枳實薤白桂枝湯中“桂枝”考證

劉哲華,陳志強

南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023

枳實薤白桂枝湯是出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》的一首名方,是治療胸痹的主方之一,臨床被廣泛應用于治療心血管系統[1-4]、呼吸系統[5-6]、消化系統[7-9]等疾病。該方所涉及條文為:“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。”可知該證主要臨床表現為“胸滿”“脅下逆搶心”。對于該方的功效,方劑學教材歸納歷代醫家的觀點為通陽散結、祛痰下氣[10]。此方劑藥物組成為枳實、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞,對于方中枳實、厚樸的相關信息,大多醫家的認識較為一致,然方中桂枝的基原、炮制以及功效等則存在較大爭議。筆者以為,歷代醫家忽視了對方中桂枝的考證且受瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯二方病機的影響,以及對方后煎煮方法的忽視,多從胸痹“痰濁”病機以及藥物本身的功效上對桂枝的信息加以闡釋,忽視了桂枝與瓜蔞、薤白之間的配伍作用,脫離了《傷寒雜病論》(《傷寒論》《金匱要略》)原有的辨證用藥思路,未能有效地解析桂枝在方中的功效。故筆者不揣冒昧,試從古代文獻以及《傷寒雜病論》全書出發,聯系相關條文,對枳實薤白桂枝湯中桂枝的信息進行考證。

1 枳實薤白桂枝湯相關考證

1.1 枳實薤白桂枝湯中桂枝基原考證枳實薤白桂枝湯出自《金匱要略》,該書來源于東漢醫家張仲景所著《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》一書完成后,即遭受戰火的影響而散失。后宋臣林億等又將此書重新校訂,命名為《金匱要略方論》,后雖遭亡佚,然后世流傳的有關《金匱要略》的版本均來源于宋改本[11]。受時代變遷的影響,不同時期的醫家對方中桂枝的基原也有不同的認識,主要包括三個方面:其一,以肉桂代替桂枝,如《濟陽綱目》[12]《傷寒瘟疫條辨》[13]等;其二,用桂心替代桂枝,如《外臺秘要》[14];其三,未明確是桂枝或肉桂,僅標明為“桂”,如《本草圖經》[15]。鑒于此,對方中桂枝的基原進行考證尤為必要。

據考證,桂類入藥歷史較為悠久,其形態以及稱謂的記載變化較大。如《神農本草經》[16]中僅記載了牡桂和菌桂,且認為牡桂偏療重疾,菌桂適宜養生。桂的名稱首次出現于南北朝的《名醫別錄》[17]中,但未對牡桂、菌桂以及桂三者之間的關系作出說明。其后,陶弘景于《本草經集注》[18]中云:“按《本經》惟有箘、牡二桂,而桂用體,大同小異。今俗用便有三種,以半卷多脂者,單名桂,入藥最多?！庇纱丝梢?在南朝時期,用桂入藥較為盛行。另外,同時期的《雷公炮灸論》[19]則提出有關桂心的藥名稱謂,即“去上粗皮,取心中味辛者?！惫鹬σ辉~則最早出現于唐代《新修本草》[20]中:“今按桂有二種,桂皮稍不同。若箘桂,老皮堅板無肉,全不堪用,其小枝皮薄卷及二三重者,或名箘桂,或名筒桂;其牡桂,嫩枝皮,名為肉桂,亦名桂枝?！?由此可見,在此時期桂枝為牡桂的嫩枝別名,即為“肉桂”,與現代所用的“肉桂”差別較大。宋代唐慎微于《大觀本草》[21]中云:“今又有一種柳桂,乃桂枝嫩小枝條也,尤宜入治上焦藥用也?！贝斯鹬礊楹笫浪霉鹬Φ那吧怼Ｍ瑫r期的林億等人在校對《傷寒論》《金匱要略》等醫書時,深感桂類藥物名稱混亂,故將桂類統一為桂枝,又因后世流傳的《傷寒論》《金匱要略》均源于宋改版,故后世所見二書中的桂類藥物均為桂枝。然而有學者考證認為仲景醫方中的桂枝當是桂皮[22]。據王藝涵等[23]考證,金元時期根據功效主治以及藥用部位逐漸分為桂枝和肉桂兩類,并延續至今。2020年版《中華人民共和國藥典》將桂類藥材僅分為桂枝和肉桂,對其藥用部位及功效主治描述分別為“本品(桂枝)為樟科植物肉桂(CinnamomumcassiaPresl.)的干燥嫩枝。功能與主治:發汗解肌,溫通經脈,助陽化氣,平沖降氣。用于風寒感冒,脘腹冷痛,血寒經閉,關節痹痛,痰飲,水腫,心悸,奔豚?！薄氨酒?肉桂)為樟科植物肉桂(CinnamomumcassiaPresl.)的干燥樹皮。功能與主治:補火助陽,引火歸元,散寒止痛,溫通經脈。用于陽痿宮冷,腰膝冷痛,腎虛作喘,虛陽上浮,眩暈目赤,心腹冷痛,虛寒吐瀉,寒疝腹痛,痛經經閉?！庇纱丝梢?桂枝作用于人體的部位偏于上焦,肉桂則更偏于下焦。枳實薤白桂枝湯是用于治療胸痹的名方,其病位位于上焦,故當選用桂枝較為恰當;若臨床應用時兼見下焦陽虛病證時,亦可酌情選用肉桂。

1.2 枳實薤白桂枝湯中桂枝炮制方式考證桂枝的炮制最早記載于《雷公炮灸論》[19]:“凡使,勿薄者,要紫色濃者,去上粗皮?！焙笫缹鹬Φ呐谥戚^為簡單,如《本草品匯精要》[24]中記載:“枝(制)去粗皮?！鼻宕侗静莺穂25]中對桂枝的炮制增添了蜜炙一法,然后世應用較少。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的桂枝炮制方式為:“除去雜質,洗凈,潤透,切厚片,干燥?！辫讓嵽坠鹬械墓鹬捎矛F代的炮制方式為佳。

1.3 枳實薤白桂枝湯中桂枝功效考證歷代醫家多結合胸痹的病機對方中桂枝的功效進行闡釋,其觀點爭議較大。筆者選取部分具有代表性的醫家觀點如下:

一者滌濁降逆,如黃元御于《長沙藥解》中云:“以膽胃上逆,胸膈填塞。枳實、厚樸、薤白,破壅塞而消痹結;瓜蔞、桂枝,滌濁瘀而下沖逆也”[26]。

二者行陽疏肝,如徐忠可于《金匱要略論注》中云:“胸痹而加以心中痞,胸滿,似痞與結胸之象,乃上焦陽微,客氣動膈也……故于薤白、瓜蔞,又加枳實、厚樸以開其結,桂枝行陽以疏其肝”[27]。

三者升陽益胃,如魏念庭于《金匱要略方論本義》中云:“心中痞氣,氣結在胸,正胸痹之病狀也,再連脅下之氣俱逆而搶心,則痰飲水氣,俱乘陰寒之邪,動而上逆,胸胃之陽氣,全難支拒矣。故以枳實、厚樸開郁溫中,薤白、桂枝升陽益胃,微用瓜蔞實而不用根,以甘代苦,使作先驅,引陽入陰”[28]。

四者化氣散滯,如陳元犀于《金匱方歌括》中云:“枳實、厚樸泄其痞滿,行其留結,降其搶逆;得桂枝化太陽之氣而胸中之滯塞自開;以此三藥與薤白、瓜蔞之專療胸痹者而同用之,亦去疾莫如盡之旨也”[29]。

五者降逆下氣,如胡希恕所言:“枳實薤白桂枝湯亦是由瓜蔞薤白白酒湯發展而來,心中痞氣而加枳實,厚樸行氣消脹以去結氣,氣上搶心而加桂枝降逆平沖?！盵30]蔡陸仙于《中國醫藥匯?！分性?“瓜蔞薤白桂枝湯不但多枳實、厚樸,且增一桂枝,只此一味,當非泛泛加入,因此條有痞氣,脅下逆搶心癥,則系心氣被阻,不得下交,故用桂枝以下氣,導心火下交太陽,以成其氣化斡旋之功用”[31]。

綜上可知,醫家們多從胸痹的病機以及藥物功效出發,闡釋桂枝的作用。

1.4 枳實薤白桂枝湯方證病機及煎煮方法考證筆者認為,大多數醫家對方中桂枝功效的認識有失偏頗。欲探討方中桂枝的功效,則須闡明該方證的病機為陽虛氣逆,以及煎煮方法不同所帶來的方中藥物功效的變化。

1.4.1 枳實薤白桂枝湯方證病機考證歷代醫家對該方證病機的闡述,多建立在胸陽不振、痰濁上凝的基礎之上。如張璐于《張氏醫通》中云:“痰氣結聚于胸中。胸滿溢于經脈。故從脅下逆上以搶心也……用薤白桂枝以解散之?！盵32]尤在涇于《金匱要略心典》中云:“心中痞氣,氣痹而成痞也,脅下逆搶心,氣逆不降,將為中之害也。是宜急通其痞結之氣,否則速復其不振之陽,蓋去邪之實,即以安正,養陽之虛,即以逐陰?！盵33]究其原因,是受瓜蔞薤白半夏湯以及瓜蔞薤白白酒湯二方病機的影響。關于胸痹的病機,張仲景言:“陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！庇纱丝芍?“陽微”與“陰弦”為造成胸痹心痛的兩個不可或缺的因素。其中“陽微”是胸痹的基礎,“陰弦”是引起心痛的條件?！瓣栁ⅰ奔礊樯辖剐仃柼澨?“陰弦”即為陰邪上乘[34]。然胸痹病情有虛實輕重之別,癥狀有氣逆、心痛之異,不可等閑視之。若“陽微陰弦”俱甚,臨床表現為胸背痛、短氣,甚至不得臥、心痛徹背、背痛徹心等癥,則以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯以及烏頭赤石脂丸溫陽氣、散陰邪。若“陽微陰弦”不甚,臨床表現為胸中氣塞、短氣,或者胸滿、脅下逆搶心等癥,則隨病證之虛實或以茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯治之;或以枳實薤白桂枝湯、人參湯療之。細審枳實薤白桂枝湯方的條文可知,該方的主癥為“胸滿”“氣結”“脅下逆搶心”,并無心痛、胸背痛、喘息咳唾等陰邪上乘的表現。故知該方的病機為陽虛氣逆,而非陽虛痰濁上乘。

1.4.2 枳實薤白桂枝湯煎煮方法考證煎煮方法是影響方劑功效的重要因素[35]。藥物先入后下之別,或煎或浸之異,皆可決定或取藥物氣味、功效之殊以及該方效用輕重緩急之不同。枳實薤白桂枝湯由枳實四枚,厚樸四兩,薤白半斤,桂枝一兩,瓜蔞(搗)一枚組成,其煎煮方法為以水五升,先煮枳實、厚樸,取三升,去滓,內諸藥,煮數沸。后世醫家張錫純對《傷寒論》極為推崇,其對 “煮數沸”的煎煮方法進行了發展,后世學者對其著作考證后探明,古代“一沸”的時間為1～2 min,“數沸”的時間為4.5～6 min[36]。故知在該方中,桂枝、薤白、瓜蔞三藥的煎煮時間極短,僅在數沸之間。此與大黃黃連瀉心湯“以麻沸湯漬須臾”的煎煮方法有異曲同工之妙。劉渡舟評價瀉心湯云:“如此漬藥之義,則取二藥苦寒之氣以清中焦無形之邪熱,薄其苦泄之味而防止其直下腸胃?！盵37]劉芳宇等[38]研究表明,大黃黃連瀉心湯浸漬劑退熱效果弱于煎煮劑,更趨向于發散郁火。由此可知,在枳實薤白桂枝湯中,對桂枝、薤白、瓜蔞三藥煎以數沸,亦是重在取其氣味,使其達入上焦。

2 枳實薤白桂枝湯中桂枝功效

通過對枳實薤白桂枝湯證病機以及煎煮方法的梳理考證,可知該方證的病機為陽虛氣逆,對桂枝、薤白、瓜蔞三藥短煎,意在取其氣味。聯系前后條文,可知方中桂枝的功效為引枳實、厚樸入上焦以降逆、合瓜蔞以振胸陽、合薤白以散結氣,其降逆下氣作用卻非桂枝之功。

2.1 桂枝引枳實、厚樸入上焦以降逆厚樸主下氣除滿,若配伍枳實則其效更捷,此二者為治療氣結滿痛的要藥。然對氣機結滯于三焦各部而引起的病癥,須搭配不同的藥物。若治療氣滯于上焦而見喘咳等癥,須搭配桂枝、杏仁等藥。如《傷寒論》第18條言:“喘家作,桂枝湯加厚樸杏子佳?！钡?3條言:“太陽病,下之微喘者,表未解也,宜桂枝加厚樸杏子湯。”太陽病,表證未解,而見氣滯于上,故加厚樸、杏子,以降其結氣,蓋桂枝、杏子宣肺發表,引厚樸直入上焦。若治療氣結于中焦而見腹脹滿等癥,則搭配人參、甘草等藥。如《傷寒論》第66條言:“發汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！碧柌?發汗后,中焦氣滯而見腹部脹滿,故用厚樸下氣除滿,人參、甘草健中氣。蓋人參、甘草味甘,可引厚樸于中焦而除腹脹。若治療氣滯于下焦而見便閉、腹痛等癥,則搭配大黃、芒硝等藥。如《傷寒論》第254條言:“發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯?！钡?55條言:“腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》言:“痛而閉者,厚樸三物湯主之。”蓋燥屎結于胃腸,氣滯不通而見腹滿痛等癥,故用厚樸、枳實除滿下氣,大黃、芒硝攻下熱結。蓋大黃、芒硝等藥,走而不守,故引枳實、厚樸直達下焦。由此可見,枳實、厚樸之用在下氣降逆以除滿,然其作用部位,則隨其配伍藥物而發生改變。枳實薤白桂枝湯證,其主癥為胸滿、脅下逆搶心,故以枳實、厚樸以降逆氣。然胸痹病位位于心胸,恐枳實、厚樸難以上達,故取桂枝一兩,輕煎以取其氣,引枳實、厚樸直入上焦,則氣逆可降、胸滿可除。此即吳鞠通所提出的:“治上焦如羽,非輕不舉”[39]之意。

2.2 桂枝合瓜蔞以振胸陽對于瓜蔞在《傷寒論》中的應用,歷代醫家大多認為其有祛痰寬胸的功效,常配伍半夏以治療痰濁上凝的病證。若痰濁偏于熱者則配伍黃連,如《傷寒論》第138條言:“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。”張仲景提出結胸病的病機為“熱入因作結胸”以及“水結在胸脅”[40]。與大結胸病相較,因其病情輕淺,故稱小結胸病,藥用黃連清熱邪,瓜蔞、半夏祛痰水。若偏于寒者,則配伍薤白,如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等?；蜓澡讓嵽坠鹬幸嘤修?、瓜蔞,其亦為祛痰寬胸而設。此觀點看似合理,然仔細推敲則有失偏頗。其一,病因病機方面,其病機若為痰濁陰寒上逆,則有喘息咳唾、心胸疼痛等癥[41]。枳實薤白桂枝湯證則以胸中滿悶、氣逆搶心為主。其二,治則治法方面,張仲景于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出:“病痰飲者,當以溫藥和之。”此處的痰飲當是指寒痰水飲,與胸痹病中“陰弦”的病機甚為切合。然據《長沙藥解》記載:“栝蔞實,味甘、微苦,微寒……開胸膈之痹結,滌涎沫之膠黏,最洗瘀濁,善解懊憹?！盵26]故于瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯中以白酒煎服,此即去性取用之意[42]。然于枳實薤白桂枝湯中,卻無白酒以制瓜蔞苦寒之性,此與張仲景所提出的以溫藥治療痰飲的治則相悖。其三,煎煮方法方面,《傷寒論》中,瓜蔞治療痰飲類疾病時多采用久煎的方式,如小陷胸湯“以水六升,先煮瓜蔞,取三升,去滓,內諸藥,煮取二升?！惫鲜V薤白白酒湯,以酒七升,煮取二升。瓜蔞薤白半夏湯,以酒一斗,煮取四升。故知諸方取瓜蔞化痰散結之效時,必久煎方可。枳實薤白桂枝湯中瓜蔞與桂枝僅“煮數沸”,此與瓜蔞久煎取效大為不同?！端貑枴ぴu熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?！鄙w胸為陽位似天空,若上焦陽虛,則鎮攝無力,故見陰霾之氣上沖心胸。故筆者認為,桂枝與瓜蔞輕煎數沸,是取其辛甘之氣味,成化陽之效,以振虧虛之胸陽。

2.3 桂枝合薤白以散結氣薤白是張仲景用來治療胸痹的主藥。據《神農本草經》所載:“薤白,味辛溫。主金創,創敗,輕身不饑耐老,生平澤?！焙笫泪t家亦認為薤白為辛溫之品,其功效偏重于溫通散結而治痹[43]?，F代研究表明,薤白中皂苷類化合物有抗動脈粥樣硬化、降脂、保護心血管等作用[44]。桂枝亦為辛溫之藥,二者輕煎取其辛溫之氣,以散心胸之結氣。蓋辛者散之,溫者行之,此即《素問·至真要大論》所言“結者散之”之意。

2.4 桂枝非為平沖降逆枳實薤白桂枝湯中的桂枝為平沖逆而設,歷代醫家持此觀點者甚多。其依據有二:其一,據《神農本草經》記載:“桂枝,味辛溫,主上氣咳逆。結氣,喉痹,吐吸……”其二,《金匱要略·奔豚氣病脈證治》云:“發汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之?！备鶕陨蟽蓷l可知,桂枝確有平沖降逆之功。孫敬輝等[45]認為,平沖降逆為桂枝的首要功效。但于本方而言,桂枝卻非為平沖逆而設,觀治療奔豚病的桂枝加桂湯的劑量可知,桂枝用量為五兩,其煎煮方法為以水七升,微火煮取三升,久煎之后此方可具備平沖逆之效。枳實薤白桂枝湯證中有“脅下逆搶心”一癥,氣逆之象不可謂不甚,然桂枝僅用一兩,煎煮僅有數沸,卻言桂枝在此方中具有平沖逆之功,實是令人難以信服。

3 結論

綜上可知,枳實薤白桂枝湯中桂枝的功效為引枳實、厚樸入上焦以平沖逆,合瓜蔞以振胸陽,合薤白以散結氣。歷代醫家受瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯二方證病機的影響,皆以胸陽不振、痰濁上凝作為枳實薤白桂枝湯證的病機。然細審其證卻不難發現,該方證以胸滿氣結、氣逆搶心為主,痰濁之象并不明顯,故其病機應為陽虛氣逆。細察其“煮數沸”的煎煮方法可知,桂枝與瓜蔞、薤白皆是輕煎,意在取其氣味,而非重其功效。蓋枳實、厚樸雖有下氣降逆之力,卻無入上焦之能,故須以桂枝輕清之氣為引;上焦陽虛,無力鎮攝陰霾之氣上沖,故須桂枝、瓜蔞辛甘之味化陽,使陽氣得充、胸陽得振;氣結不去,胸中痞滿難除,故須桂枝、薤白辛溫相須,使結氣得散。本方中以桂枝為使,則逆者得降;辛甘相合,則虛者得補;辛溫相須,則結者得散。不僅體現了張仲景嚴謹的用藥思路,還凸顯了其煎煮方式的靈活性及對方藥功效的影響。