最好，這一整個(gè)過程是學(xué)生臨床思維的體現(xiàn)[2]。目前診斷學(xué)的教學(xué)方法屬于傳統(tǒng)教學(xué)理念，主要依靠教師的主觀思想，由教師向?qū)W生傳遞知識(shí)，為單向性教學(xué)，很少有學(xué)生和教師的雙向互動(dòng)。該教學(xué)方式教學(xué)效率不高，導(dǎo)致臨床實(shí)踐過程出現(xiàn)許多問題，臨床教學(xué)與臨床實(shí)踐脫節(jié)，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生問診等臨床知識(shí)和思維能力的提升，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)[3]。因此，探討更加新穎、科學(xué)、有效的新型教學(xué)方法是診斷學(xué)教學(xué)的改革方向之一[4]。隨著我國(guó)科技發(fā)展，教學(xué)手段越來越多樣化，加之疫情下的“遠(yuǎn)程教學(xué)”理念，線上與線下兩種模式相互結(jié)合，吸收傳統(tǒng)教學(xué)精華加以現(xiàn)代教育先進(jìn)技術(shù)達(dá)成的新型教學(xué)模式逐漸受到更多關(guān)注[5]。這種全新的教學(xué)方法不同于以往單調(diào)的教師單向知識(shí)輸出或者技能輸出，教師不是單純地教，學(xué)生也不是單純地學(xué)，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為輔助，共同探討知識(shí)的延伸。教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生，學(xué)生接受基本知識(shí)后能夠自主創(chuàng)新，后續(xù)和教師共同討論，形成雙向互通的溝通教學(xué)模式，從而提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極學(xué)習(xí)、創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的能力。而線上模式則可以利用現(xiàn)代化技術(shù)更方便、高效地讓學(xué)生課后鞏固所學(xué)知識(shí)或者與同學(xué)、老師探討，還能預(yù)防突發(fā)情況的發(fā)生，提前熟悉線上學(xué)習(xí)模式[6]。而美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)用于評(píng)價(jià)醫(yī)生臨床能力的迷你臨床演練評(píng)估量表（MiNi-CEX）[7]就是一種全新的思維和教學(xué)模式。它作用于培訓(xùn)中、考核時(shí)、培訓(xùn)后等多個(gè)時(shí)間段，且已被證實(shí)擁有較高的可信度與效用。將其運(yùn)用在診斷學(xué)教學(xué)當(dāng)中，可以通過對(duì)知識(shí)和技能的運(yùn)用反饋學(xué)生的掌握情況，從而能從更多的維度來評(píng)估學(xué)生的臨床知識(shí)、技能以及思考能力[8]。然而，該做法雖已見于國(guó)外研究，但國(guó)內(nèi)目前尚無相關(guān)報(bào)道，為此，本研究將該方法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比，探討其在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取120名到我院的2020-2021級(jí)首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象。將這些學(xué)生使用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為實(shí)驗(yàn)組（60名）和對(duì)照組（60名）。其中實(shí)驗(yàn)組學(xué)生年齡20-22歲，平均（20.61±0.18）歲；男生28名，女生32名；筆試綜合測(cè)評(píng)成績(jī)：58-87分，平均（72.36±4.28）分。對(duì)照組學(xué)生年齡20-22歲，平均（20.68±0.19）歲；男生25名，女生35名；筆試綜合測(cè)評(píng)成績(jī)：62-88分，平均（72.78±4.45）分。兩組學(xué)生的一般資料相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法 兩組學(xué)生由相同教師帶教，采取不同的教學(xué)方法。教師職稱均在主治醫(yī)師以上且經(jīng)驗(yàn)豐富，經(jīng)過培訓(xùn)后，完全掌握MiNi-CEX教學(xué)法。對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，即傳統(tǒng)的線下講授課程，臨床實(shí)踐過程在最后使用MiNi-CEX評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)。實(shí)驗(yàn)組采用混合式教學(xué)法，課前兩周教師集中備課，課前一周通過線上網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，教師與學(xué)生進(jìn)行基本交流并發(fā)放教學(xué)資料，告知學(xué)生上課時(shí)會(huì)采取的方式方法和時(shí)間規(guī)劃，并讓學(xué)生提前準(zhǔn)備課堂中的隨堂測(cè)試。課下還可通過該平臺(tái)與學(xué)生互動(dòng)答疑，并布置關(guān)于該節(jié)課的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的溫習(xí)題庫(kù)，以加強(qiáng)學(xué)生知識(shí)記憶，上傳之后由老師統(tǒng)一修改，并針對(duì)問題進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。在臨床實(shí)踐過程開始前對(duì)學(xué)生進(jìn)行MiNi-CEX評(píng)估，根據(jù)測(cè)評(píng)水平對(duì)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性地指導(dǎo)，在最后臨床實(shí)踐結(jié)束時(shí)再次對(duì)學(xué)生進(jìn)行MiNi-CEX測(cè)評(píng)。兩組學(xué)生均使用相同的教材。

1.2.1 對(duì)照組學(xué)生教學(xué)方法 對(duì)照組學(xué)生采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，課前學(xué)生自主預(yù)習(xí)，上課由老師講解相關(guān)知識(shí)，中途分小組進(jìn)行討論，研討相關(guān)知識(shí)難點(diǎn)、重點(diǎn)，課后教師回答問題并布置作業(yè)。教學(xué)結(jié)束最后使用MiNi-CEX評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)方法 具體實(shí)施如下：（1）課前：①教師：上課前兩周通過線上網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，教師逐一了解學(xué)生個(gè)體化情況，并根據(jù)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)、學(xué)習(xí)能力進(jìn)行分組。針對(duì)不同的小組，依據(jù)臨床知識(shí)分類、學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)，在傳統(tǒng)教學(xué)和老師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的輔助下制定新的學(xué)習(xí)大綱，并制定每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)計(jì)劃和目標(biāo)，且學(xué)生認(rèn)同。課前一周通過線上平臺(tái)發(fā)放基本的知識(shí)資料，包含之前制定的學(xué)生個(gè)體化學(xué)習(xí)目標(biāo)和相應(yīng)的學(xué)習(xí)任務(wù)，不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)任務(wù)相對(duì)應(yīng)不同的資料以及考核內(nèi)容。②學(xué)生：同一小組學(xué)生課前一周推選小組組長(zhǎng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常信息收取及與教師交流。學(xué)生課前需根據(jù)教師發(fā)放的相關(guān)任務(wù)完成自身任務(wù)并且與小組同學(xué)進(jìn)行探討，求同存異，在線下和教師探討并解決問題，也可在線上平臺(tái)向教師直接提問。③線上：教師需要定期關(guān)注線上平臺(tái)消息，針對(duì)學(xué)生提出的問題進(jìn)行答疑解惑，基本知識(shí)線上解決完畢，重點(diǎn)、難點(diǎn)可遺留至線下課堂統(tǒng)一解決，并根據(jù)反饋數(shù)量多、問題難度大的問題歸類，結(jié)合到線下教學(xué)內(nèi)容當(dāng)中。（2）課中：①課程開始時(shí)，介紹本次課程所涉及的知識(shí)以及需要完成的任務(wù)。②安排問診模擬訓(xùn)練。由學(xué)生自主問診，過程中教師不干涉。然后根據(jù)課前的學(xué)生分組開展問診。過程中教師循環(huán)指導(dǎo)每個(gè)小組，并根據(jù)學(xué)生的各項(xiàng)能力做出點(diǎn)評(píng)。最后，根據(jù)各組完成的情況和問診訓(xùn)練中遇到的問題進(jìn)行歸納性總結(jié)。③測(cè)驗(yàn)。針對(duì)不同小組發(fā)放對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)試卷進(jìn)行隨堂小測(cè)試，以確定學(xué)生知識(shí)掌握情況，對(duì)有困難學(xué)生做出個(gè)體化指導(dǎo)。（3）課后：教師根據(jù)問診表現(xiàn)和隨堂測(cè)驗(yàn)情況制定針對(duì)性的課后習(xí)題，在線上平臺(tái)完成，這可以有效地幫助學(xué)生課后鞏固知識(shí)點(diǎn)，并且時(shí)間更自由，可有效利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)。在臨床實(shí)踐開始時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行1次MiNi-CEX評(píng)估，根據(jù)評(píng)估水平及時(shí)反饋，對(duì)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性地指導(dǎo)，在最后臨床實(shí)踐結(jié)束時(shí)再次對(duì)學(xué)生進(jìn)行MiNi-CEX測(cè)評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①診斷學(xué)筆試考核成績(jī)：教學(xué)結(jié)束后，教務(wù)處準(zhǔn)備考題進(jìn)行考核，主要是筆試考核，滿分100分，并嚴(yán)肅考紀(jì)，杜絕舞弊；②MiNi-CEX評(píng)分比較：比較兩組學(xué)生培訓(xùn)結(jié)束后MiNi-CEX各項(xiàng)評(píng)分，MiNi-CEX包括6項(xiàng)，均為9分制，1-3分為不合格，4-6分為合格，7-9分為優(yōu)異。對(duì)實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在培訓(xùn)前后進(jìn)行MiNi-CEX評(píng)分比較，以查看培訓(xùn)效果；③比較兩組學(xué)生對(duì)各自培訓(xùn)模式及培訓(xùn)效果的滿意度。培訓(xùn)結(jié)束后，使用我院自制的學(xué)生滿意度調(diào)查問卷評(píng)估學(xué)生的滿意度情況，兩組學(xué)生通過調(diào)查問卷對(duì)各自培訓(xùn)模式及培訓(xùn)效果滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用5級(jí)評(píng)分法，即非常滿意、比較滿意、不滿意、非常不滿意、不確定，滿意度=（非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生診斷學(xué)筆試考核成績(jī)比較 教學(xué)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生診斷學(xué)筆試考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生診斷學(xué)筆試考核成績(jī)比較()

2.2 兩組學(xué)生MiNi-CEX評(píng)分比較 教學(xué)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生MiNi-CEX評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組評(píng)分顯著高于教學(xué)之前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生MiNi-CEX評(píng)分比較(,分)

表2 兩組學(xué)生MiNi-CEX評(píng)分比較(,分)

注：與教學(xué)前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較 教學(xué)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度86.67%高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

診斷學(xué)作為醫(yī)學(xué)教學(xué)中的橋梁，一直是醫(yī)學(xué)教學(xué)中最重要的課程之一。2008年教育部下發(fā)通知[9]，要求學(xué)習(xí)診斷學(xué)的醫(yī)學(xué)生必須掌握研究患者過往病史、書寫病歷、與患者溝通、臨床自主判斷等能力。作為集收集、統(tǒng)計(jì)、分析、表達(dá)為一體的學(xué)科，如何將知識(shí)融合極為重要。實(shí)際教學(xué)當(dāng)中，由于教材內(nèi)容編排、教師教學(xué)方法等原因，學(xué)生往往養(yǎng)成“獨(dú)立”思維，多種學(xué)科知識(shí)相互獨(dú)立、難以融合，致使臨床實(shí)踐過程中綜合表現(xiàn)較差，教學(xué)質(zhì)量不理想[10]。MiNi-CEX最早是美國(guó)醫(yī)學(xué)界用來評(píng)估醫(yī)生臨床技能的評(píng)估工具，重點(diǎn)在于能夠直觀展示醫(yī)生的臨床技能水平。近年來，國(guó)外學(xué)者將MiNi-CEX逐漸運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)中，收到良好效果[11]。因此我院開展本次研究，評(píng)估MiNi-CEX在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生診斷學(xué)知識(shí)掌握程度、MiNi-CEX評(píng)分，以及對(duì)教學(xué)方式的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，表明MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法在臨床學(xué)教學(xué)中的效果。這與Sharma[12]等人的研究結(jié)果一致，推測(cè)MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于新的教學(xué)模式可以提升學(xué)生的積極性，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。此外，在臨床診斷實(shí)踐時(shí)，可以提升學(xué)習(xí)效率，因?yàn)樵摻虒W(xué)模式充分地給予學(xué)生自主學(xué)習(xí)的權(quán)利，因此可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)問題的研討能力和處理能力。而結(jié)合預(yù)設(shè)病理的自主思考也可以促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解。在每次教學(xué)后，及時(shí)的針對(duì)性練習(xí)還可以讓充分理解知識(shí)的學(xué)生有更深刻的知識(shí)印象，從而提升綜合能力，融匯多種技能，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量顯著上升。同時(shí)，在經(jīng)歷疫情后，線上模式的開展已成為未來應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的主流方法，MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法的線上模式可以為線上教學(xué)提供參考，還可讓學(xué)生和教師熟悉線上模式。然而一種新型教學(xué)模式的推廣離不開專業(yè)的教師團(tuán)隊(duì)，新型模式是對(duì)教師素養(yǎng)的考核，教師需要打破持續(xù)已久的固定思維，轉(zhuǎn)變理念，這對(duì)教師的教學(xué)能力提出了新的要求。因此需要針對(duì)教師展開專業(yè)化知識(shí)培訓(xùn)，提升教師的教學(xué)能力。

綜上所述，MiNi-CEX聯(lián)合混合式教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果良好，值得在臨床醫(yī)學(xué)生綜合實(shí)踐能力培養(yǎng)中推廣應(yīng)用。