基于藥物法象理論探討惡性淋巴瘤的中醫治療

金嘉悅，任似夢，韓寶瑾，張文政，劉 杰*

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

惡性淋巴瘤起源于淋巴結和淋巴組織，其發生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統的惡性腫瘤。根據組織病理學改變，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。2020 版最新全球癌癥統計結果顯示[1]，NHL 全球新發病例居全部惡性腫瘤的第13 位，分別位居男性（6.9/10 萬）、女性（4.8/10 萬）惡性腫瘤發病率前10 位，全球死亡病例數居全部惡性腫瘤排名的第12 位。在我國，惡性淋巴瘤的疾病負擔一直處于上升狀態，且高于全球負擔增長率（DALYs：9.18% vs 1.4%）[2]。現階段淋巴瘤的西醫治療主要以化療聯合靶向治療、放療及等待觀察為主。雖然隨著現代醫學的逐漸深入，初治淋巴瘤患者的結局顯著改善，但仍未滿足復發/難治性或老年患者的疾病治療需求。

中醫古籍文獻中沒有“惡性淋巴瘤”病名記載，但因其淋巴結腫大等癥狀描述可歸為“失榮（營）”“石疽”“痰核”“惡核”等范疇。近年來，中醫多從“郁火相凝，隧痰失道”（《外科正宗》）、“痰挾瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》）等方面闡釋淋巴瘤的病機及治療，并在淋巴瘤綜合治療取得了較好的臨床療效[3]。然淋巴瘤侵襲部位廣泛，如何引導藥物直達病所是進一步提高中醫藥療效的關鍵。藥物法像理論基于藥物的形、色、味、體、質、所生之地、所生之時等自然特征推演藥物的功用及其在人體內的走行，為惡性淋巴瘤中醫治療靶向用藥提供重要依據。本文基于藥物法像理論探討惡性淋巴瘤的中醫治療，以期為中醫臨床針對性用藥提供新思路。

1 藥物法象源流及理論內涵

1.1 藥物法象源流

《易·系辭上》言：“法象莫大乎天地”，“法”即效法、模仿，“象”即自然界一切事物客觀現象的總稱。漢至唐宋時期《神農本草經》《神農本草經集注》《新修本草》等藥學專著對本草客觀形態、自然特征及功效的記載，為藥物法像理論的形成奠定了基礎。至北宋末年頒行的《圣濟經》明確提出萬物皆有法象，由陰陽所化，稟理而成，即“天之所賦，不離陰陽，形色自然，皆有法象”，“推陰陽之頤，究物性之宜……蓋以謂稟氣而生，不離陰陽，惟其不離陰陽，故無一不協于理，而時有可用者矣”。故“圣人窮天地之妙，通萬物之理，其于命藥，不特察草石之寒溫，順陰陽之常性而已……于是有因其性而為用者，有因其用而為使者，有因其所勝而為制者，其類不同，然通之皆有權，用之皆有法也”。金元時期，藥物法像理論進一步發展，其中以張元素的《醫學啟源》、李東垣的《藥類法象》和《用藥心法》、劉完素的《素問藥注》為代表，系統闡述以升降浮沉、天地四時陰陽五行、氣味厚薄清濁為中心的藥類法象思想。眾醫家在宋代法象理論的基礎上進一步系統完善，形成了以藥物形、色、氣、味、體為主干，利用氣化、運氣和陰陽五行學說的“法象”用藥模式。

1.2 藥物法像理論內涵

藥物法像理論基于氣一元論的基本世界觀，秉持著天人相應的整體觀念，結合中醫陰陽、五行、運氣理論，進行取象比類，探究藥物內在本質和運動變化規律，闡述藥物作用機理。《素問·天元紀大論》言：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運終天，布氣真靈，揔統坤元……曰陰曰陽，曰柔曰剛，幽顯既位，寒暑弛張，生生化化，品物咸章”。“氣”是構成宇宙萬物的本原，又充塞于宇宙萬物之間，是萬物相互聯系的中介、天人相應的基礎。利用陰陽、運氣、五行歸經等理論，“或取其氣，或取其味，或取其形，或取其色，或取其所成之時，或取其所成之地”，推演變化藥理，闡釋中藥藥性及功效，指導臨床實踐。

2 惡性淋巴瘤中醫病因病機

中醫學認為惡性淋巴瘤發生并非單獨病因病機所致，正氣盛衰、情志因素、臟腑功能等均可導致淋巴瘤的發生[4]。《黃帝內經》言：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣虛而成癌”（《外證醫案匯編》），惡性淋巴瘤的發生發展正氣虛弱是根本。情志不遂亦可誘發惡性淋巴瘤，“失榮者，先得后失，始富終貧，亦有雖居富貴，其心或因六欲不遂，損傷中氣，郁火相凝，隧痰失道，停結而成”（《外科正宗》）；憂郁思慮傷及肝脾，“積想在心，所愿不得達者，致經絡痞澀，聚結成痰核”（《外科正宗》）；“憂怒郁悶，聽夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核”（《圣濟總錄》）；《馬培之醫案》亦言：“操勞思慮，郁損心脾，木失暢榮，氣化為火，陽明濁痰，藉以上升，致頸左堅腫，成為失榮”。然臟腑功能失調，尤其“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”（《景岳全書》）；“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”（《醫宗必讀》）。由此痰、濕、瘀、毒相生，“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”（《靈樞·百病始生》）；“痰挾瘀血，遂成窠囊。”（《丹溪心法》）。故多以祛痰化瘀，解毒扶正，調補陰陽為法[5-7]論治惡性淋巴瘤。

3 惡性淋巴瘤中醫治療中的藥物法象

淋巴瘤是原發于淋巴結和（或）結外淋巴組織的惡性腫瘤，腫瘤可以發生于鼻咽、頸部、縱膈、腹腔、腸系膜、腹股溝等全身各處淋巴結及結外淋巴組織。因此，惡性淋巴瘤治療中引經藥物的應用具有重要價值，引經藥的使用可改變解毒散結藥物的作用方向或部位，使其作用側重或集中于特定的方向和部位，大大增強治療的靶向性[8]。其選擇與藥物法象理論息息相關，根據不同藥物的不同自然屬性與性狀特點，藥物在人體內有不同的走行傾向，引領諸藥直達病所。

3.1 輕枯虛浮治宜上

3.1.1 稟金土而入太陽，除癰疽敗血 “癌毒”病位在鼻咽、頸部者，可加羌活、桂枝等引經藥。羌活色紫赤，節密輕虛，初出土時，苦中有甘，曝干則氣味苦辛，故《本經》言其氣味苦甘辛。其色黃紫，氣甚芳香，生于西蜀，稟手足太陰金土之氣化。“氣味俱薄，浮而升……其用有五，手足太陽引經一也，風濕相兼二也，去肢節疼痛三也，除癰疽敗血四也，風濕頭痛五也”（《主治秘要》），此藥主升，可達頸、肩、背及胸中而上行。

“桂稟天地之陽，而兼得乎土金之氣，故其味甘辛”（《神農本草經疏》），其形取于頂上細枝，其皮薄，故其形、氣、味皆當能升散陽氣于上，氣味俱薄，氣薄則發泄，體輕而上行，浮而升陽也。兼得土金之氣而入手足太陽，或從巔入絡腦，還出別下項，或從缺盆循頸上頰，別頰上?，抵鼻。引諸藥上行于頸部、鼻咽，直達淋巴瘤癌毒痰瘀聚集之所，除癰疽敗血，增強全方靶向性。桂枝中的桂皮醛能有效對人腫瘤細胞發揮細胞毒作用的同時，誘導其發生細胞凋亡，且在一定劑量范圍內具有保護和恢復機體免疫功能的作用[9]。

3.1.2 稟少陰之氣化，輾轉流通 淋巴癌毒聚于縱膈者，上焦痰核惡血內聚，可加桔梗舟輯勝載之劑。桔梗，“近道處處有之，二三月生苗，葉如杏葉而有是毛，墓如筆管，紫赤色，高尺余；夏開小花紫碧色，秋后結實。其根外白中黃有心……稟太陰金土之氣化”（《本草崇原》），其味苦、辛，氣平，味厚氣薄，陽中陰也，能升能降，升多于降。“味苦性溫，花莖紫赤，又稟少陰火熱之氣化”（《本草崇原》），故能輾轉于咽喉胸腹之間，載藥行上行表，直達病所，使其氣血流通。同時桔梗中的桔梗皂苷D 可以抑制NF-κB 的DNA 結合活性，抑制細胞的增殖于遷移[10]。

3.1.3 稟金水之精氣，理血清阻 沙參生于近水之沙地，其性全寒，苦中帶甘，故曰微寒，色白多汁，稟金水精氣，稟水精而補中，稟金精而益肺也，久服則血氣調而榮衛和。此外，沙參亦為“肺家氣分中理血之藥，色白體輕，疏通而不燥，潤澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清之。曰理血，曰血阻，曰清之，恰合沙參治血之分際”（《本草思辨錄》）。臨證見縱膈淋巴瘤者，予沙參可使全方作用集中于縱膈的同時兼療血積。

3.2 厚重實潤治宜下

3.2.1 稟風木君火之氣，除血痹破堅積 《神農本草經》言：“芍藥主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積……疝瘕，益氣”。其始出中岳山谷，春生紅芽，花開于三月四月之間、有赤白二色，又有千葉、單葉、樓子之不同。入藥宜用單葉之根、蓋花薄則氣藏于根也。開赤花者，為赤芍。開白花者，為白芍。初之氣，厥陰風木；二之氣，少陰君火。芍藥春生紅芽，稟厥陰木氣而治肝。花開三四月間，稟少陰火氣而治心。心主血，肝藏血，芍藥稟木氣而治肝，稟火氣而治心，故除血痹。除血痹，則堅積亦破矣。芍藥亦可調血中之氣，益氣者，益血中之氣也，益氣則血亦行矣。淋巴瘀毒結聚于腹腔、腸系膜，而“芍藥酸寒收斂之劑”（《本草發明》），性本收降之體，下行血海至厥陰，歷絡三焦，抵小腹，引諸藥行于腹腔，改變其他解毒散結藥物的作用方向和部位，并自能破除血痹堅積。現代藥理學研究表明芍藥單萜糖苷類化合物通過激活Caspase 相關性和非Caspase 相關性凋亡途徑、調節B 細胞淋巴瘤-2（Bcl-2）蛋白的表達誘導腫瘤細胞凋亡，通過降低COX-2 和血管內皮生長因子（VEGF）的表達，抑制生成腫瘤血管和腫瘤增殖、轉移[11]。故腹腔內、腸系膜之淋巴痰瘀癌毒可予芍藥除血痹，破堅積。

3.2.2 稟濕土柔和之化，逐瘀通經 牛膝春生苗，枝節兩兩相對，其根一本直下，長二三尺，以肥闊粗大者為上。《神農本草經百種錄》言：“凡物之根皆橫生，而牛膝獨直下，其長細而韌，酷似人筋，所以能舒筋通脈，下血降氣，為諸下達藥之先導也。”且牛膝稟濕土柔和之化，質沉而重，味苦、酸，性平，味厚氣薄，足厥陰、少陰之藥，多在腎肝下部，而肝為血海而主筋，血海得補則經通，故引諸藥下降于下肢腹股溝處，“生用則去惡血”（《本草綱目》），逐瘀通經。有實驗研究[12]表明，牛膝中總皂苷及甾酮類化合物具有抑制腫瘤細胞增殖，抗腫瘤活性。故在引諸藥歸經的同時，亦可發揮抗腫瘤功效。

3.2.3 稟陽明少陰金水，益腎氣助下焦 “杜仲木皮，狀如厚樸，折之有白綿相連……皮色黑而味辛平，稟陽明、少陰金水之精氣……腰乃腎府，少陰主之；膝屬大筋，陽明主之”（《本草崇原》），是以“杜仲益腎氣、助下焦之要藥也”，且現代藥理學研究杜仲可以通過誘導細胞的程序性死亡抑制腫瘤細胞，其有效成分與其所含的五環三萜類化合物有關[13]。對于淋巴瘤起于或累及腹股溝者，臨證時與扶正祛邪諸藥同用，可以使全方祛邪作用側重于下肢病灶處。

4 結語

由于惡性淋巴瘤疾病發生發展的全身性，基于藥物法象理論的中醫靶向用藥顯得尤為重要。通過法象思維進行藥物定性、定位的氣機運行分析，輕枯虛浮治宜上，厚重實潤治宜下，“癌毒”病位于鼻咽、頸部者，可加羌活、桂枝、姜黃、桑枝等；病位于縱膈者，加桔梗，桑白皮，北沙參等；病位于腹腔內、腸系膜者，加蒼術、白芍、防風等；病位于腹股溝者，加牛膝、杜仲等。然《本草崇原》中有言“知其性而用之，則用之有本，神變無方；襲其用而用之，則用之無本，窒礙難通”。取象比類的“法象思維”是古人受限于科技發展產生的認知世界的方式，隨著現代科技的進步，分子實驗技術、中藥藥理不斷發展，擴展了“取象”深度與寬度，基于藥物微觀結構、屬性及藥物成的法象理論，會構建更加規范一致的中藥“象-效”關系。