基于“營衛亢害”辨治Graves 病心悸

李 冀，李志翔，曲春成，牛丁忍，付 強*

（1.教育部北藥基礎與應用研究重點實驗室，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

Graves 病是由甲狀腺濾泡細胞膜上促甲狀腺激素受體產生的抗體（TRAb）所引起的一種自身免疫性疾病，是甲狀腺功能亢進癥最常見的原因[1]，可由遺傳、免疫、環境等多種因素誘發[2]，女性多見，30 ～60 歲發病率較高[3]。Graves 病多起病緩慢，可導致甲狀腺腫、突眼與高代謝癥群，約90%的甲亢患者有心臟異常的表現，是除甲亢危象外患者死亡的重要原因[4]。Graves 病心悸屬中醫“癭病”“癭氣”“心悸”等范疇。本文從“營衛亢害”辨析Graves 病心悸之病機證治，以期豐富其臨證診療思路。

1 “亢害承制”理論內涵犀燭

《素問·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制。”《內經》將自然界一切事物總結為“五運”“六氣”，兩大要素交錯共生，循環有序，此得益于自然界之自我調節機制，即“亢害承制”[5]。王履于《醫經溯洄集》[6]闡釋該理論之內涵：“亢者，過極也，害者，害物也，制者，克勝之也。然所承也，其不亢則隨之而已，故雖承而不見，既亢則克勝以平之。”故“亢害”為“承制”之病理狀態，順承則無疾，亢亂而有害。劉河間進一步發展了亢害承制理論，指出某氣亢亂過極而“反似勝己之化”，以求勝己之所化以制己亢盛，可有木極似金，火極似水等“鬼賊之化”。

2 從“營衛亢害”辨析Graves 病心悸之病機

《四圣懸樞》曰：“營衛調和，是以無病”，人體營衛亦有亢害承制之內在穩態平衡。本文以營衛理論為出發點，認為營衛亢害可致“癭病”之“心悸”。

2.1 衛亢邪入，腠理失司

《醫宗金鑒·外科心法要訣》認為癭病“多外因六邪，榮衛氣血凝瘀”，首次提出榮衛致癭病之理論。在人體生理狀態下，衛雖剽悍而有營承其所制，一旦邪氣強盛則衛氣可呈現病理性之亢進，助邪為虐甚至戕伐于內，于是肓膜受制，胸腹乃傷。此外胸中乃宗氣所居，《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈”。《四圣心源》又云：“宗氣者，衛氣之本……衛氣閉塞，則宗氣蒸瘀”，因而宗氣與衛氣在位置與功能上均關系密切，衛亢則宗氣受累，蓋邪氣入內，上而滯留喉頸，下而擾亂心神，導致Graves 病心悸的發生。

2.2 營害不從，陰虧血滯

《靈樞懸解》有云：“營氣，血脈中之氣也。”營氣循脈上下，貫五臟而絡六腑，其性屬陰。《素問·生氣通天論》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，一旦衛亢失常而周行不暢，營氣受害亦不從其常道，則逆亂或滯留于血脈肉理之間，可表現為衛氣郁滯，營血瘀阻，血脈郁熱，煉液成痰，氣、血、痰、熱停滯聚集則化為癰腫，匯聚于頸前則變生成癭。《內經》云：“陰不勝其陽，則脈流薄急，并乃狂”，衛外亢盛之時，營氣無法制約而反受其害，表現為陽熱之氣逼迫血脈，可見脈搏疾速，邪熱內擾心神而心悸、煩躁甚至狂亂。此外，因腠理開闔失司，衛氣亢郁而陽熱較甚，故營陰蒸騰散溢而見多汗。《丹溪心法》有云：“心之所藏，在內者為血，發外者為汗”，多汗勢必心脈受損，心營不足或陽氣損傷，以致心失所養而發為心悸，此正如《赤水玄珠》所論：“心血一虛，神氣不守，此驚悸所由作也。”

2.3 邪氣久羈，營衛俱虛

《讀醫隨筆·風厥痙癇》[7]曰：“榮血耗燥，不與衛氣相維，衛氣衰散，無力自主。”若邪氣久羈，營氣匱乏，失其承制約束之功，衛氣恣意亢亂終為邪氣所耗，可表現為營衛俱虛，其防衛濡養功能失常。《景岳全書·營衛氣》曰：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛，則不仁且不用。”《醫宗金鑒·黃芪五物湯》又云：“營衛衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”患者因營衛不足、邪氣留于筋脈，致肌肉筋骨失于濡養而麻木痿軟，廢而失用，甚至半身不遂，發展為慢性甲亢性肌病[8]。若營衛俱虛，則臟腑之物質基礎乏源。衛虛則陽氣不化，營弱則陰血不生，故心神失于濡養。《景岳全書·神氣死證》曰：“精神馳壞，營澀衛除，故神去之而病不愈也。”心神虛而浮越，不守其宅，加之邪氣無正氣制約而獨亢于內，則驚悸由作，虛悸難愈。

3 證治方藥

Graves 病心悸證機復雜，其主要病機在于衛氣偏亢與營氣受害所致營衛不和，衛亢引邪入內且郁極化火，營害虛損不足或周行紊亂，以致產生火熱、氣滯、痰飲、瘀血等病理產物，上可聚于頸部化生癭瘤，下而擾亂心神發為心悸。《難經》曰：“損其心者，調其榮衛。”故治療當重視調和營衛，平其亢害。隨著病邪伐內、正邪交爭，營衛亢害當有程度之別，以下試分期論治。

3.1 衛亢邪盛——清熱疏表，平亢定悸

疾病初期，外邪挾衛伐內，郁而化熱，外束肌肉，內擾于心，衛分與氣分熱盛，患者可見心慌、乏力、汗多、脈洪大等陽明氣分熱盛證，以及邪羈皮膚肌肉使人消瘦之癥，可予白虎合桂枝湯以清熱疏表，平亢定悸。《金匱要略·瘧病脈證并治》言：“但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠肌肉……白虎加桂枝湯主之。”本期選方非白虎湯獨加桂枝，乃白虎湯與桂枝湯合方，意欲兼顧受傷之營陰，以圖已病防變，調和營衛，固表拒邪。本病用之，內外兼顧，恰適其證。若復因情志誘因以致肝經熱盛，見煩躁易怒，目赤脅痛，口苦耳聾者，可加龍膽草、黃芩、夏枯草等以清肝瀉熱[9]；肝熱移心以致心經熱盛，見心胸煩熱，口舌生瘡，小便澀痛者，可加黃連、蓮子心、通草等以清心利尿；因熱郁心胸氣機而致虛煩不得眠、心中懊惱者，可予梔子豉湯。

3.2 衛亢營害——清熱養營，寧心止悸

隨疾病進展，衛與邪氣非獨亢盛，正邪交爭，營衛漸有耗傷，當細審亢害之輕重、虛實之多少，謹慎施治。本期可見心胸煩驚，身熱多汗，口干喜飲，虛煩不寐，脈虛數等癥，當補虛瀉實，營衛、標本、亢害兼顧，予竹葉石膏湯合桂枝湯加減以清熱養營，寧心止悸。竹葉石膏湯出自《傷寒論》，原用治傷寒、溫病、暑病余熱未清，氣陰兩傷證[10]，本病用之，意在清泄邪熱，補益營陰。故《醫宗金鑒》言其“以大寒之劑，易為清補之方”。再加桂枝湯，其用有三：一者助竹葉石膏湯之人參、麥冬益氣養營；二者和營衛而疏表，與石膏相合清解邪熱；三者和營衛而變理陰陽，使諸臟調和。本期除營衛亢害之證，亦可見臟腑亢害與鬼賊之化，證屬虛實夾雜，可隨證加減。肝亢害脾，見急躁脅痛、神疲食少等癥，可予柴胡、郁金、白術、茯苓等以疏肝健脾；心亢害肺，見心煩口渴，神志不寧，口苦尿赤等心肺陰虛內熱證，可加百合知母湯[11]，肝亢反兼肺之鬼賊者，見身熱咳嗽，胸膈滿悶，咽干鼻燥，右脈虛大等肺金燥化證，可酌加桑葉、菊花等清肝肺之熱，生地黃、玄參、石斛等滋肺陰潤肺燥；心亢反兼腎之鬼賊者，見心悸失眠，下焦虛冷等腎水寒化證，可加《韓式醫通》之交泰丸，本方黃連上清心火，肉桂下溫腎水，使二臟交而心神通，驚悸乃愈[12]。

3.3 營衛俱虛——益衛補營，養心定悸

疾病遷延以致營衛俱虛，氣血陰陽皆不足，可見虛煩不眠，虛羸少氣，自汗盜汗，咽干口燥，心動悸，脈結代等癥，予炙甘草湯化裁以益衛補營，養心定悸。本方重用滋補厚味之品以充營衛，益生化之源，以少量陽藥催動血行，溫經通脈，配伍嚴謹，契合病機[13]，共奏氣血陰陽同補之功，以助陽氣振奮，陰血滋生，使營衛調和，心脈得復，心神得安。若患者心腎陽虛較著，癥見汗出較多，驚恐不安，陽痿早泄者，可增炙甘草劑量或加附子以助陽氣，或予龍骨、牡蠣以潛鎮攝納，固陽益陰[14]；若患者陰不制陽，虛熱內擾，癥見心胸悸動，五心煩熱，骨蒸盜汗者，可加地骨皮、知母、黃柏等退虛火以助堅陰；若患者癥見痙厥、“心中憺憺大動，甚則心中痛”，此為真陰受損，而致陰虛風動，“心之本體欲失”，可加白芍以養血斂陰，龜甲、鱉甲、牡蠣等以滋陰潛陽，息風止痙；若心悸伴見肌膚麻木或手足無力，可予黃芪桂枝五物湯以益衛養營，或加牛膝、木瓜等以強筋活絡。此外氣滯、痰飲、瘀血等病理產物可于疾病的不同階段產生，見其兼證者，即可加減施治：心悸伴胸悶，脘腹脹滿者，可予柴胡、枳殼、香附等行氣解郁；咳嗽痰多、肢體困重、頸項漸粗者，可予桔梗、浙貝母、海藻、昆布等理氣化痰，軟堅散結；心悸伴胸中、頸前刺痛者，可予丹參、川芎、三棱、莪術等活血化瘀，破血攻堅。

4 病案舉例

邱某，女，62 歲。2021 年9 月4 日初診。主訴：心慌2 月余，伴消瘦6 ～7 斤。患者平素情志不順，飲食不佳，3 月前食用粽子后胃脹較甚，嘔吐方止。后因心慌日漸加重于2021 年8 月16 日在當地醫院就診，診斷為“甲狀腺功能亢進癥，Graves 病”，服用甲巰咪唑每日15 mg、倍他樂克每日23.75 mg至今，心慌未見緩解。刻診：心慌較甚，乏力，多汗，煩躁易怒，手腳心熱，手指末端略感麻木，飲食欠佳，時有胃脘嘈雜不適，脅肋脹痛，稍厭油膩，睡眠尚可，大便每日2 ～3 次，質地較稀，舌暗紅，幾近無苔，左脈滑細數，右脈弦細數。查體：心率每分鐘90 次，甲狀腺Ⅰ度腫大。輔助檢查：FT35.57 pg·mL-1，FT41.89 ng·dL-1，TSH 0.001 uIU·mL-1，TPOAb 591.88 IU·mL-1，TgAb 54.7 IU·mL-1，TRAb ＞40 IU·L-1。西醫診斷：Graves 病；中醫診斷：癭病心悸（營衛俱虛證）。治以益衛補營、養心定悸。方選炙甘草湯合逍遙散加減。處方：生地黃20 g，麥冬15 g，炒白芍15 g，生曬參15 g，桂枝15 g，炙甘草15 g，煅牡蠣50 g，生龍骨20 g，柴胡15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，焦山楂20 g，炒山藥30 g，山茱萸20 g，川芎15 g，地骨皮15 g，7 劑。每日1 劑，水煎，早晚飯后服。西藥同前。囑其調情志，控飲食，勿過勞，定期復查甲狀腺功能。

2021 年9 月11 日二診：患者心慌、多汗、煩躁緩解，指端麻木減輕，手腳心不熱，仍乏力，時有胃脘不適、脅肋脹悶，大便每日1 ～2 次。舌暗紅少苔，左脈滑細，右脈弦細。予一診方去地骨皮，7 劑。

2021 年9 月18 日三診：患者現已無汗出，近日因家中長輩生病住院而壓力增大，心煩較前加重，活動后心慌，胃脘偶感不適，脅肋與頸前稍痛，大便每日1 ～2 次。舌暗紅少苔，左脈滑細數，右脈弦細數。予二診方更改生地黃劑量為25 g，桂枝改為10 g，加蓮子心15 g，丹參15 g，7 劑。

2021 年9 月25 日四診：患者已無心慌、心煩、多汗、指端麻木癥狀，胃脘近日無不適，脅肋與頸部不舒亦有緩解，大便每日1 次。舌質略暗，苔薄白，脈弦細。查體：心率每分鐘76 次，甲狀腺I 度腫大。甲狀腺功能復查：FT33.06 pg·mL-1，FT40.96 ng·dL-1，TSH 0.312 uIU·mL-1，TPOAb 495.92 IU·mL-1，TgAb 42.01 IU·mL-1，現口服甲巰咪唑每日5 mg。予三診方去生地黃、麥冬、生曬參、桂枝、生龍骨、焦山楂、丹參、蓮子心，續服14 劑。

按語：本案患者平素情志不順，飲食不佳，當為肝郁犯脾，脾虛不運，加之生活環境影響或感受邪氣，致衛亢營害，內外相合，發為癭病心悸。患者病邪禍亂日久，而成營衛俱虛證，治宜益衛補營、養心定悸，以炙甘草湯合逍遙散加減治療。二診癥狀即見好轉，陰虛內熱減輕，故去地骨皮。三診復因家事煩心，情志內郁，氣血郁滯，虛火擾心，故在二診方基礎上增生地黃以加強益營涼血之功；由無汗可知衛亢緩解，故減桂枝以防其溫助虛熱，更加蓮子心、丹參以清心活血。四診多癥已愈，可知營衛和、氣血順、心神寧，故刪裁多藥，余方以疏肝健脾為法鞏固療效。綜觀本案，關鍵病機為衛亢營害轉至營衛俱虛，故緊扣營衛亢害之核心，使藥眾而不雜，法多而不亂，隨證治之，療效尚可。

5 結語

營衛亢害貫穿Graves 病心悸之病程進展，基于此理論辨治Graves 病心悸，可達四個兼顧：即兼顧本病與繼發之兼證，兼顧營衛與臟腑，兼顧偏亢者與受害者，兼顧審因論治與辨證論治。亢害承制之應用可依此舉一反三，或許能為更多證機復雜的病證提供辨治思路與方法。