胡永盛教授治療津虧氣滯型便秘經驗

付玉娟，魏佳慧

（長春中醫藥大學，長春 130117）

胡永盛（1926－2018），長春中醫藥大學終身教授，全國第一批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼，在世時致力于中醫藥臨床及教學工作70 余年，辨證治療內科諸多疑難雜癥，效果卓越。本文輯錄胡永盛臨證治療便秘病的學術經驗，以饗同道。

1 便秘分虛實

便秘一癥可單獨出現亦可在其他急慢性疾病中兼見。《景岳全書》將便秘分為陰結和陽結2 類：“蓋陽結者邪有余，宜攻宜瀉者也，陰結者正不足，宜補宜滋者也[1]”。陽結者為氣機郁滯、胃腸積滯之熱、陰寒凝結之寒等實證，即實秘；陰結者為氣虛、血虛、陰虛、陽虛等虛證，即虛秘。此外，實秘日久，阻滯氣機，他臟失于濡養，久而可見虛實夾雜的復雜病機。胡永盛認為，臨證中腸燥津虧、氣滯血絡失和之本虛標實，虛實互見證更為常見，需辨證施治，寓治于防。

2 腸燥津虧，氣血失和是辨治關鍵

關于便秘的病因，《醫宗必讀·大便不通》提出：“癥狀雖殊，總之津液枯干，一言以蔽之也[2]”。強調腸燥津枯是造成便秘的關鍵因素。“更有年津液干枯，婦人產后亡血，及發汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結”。言年老津竭、亡血傷津、誤治耗津、瘥后津傷均可致大便秘結。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于腎，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行[3]。”由此可知，津液輸布運化與脾、肺、腎、膀胱有密切的聯系，故臟腑間協作失常致使津液化生障礙，易致腸燥津枯。《諸病源候論·大便病諸候》也指出：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結故也。胃為水谷之海，水谷之精，化為榮衛，其糟粕行之于大腸以出也。五臟三焦既不調和，冷熱壅澀，結在腸胃之間。其腸胃本實，而又為冷熱之氣所并，結聚不宣，故令大便難也[4]。”大腸為傳導之官，接受小腸化物，負責傳導糟粕和對津液的再吸收，此處言冷熱實邪壅塞腸間，阻滯氣機，下焦不通故結聚便秘。《醫學正傳·秘結論》曰：“夫腎主五液……飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結燥之證[5]。”補充了便秘的病機，腎陰虧耗，陰虛火旺，灼傷陰津，也造成大便秘結不暢。《讀醫隨筆·燥濕同形同病》曰：“水之入胃，其精微灑陳于撒陳于臟腑經脈，而為津液[6]。”津液的生成、輸布和排泄正常則能濡養臟腑經脈，津液生化乏源，或臟腑功能失常則會導致津液虧虛，在上則肌膚干燥、腦竅失養，在下則大便燥結。由此可見胃家津虧可見于虛證，如脾虛生化乏源；亦可見于實證，如胃腸燥熱，傷津化燥。胡老通過長期臨證觀察得出，胃強脾弱形成的腸燥津虧證更為常見，便秘日久，易致氣滯血絡失和，寒熱虛實諸證多錯雜呈現。

3 便秘治療宜標本兼顧，靈活用藥

《黃帝內經·標本病傳論篇》曰：“小大不利，治其標，小大利，治其本。”胡永盛治療本病重在以祛邪為要，同時兼顧正氣，寓治于防。大便不利需先通便導滯，但尤要注意究其原因辨證治療，標本兼治，避免誤治后損傷正氣延誤病情，或余邪復生。

臨證時，祛邪常六磨湯加減，辨證施用。六磨湯出自《世醫得效方》，方中當歸在《本草備要》中有“補血、潤燥，滑腸”之效，“為血中之氣藥”，“使氣血各有所歸，故名血滯能通、血虛能補、血枯能潤、血亂能撫。蓋其辛溫能行氣分，使氣調而血和也[7]。”木香、枳殼、檳榔、烏藥合用起行氣導滯通便之效；若有痛者，使用元胡行氣，止一身上下之痛；常常佐以山藥肺、脾、腎兼補，性甘平不膩，以助津液生成。顧護正氣多用增液湯、平胃散化裁。以增液湯能增液救燥，該方出自《溫病條辨》，方中生地黃、玄參、麥門冬增水行舟以救腸燥，生地黃清熱涼血、養陰生津。津液運行需要脾的傳輸，久秘脾虛，氣血陰陽俱虛，易生痰飲且津液運行易被阻滯，故用平胃散燮理脾胃，暢運中樞。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，方中蒼術、陳皮、厚樸、甘草燥濕運脾，理氣和胃。胡老認為便秘一證的治療，應當抓住根本，藥不可過雜，主次分明，標本兼顧。選方用藥多藥簡力彰，活用經方，在祛邪的同時須時時顧護胃氣。

4 病案舉例

陳某，女，48 歲。初診日期：2012 年4 月3 日。主訴：便秘3 年，近期加重，大便一周一行。現病史：便秘日久，納差、自覺胃脹，噯氣頻作，周身疼痛，自服麻仁潤腸丸，時好時復。視診見口干、面干、寐差，腹部喜揉喜按，舌質干，苔白而厚，尺脈沉弱少力。辨證：津虧氣滯，脾胃失和。治法：增液通腑，行氣導滯，調和氣血。處方：生地黃40 g，玄參25 g，麥冬25 g，木香15 g，枳殼20 g，當歸15 g，檳榔15 g，烏藥20 g，元胡15 g，山藥20 g，連翹20 g。4 劑，水煎服，一日半1 劑。

二診（2012 年4 月23 日）：上方服后便秘緩解，偶見胸悶，氣短，胸痛，舌色紫暗，苔白，脈弱。處方：黨參15 g，當歸15 g，木香15 g，蒼術15 g，厚樸15 g，陳皮20 g，瓜蔞20 g，薤白15 g，連翹20 g，百合20 g，甘草10 g。4 劑，水煎服，一日半1 劑。

三診（2012 年5 月10 日）：便秘癥狀已無，胸悶緩解，僅生氣后加重，咽干。處方：川貝10 g，遠志15 g，香附15 g，蓮子芯15 g，石菖蒲15 g，大腹皮20 g，沙參15 g，連翹20 g，烏藥20 g，合歡花15 g，蘆根20 g。4 劑，水煎服，一日半1 劑。

按語：本案中患者年過四十，陰氣自半，故腸燥津枯，導致便秘。病程日久，表現為虛實夾雜的癥候。《丹溪心法》曰：“若夫氣不下降而谷道難，噫逆泛滿，必有其證矣。”[8]故除便秘癥外又見噯氣頻作，胃脘脹痛；《黃帝內經》又云：“胃不和則臥不安”，則見寐差；脾虛氣滯導致運化失常，氣血不能榮養周身，則身疼痛，尺脈按之沉弱少力。胡永盛審因奪勢，初診時并未逞一時之快，急于使用苦寒降瀉之品導下大便，而是結合患者便秘日久，虛實夾雜之癥采用潤導法，以達到邪去正不虛的目的。方選增液湯加減，以增水行舟，潤腸通便。二診便秘得緩，但脾胃失和，氣血失調征象仍在。故治以健運中土的同時仍氣血兼顧，避免津液化生無門，臟腑運化無功。方選平胃散加減。伍用百合、瓜蔞、薤白，化痰泄濁，養心安神，標本兼顧可見一斑。三診時患者怒后肝失疏泄，郁結少陽，經行不利，氣郁化火，灼傷津液，故見咽干、便秘復發等，胡永盛宗瀉火解郁，調暢情志為治則，蓮子心、石菖蒲、遠志、合歡花行氣開郁，化痰清熱；連翹、烏藥合香附理氣止痛，氣血兼顧。

5 結語

胡永盛通過長期臨證觀察發現，便秘一證雖表現為邪結，但邪實正虛的患者更為常見，而表現出腸燥津虧，氣血失和，大便難出的癥候。治療時須時時顧護正氣，燮理臟腑陰陽。正如《歷代名醫良方注釋》所說：“熱結陰虧，燥屎不行者，下法宜慎。此乃津液不足，無水舟停，間服增液湯，即有增水行舟之效。以補藥之體作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛。”[9]胡永盛還認識到愈后防復是便秘病的治療關鍵，選方用藥旨在確保津液化生源源不絕，以恢復大腸傳導職能。其治中有防，預后防復的治未病思想體現在縝密的診療之中，發揮了中醫藥防治便秘的極大優勢。