中醫結合西醫在肺癌惡性胸腔積液防治中的應用進展

邵文博，李韜芝，吳 煜*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

惡性胸腔積液（Malignant pleural effusion，MPE）是指原發于胸腔或肺部，造成患者呼吸困難、胸痛、干咳等一系列癥狀的肺癌并發癥之一[1]，其常在肺部腫瘤進展至晚期時發病，待發現時患者疾病往往發展迅速，生存期大大縮短，嚴重影響患者生命質量和預后[2]。近年來，隨著醫療水平和技術的不斷進步，關于MPE 的治療方法越來越多，臨床實際治療中也常采用多途徑、多方式、中醫結合西醫等治療形式，其中，中醫治療方法有針灸、穴位貼敷、口服藥劑等，西醫治療方法有化療、胸腔引流、手術穿刺抽液等。祖國醫學以“辨證施治”“注重整體”“標本兼治”“扶正祛邪”為原則，其與現代醫學治療方式相結合，能夠使兩者優勢互補，揚長避短，在增強療效的同時，可扶正固本，減輕藥物不良反應，增強患者體質，為延緩癌癥復發，提高生存質量提供幫助[3]。

1 中醫關于肺癌惡性胸腔積液的認識

1.1 病因病機

肺癌在中醫中歸為“肺積”“息賁”等范疇，MPE 在中醫歷代醫書中無明確記述，但根據其疾病特點可歸屬于“痰飲（懸飲）”范疇，《金貴要略》中“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”所描述的即飲邪滯留于脅下，沿經絡逆行，投射至肺，會使肺氣難降，肝氣不升，導致氣機逆亂。因肺主宣肅、主行水，肺對體內水液輸布、運行和排泄有疏通和調節作用，由于肺為華蓋，其位最高，參與調節體內水液代謝，所以說“肺為水之上源，肺氣行貝水行”，肺氣必須在清虛宣降的情況下能保持其主氣、司呼吸、助心行血、通調水道等正常的生理功能。若肺氣宣降失常，癌毒內生，致其失去行水的職能，水道不調，正氣虧虛，則可出現水液輸布和排泄障礙，如痰飲。

1.2 證候特點

目前，關于肺癌MPE 的中醫辯證分型尚無明確的公認標準，周岱翰[4]、李忠等[5]、楊金坤[6]認為肺癌MPE 主要有飲停胸脅證、氣郁痰阻證、脾腎陽虛證、肺腎兩虛證等，其中飲停胸脅證表現為胸水多致患處肋間脹滿，咳嗽喘息，喘息氣促不能平臥，舌淡白，脈沉滑；氣郁痰阻證表現為咳嗽隱痛，痰阻胸悶，呼吸不暢，大便黏，舌苔薄白，脈弦；脾腎陽虛證表現為咳嗽，痰稀白，喘咳胸悶，精神差，四肢寒冷，腹脹便溏，舌苔白，脈沉細；肺腎兩虛證表現為咳嗽氣短，痰粘稠，神乏身疲，大便干，小便黃，舌偏紅，脈細弱。中醫治療方式和療效與疾病的辯證分型準確性密切相關，但臨床上患者病情表現往往復雜多變，一般難以用實證或虛證一概而論。

1.3 治療方法

肺癌MPE 病機特點為本虛標實，本虛即肺臟受邪毒內侵、痰濕內聚導致臟腑虛弱、氣化失調、正氣內虛，標實為水道通調不暢，痰濁邪毒聚集，水飲滯停，在臨床上又分為氣虛、痰淤交集等證型。中醫治療講究辨證論治，即急則救標，緩則治本，關注整體、內外兼治為原則，因肺臟嬌嫩，非溫藥不能調補，痰飲停蓄，非溫藥不能化散，需根據患者具體情況扶正固本、活血化瘀、利水逐飲，治療方法有中藥湯劑、中成藥制劑、外部穴位貼敷等。

1.3.1 內治法 徐鵬等[7]在以《傷寒論·少陽病脈證并治篇》中小柴胡湯和《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》中桂枝人參湯的基礎上進行加減聯合化療藥胸腔灌注以治療MPE，聯合治療組的臨床治療總有效率明顯高于單純胸腔灌注組，通過中藥湯劑和解溫陽、通達氣機，使水道暢通，進而調節三焦，促進脾運升、肝氣達、肺宣降，抑制腫瘤細胞生長，增強機體免疫力，T 淋巴細胞亞群、免疫蛋白水平均有升高，達到改善患者預后的效果。賀娟娟等[8]對觀察組采用復方苦參注射液聯合TP 方案（紫杉醇+順鉑）治療晚期肺癌MPE，聯合治療后可明顯減少胸腔積液，有較好的療效，患者未增加明顯的不良反應。李士瑾等[9]采用清肺固金湯合葦莖湯治療肺癌并發MPE 后，患者療效好，臨床癥狀改善，不良反應發生少，具有較高的安全性，值得推廣使用。李秋薦等[10]用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術甘湯加減治療晚期肺癌合并MPE 治療，患者免疫指標升高，臨床控制率升高，對疾病預后有幫助。熊學榮等[11]采用扶正消瘤逐飲湯輔助治療肺癌合并MPE，患者生活質量提高，胸水癌胚抗原（CEA）值明顯降低，臨床療效顯著。陽柳等[12]采用葶藶澤漆湯治療肺癌MPE，該方以大棗、葶藶子、澤漆、茯苓、白英、麥冬、黃芪等藥組成，治療后患者臨床癥狀明顯的到控制，且骨髓抑制、消化道反應較少，有利于患者生活質量的提高。

1.3.2 外治法 中醫藥外用貼敷也是較常見的治療肺部疾病的一種方式，主要是將中藥研磨成粉制成可供貼敷的膏劑。程祺等[13]通過理氣活血膏聯合治療肺癌MPE 后，患者的免疫功能和生活質量有顯著改善，CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 及IgM 均較治療前顯著上升。王維等[14]采用攻癌利水散外敷聯合治療肺癌MPE，在西醫治療的基礎上聯合攻癌利水散外敷，患者總有效率顯著高于單一用中藥或西藥，提高療效的同時改善患者生存質量。

上述中醫療法在MPE 治療中均發揮作用，并且未見顯著不良反應，可見中醫治療方式在防治肺癌MPE 中有獨特的優勢。

2 西醫關于肺癌惡性胸腔積液的認識

2.1 發病機制

肺癌是MPE 的常見病因，肺癌導致的MPE 約占MPE 的1/3[15]，關于MPE 的產生機制目前尚未完全明確，有相關研究表明其發病與腫瘤血管生成、血管通透性增加、炎性反應等有關。

2.1.1 淋巴液回流障礙 隨著癌癥進展，腫瘤腫塊生長壓迫淋巴通道，導致胸腔壁層淋巴液循環受阻，腫瘤血管生成增加，進一步加重淋巴液回流障礙，使正常的胸液循環遭到破壞，病情加重，MPE 也隨之產生。

2.1.2 胸膜腔內膠體滲透壓升高 肺癌進展到中晚期，腫瘤組織生長迅速，腫瘤細胞脫落進入胸腔后，由于缺乏血運而發生壞死，腫瘤細胞內蛋白會大量進入胸腔，導致胸腔內膠體滲透壓增高，導致MPE形成。

2.1.3 胸膜滲透性增加 癌細胞浸潤胸膜臟層和壁層致使炎癥發生，血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）的異常表達會導致毛細血管通透性增加，引起血漿蛋白外滲，進而導致MPE 的發生[16-17]。

2.2 治療方法及存在的局限性

2.2.1 手術治療 穿刺抽取胸腔積液、置管引流等方法可幫助患者緩解急性胸腔積液的產生，但MPE往往反復發作，一次抽吸效果短暫，一般根據患者的實際病情進行持續性引流措施治療，但長時間留置導管會增加感染的風險。苗傳龍等[18]的研究表明，胸腔鏡下胸膜黏連松解術治療MPE 的療效優于胸腔閉式引流術，可明顯改善患者生活質量，縮短治療時間。

2.2.2 局部治療 局部治療包括硬化劑、化療藥物胸腔內注射、熱療等，其中硬化劑胸膜固定治療是利用硬化劑使胸膜臟壁層粘連，消除臟層與壁層之間存在的間隙，使胸腔積液無法重聚，常用的藥物有四環素、滑石粉等，此種方式在固定胸膜、防治胸腔積液方面有潛在的優勢，但硬化劑治療會引起患者難以耐受、胸痛等不良反應，現已很少應用[19-21]；胸腔內化療是通過向胸腔內灌注化療藥物以殺害癌細胞，減少惡性胸水的產生，同時還有粘連胸膜的作用，但此類治療與靜脈應用化療藥物相同，存在胃腸道反應、發熱、白細胞下降、胸痛等不良反應。林智才等[22]的研究報道中，單獨使用卡鉑注射液、聯合欖香烯胸腔內治療的患者均有胃腸道反應、白細胞減少、肝功能異常等不良反應；熱療有敏感性差的缺點。

2.2.3 放射治療 放射治療適用于中心型胸腔積液，但對其他腫瘤所致的胸腔積液療效不理想。

3 中醫結合西醫治療

由于肺癌MPE 患者多已進入癌癥晚期，身體狀態欠佳，體能較差，耐受性存在差異，常規胸膜穿刺引流、胸腔鏡下治療等手術方式造成患者創傷，出現較多的不良反應，所以目前MPE 的治療手段以胸腔灌注化療或靶向藥物治療、免疫調節劑為主，常用的化療藥物有鉑類（順鉑、奈達鉑、洛鉑等）、紫杉烷類等，免疫調節劑有白細胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、干擾素（Interferon，IFN）等。上述化療和免疫調節制劑在臨床上有廣泛應用，也取得了較好的療效，但長期進行胸腔內灌注治療藥物毒副作用顯著，患者常常會因臟器功能受損、骨髓抑制等而難以維持治療。近年來，有很多研究報道通過將中醫與西醫治療相結合，使肺癌MPE 患者維持較好療效的同時，注重患者整體調理，減少西醫治療的毒副作用。

3.1 口服湯劑聯合胸腔灌注治療

胸腔灌注治療是西醫治療MPE 最常用的治療手段之一，通常采用經引流管或穿刺管注入胸腔內，用藥后胸腔內的血藥濃度遠遠高于血漿，藥物分子可殺滅腫瘤生長細胞，因而有良好的療效；口服中藥湯劑是中醫最具特色的療法之一，可從整體上調節患者體內陰陽失衡、正氣不固的狀態，改善當前癥狀，進一步減輕藥物副作用，因此臨床上越來越多的醫師在治療中采用中醫口服藥劑聯合胸腔灌注治療的方式。董婷等[23]采用百合固金湯加減聯合治療肺癌合并MPE，療效顯著。百合固金湯中百合清心安神，發揮養陰潤肺作用，生地黃、熟地黃補血養因，填精益髓，藥方中的白芍養血止痛的同時還具有提高T 淋巴細胞轉化，調節免疫的功能。此方聯合順鉑胸腔灌注治療緩解患者呼吸不利、精神倦怠、胸悶脅痛的癥狀，并且提高患者體內免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）等的水平，增強體質，補氣益血，扶正固本。李枋霏等[24]采用葶藶大棗泄肺湯輔助胸腔灌注順鉑化療，將90 例患者分為觀察組和對照組，各45 例。對照組僅采用順鉑胸腔關注治療，觀察組在對照組的基礎上采用葶藶大棗湯輔助治療，該方由大棗、葶藶子、澤瀉、白術、桂枝、黃芪等藥物組成，屬于急則治標的方劑。經聯合治療后，觀察組中醫癥狀、體征積分較治療前有明顯降低，生活質量改善情況也優于對照組。順鉑是非特異性鉑類化療藥，胸腔灌注可使胸膜纖維化，從而達到減少胸水產生的效果，葶藶大棗湯輔助治療，其中葶藶子可泄肺水、通調水道，大棗補中固脾，白術、黃芪等藥益氣、平喘、消痰，諸藥聯用共奏破堅逐邪，驅水固本之效。由于單一的西藥灌注治療存在不良反應和易復發的問題，王霞等[25]采用澤漆湯聯合順鉑胸腔灌注治療。澤漆湯出自《金匱要略》，該湯劑主要由澤漆、白前、半夏、桂枝、生姜、黃芪、黨參等組成。經聯合治療的患者治療總有效率高于單一順鉑胸腔灌注治療，患者生活質量有明顯改善，免疫力提高，這與該方中君藥澤漆、紫參瀉肺行水有關；其余桂枝、黃芪、生姜等藥可溫肺化飲、降氣利水，諸藥合用可散結降氣、清熱解毒，行氣扶正，瀉肺逐水，也有利于減少肝腎毒性、胃腸道等不良反應的發生。陽柳等[26]采用葶藶澤漆湯輔助治療，患者生存期有所延長，該方有調節Th1、Th2 細胞因子失衡的作用；崔剛等[27]采用化痰健脾湯聯合化療治療MPE，療效明顯，患者生活質量提高；蘇美玲等[28]采用消瘤利水湯聯合治療肺癌MPE，3 周為1 個療程，共治療2 個療程，治療后，患者血清腫瘤標志物神經元特異性烯醇化酶（NSE）和癌胚抗原（CEA）水平減低，生活質量有所改善；任連軍等[29]采用龍葵葶藶湯內服聯合治療MPE，患者細胞免疫功能增強，化療不良反應減輕，有利于延緩疾病復發。

上述多項臨床研究報道證實，中藥湯劑口服聯合化療藥物胸腔灌注治療肺癌MPE 有顯著療效，可降低患者中醫癥狀積分，改善生活質量，提高免疫力，且不增加顯著不良反應，在治療肺癌MPE 方面較單一胸腔灌注治療有明顯優勢。

3.2 中藥注射制劑聯合化療藥物治療

臨床上中醫治療肺癌MPE 的手段還有中藥注射制劑，有靜脈注射、胸腔灌注等用藥方式，此種方式有毒副作用小、有效的優勢，與現代醫學化療方法聯合使用可提高治療有效率，降低不良反應發生率。

在中成藥注射液胸腔灌注聯合化療藥治療方面，莫安薇等[30]采用康萊特注射液聯合洛鉑治療非小細胞肺癌MPE 的研究中，選取108 例肺癌MPE 患者作為研究對象，隨機分為對照組和治療組。對照組將30 mg·m-2的注射用洛鉑溶于50 mL 葡萄糖注射液中進行胸腔注射治療，治療組在對照組的基礎上聯合康萊特注射液100 mL 胸腔內注射治療。治療組臨床有效率高于對照組，胸水中血管內皮生長因子（VEGF）、Si So 細胞受體結合腫瘤抗原（RCAS1）水平均顯著低于對照組，康萊特注射液中的薏仁酯可阻滯癌細胞生長進展，加速癌細胞凋亡，具有輔助抗腫瘤的作用，且聯合治療無顯著毒副反應發生；李昱等[31]采用艾迪與順鉑胸腔灌注聯合靜脈應用培美曲塞二鈉治療肺癌MPE，艾迪注射液是新型的抗腫瘤藥物，其藥物成分包含黃芪、斑蝥、人參皂苷等，可減輕骨髓抑制反應，抑制腫瘤細胞生長。該研究納入68例肺癌MPE患者，隨機分為觀察組和對照組，各34 例。觀察組采用培美曲塞二鈉靜脈注射化療，50 mg·m-2順鉑同時聯合艾迪注射液50 mL 進行胸腔灌注，臨床療效好于對照組，無明顯不良反應發生，提高患者化療耐受，改善癌癥晚期生存質量。

在中成藥靜脈給藥方面，張揚等[32]采用多西他賽/順鉑（DP）方案+胸腔注射順鉑的基礎上，在化療前靜脈注射參芪注射液，每次250 mL·d-1，持續10 d，取得了83.33%的治療有效率，且患者癌性疲乏明顯降低，不良反應發生較少。宋軍俊[33]在胸膜腔內灌注恩度的基礎上聯合復方苦參注射液靜脈滴注治療，治療組客觀緩解率和疾病控制率均高于對照組，有積極的臨床治療價值。

另外，中成藥注射液與西醫化療、胸腔灌注等聯合使用，均有良好的療效，在不增加明顯毒副作用的同時殺滅腫瘤細胞，減緩腫瘤進展，減少惡性胸腔積液的產生，常用的中藥注射劑有鴉膽子油、華蟾素、欖香烯注射液等[34-41]。除此之外，中成藥注射液聯合生物制劑也有一定的療效[42-44]。

3.3 中藥外用聯合西醫治療

肺其毛在華，中藥外敷方法可使藥物透過肌理深入體內，作用于腫瘤，達到緩解癥狀，減輕胸痛、胸悶癥狀，同時中藥外敷不經肝、腎代謝，可減輕化療藥物的不良反應，體現內病外治、內外合治的辯證觀念。在西醫治療基礎上，顧晨奕[45]采用益氣養精方聯合中藥貼敷治療，患者MPE 癥狀明顯改善，生活質量顯著提高；高瑞等[46]采用攻癌利水散治療可明顯增強療效，該方由蜈蚣、黃芪、大棗、白芥子等研磨加水調制而成，貼于胸壁處治療，人體皮膚腠理與五臟六腑元真相貫通，藥物成分透過皮膚作用于癌組織，達到扶正祛邪、調整氣機的效果；劉猛等[47]的抗癌消水膏由黃芪、桂枝、老鸛草、莪術、冰片等組成，將其貼敷于MPE 體表投射區，每日1 次，治療2 周后，患者胸腔積液量減少，疼痛、呼吸困難等不適癥狀改善。此種治療方式具有見效快，使用方便、安全綠色、操作方便的優點，值得在臨床推廣使用。

4 小結

綜上所述，防治肺癌MPE 的治療方法、形式多種多樣，目前主要以使用化療藥物為主，中醫結合西醫治療的方式在提高療效的同時不產生大的毒副反應，對提高患者生活、生存質量有很大幫助，在一定程度上可彌補單一西醫治療的不足，臨床價值得到廣泛認可，但如何辯證論治，提高療效，尋找安全、經濟、有效的中西醫結合治療方法仍有賴于廣大學者、醫師等不斷深入的研究。