腦卒中后肩痛病因和針灸治療研究進展

張 帆，韓一寧，王德強

（1.山東中醫藥大學針灸推拿學院，濟南 250355；2.臨沂市中醫醫院針推二科，山東 臨沂 276002）

國內有研究統計，我國肩關節疼痛的發病率約為16%～84%[1]，其屬于腦卒中偏癱后常見并發癥。肩痛讓患者的心理、生理均承受著很大的痛苦，患者易產生抑郁、焦慮等一系列問題，這些問題均會對康復治療造成影響，使患者住院時間進一步延長，久而久之，患者運動功能無法修復，自理能力受限，影響正常的工作與生活。肩痛的發病原因比較復雜[2]，其病理機制可能涉及很多方面，加之疾病自身的復雜性，使得本病無法明確確定的病因。病情較嚴重的患者在靜息狀態下可引發肩部自發性疼痛，但常見的表現為肩關節活動疼痛增加、運動受限，特別是肩關節外旋和外展時尤為明顯，根據具體機制以尋找正確的治療方案尤為重要。西醫康復治療手段主要以運動干預、物理治療、藥物療法等方式為主，這些方法可以明顯緩解患者癥狀，但康復治療過程緩慢，整體效果欠佳[3-4]。中醫技術逐步應用于臨床，在治療各種疾病中具有顯著的療效，其中針灸聯合現代西醫康復治療方案在醫治腦卒中肩痛方面具有確切的療效，整體康復價值理想。鑒于此，本文先對腦卒中肩痛致病病因作一分析，回顧既往文獻，旨在總結針灸治療本病的臨床成果。

1 腦卒中肩痛影響因素

1.1 肩關節脫位

肩關節半脫位（盂肱關節脫位），其好發于腦卒中后，這也是患者產生肩痛的關鍵因素之一。有研究[5]發現，對于癱瘓較嚴重的患者來說，其存在輕度的肩痛，也可能肩痛程度較重，所占比約為93%，這部分患者可能還同時存在肩關節半脫位，出現時期約為病發后的3 個月內。肩關節半脫位主要是肩臼明顯角度改變。在偏癱遲緩期，患者可出現肩關節半脫位，遲緩期的患者由于肩關節周圍肌肉的張力降低和肌肉癱瘓，也因為本體感受遭到損傷，則會讓肩關節所具有的牽拉機制進一步喪失，患者肩部沒有肌肉可加以支持，當患者保持坐位或者站位時，其患肢上肢重力會形成影響，過度牽拉肩關節囊、周圍軟組織，最終讓肱骨頭在肩關節盂中產生半脫位現象。神經感受器在肩關節囊中異常豐富，其由于一些刺激的作用，最終誘發肩痛，應用肩關節觸診可有效診斷肩關節半脫位，X 線檢查也可達到相同的目的。國外相關研究[6]表明，肩關節半脫位和肩痛具有一定的相關性，二頭肌肌腱間一旦產生粘連的現象，患者也可能誘發肩痛。

1.2 患肢體位保持、處理不當

腦卒中后，患者早期活動需要醫務人員和家屬的幫助，患者患肢需要進行有效的體位擺放和處置，一旦患肢處理不當可引發再次創傷，而創傷是引發肩痛的主要原因之一。患者要進行早期訓練，不當的患肢牽拉，或者是進行肢體被動活動等運動[7]，一旦患者沒有符合上肢肩肱節律，則可誘發肩關節損傷。損傷反復且重復多次后，患者的肩部可能出現流血、滲出，甚至產生無菌性炎癥反應，從而造成偏癱肩痛。腦卒中患者誘發肩痛的風險非常大，大部分患者可在偏癱后出現肩痛，特別是需要轉移協助的患者，其肩痛發生率更高。要預防腦卒中后肩痛現象的發生，就要保持患肢的合理運動，進行得到的處置，被動活動的范圍以不引起疼痛的范圍為宜。而當患者減少被動活動范圍時，大部分患者的肩痛會得到緩解。而在腦卒中1 周后，患者應該開展康復訓練，但需保證訓練的有效性與準確性，不然則會提高肩痛發生風險[8]。

1.3 肩手綜合征

在臨床上，肩手綜合征就是發射性交感神經營養不良綜合征，本病患病率約為20%，主要好發于腦卒中3 個月內，其被認為是偏癱肩痛的主要原因。肩手綜合征的發病因素可能和腦卒中患者早期進行不正確的運動訓練有關，不正確的康復訓練容易導致患者肩、腕關節損傷、上肢體液回流受阻、中樞神經損傷等[9]。一旦中樞神經損傷后，患者很容易發生血管運動功能障礙，主要發生機制為，在大腦皮質或其皮質下，傳導速度產生損傷，使得血管運動中樞產生損害，機體局部易產生組織營養障礙，水腫出現在肩胛周圍、手、腕部等處，可激發疼痛，而疼痛會進一步刺激神經末銷感覺神經脊髓，使得脊髓中間神經元產生異常興奮[10]，最終導致血管運動性產生異常，形成惡性循環。另外，患者的患肢手關節因為過度牽拉等因素，也能進一步引起炎癥反應，進而產生水腫和疼痛。輸液時液體滲漏也是肩手綜合征發病的重要因素。

1.4 神經損傷

臂叢和周圍神經損傷可能是引起腦卒中偏癱肩痛的主要原因。很多學者認為，臂叢神經損傷可能是弛緩性癱瘓和牽拉傷所致。牽拉傷主要是弛緩性損傷所致，由于弛緩性損傷造成關節無法以肌肉作為支撐力量，或者是當移動患者時，牽拉患肢所致的損傷。對于昏迷患者而言，其往往面臨著較高的牽拉損傷風險。腋神經繞過肱骨外科頸時，腋神經可能會被肩關節半脫位所牽拉，肩胛上神經經肩胛上切跡后分出感覺支支配肩鎖關節與盂肱關節，可能使得肩胛處的切跡擠壓現象，肩胛骨所處在的位置若為異常，則可由牽拉所造成肩痛。臂叢神經一旦牽拉所損，則患者的康復時間會進一步延長[10]，這對主運動功能的損害則會形成一定的阻礙作用。另外，上運動神經元產生損傷后，下運動神經元也可能產生損傷，兩者可同時發生，一旦兩者共同發生，則會加劇肩痛疼痛，最終肌肉萎縮發生風險進一步增加，患者此時的肩關節運動功能修復用時就會延長。腦卒中在早期，患者患側上肢肌力表現出有所降低趨勢，一旦體位無法正確擺放，那么就容易造成周圍神經損傷，患側肌肉嚴重痙攣也會使周圍神經組織產生營養障礙，進而損傷周圍神經。

1.5 粘連性關節囊炎

在腦卒中發生后，患者患側肩關節的動力性進一步降低，由于肌力無法維持平衡，加之不管是肩袖，還是肱二頭肌肌腱均受到反復的磨損、反復的撞擊，使組織處易誘發炎癥，最終造成粘連性關節囊炎，這也是肩痛的發病因素之一。基于病理可產生明顯的變化，患者進而發生出血水腫、纖維性變性、骨性改變等。對患者的MRI 影像進行觀察，可見岡上肌附著處的信號處于紊亂狀態，其位置產生內移，在肩關節處可能存在內積液現象[11]。臨床多個數據表明，腦卒中肩痛并發粘連性關節囊炎的患者多達50%。

1.6 其他因素

如果肩關節產生病變，則腦卒中偏癱肩痛的發生風險就會增加[12-13]，如骨關節炎、慢性損傷、關節表面軟骨退變等均可增加肩痛發生風險。另外，如果對偏癱肢體開展制動，或應用不合適的處置方法，則也會使得病變進一步加重，從而提高肩痛發生風險。

2 針灸治療腦卒中后肩痛臨床應用進展

2.1 浮針療法

浮針療法是針灸常見方法之一，其可左右病灶周圍的皮下淺筋膜組織，該部位屬于經絡皮部范疇。與傳統針刺不同的是，浮針的針具構造是以加粗針身直徑的針具輔以配合，可將軟管留置其中，加粗針提高了皮下散的可操作性，對皮下掃散的刺激量給予增強。軟管可提高后續操作的安全性，對皮下刺激的時間起到了明顯延長之作用。浮針在針刺手法上以平掃、滾動為主，在單位時間內以較高的頻率給予刺激，能強化皮部及經絡刺激，這些都是浮針獨有的優勢所在。一般來說，浮針配合西醫康復訓練能有效緩解腦卒中肩痛患者的疼痛程度，有助于達到提升整體療效的目的。王小寅等[14]應用浮針聯合康復訓練治療中風后肩痛患者，結果顯示，患者治療后的疼痛評分明顯低于治療前，運動功能、日常生活能力明顯高于治療前。提示浮針配合康復訓練可有效緩解中風后肩痛，提高患者的自理能力，修復各項功能。劉巖等[15]將142 例腦卒中肩痛患者分為對照組、治療組，每組各71 例。對照組行常規康復訓練，治療組在康復訓練的基礎上行浮針激痛點治療，結果顯示，與對照組相比，治療組總有效率為97.2%，運動功能評分明顯更高；李彤等[16]研究亦證實，在對腦卒中后肩手綜合征實施浮針療法治療后，患者的疼痛程度明顯低于治療前，上肢功能恢復情況明顯優于治療前。上述研究均證實浮針療法在臨床上應用的安全性與有效性。

2.2 溫針灸療法

尹晶等[17]研究顯示，對39 例粘連性肩關節囊炎患者應用超聲引導下精準針刀松解術聯合溫針灸治療后，患者的肩關節疼痛評分與治療前相比呈明顯下降趨勢，肩關節功能較治療前明顯好轉。提示溫針灸聯合手術治療可提高粘連性關節囊炎的整體療效，緩解疼痛，肩關節功能恢復正常。余遠影等[18]選取福建中醫藥大學附屬康復醫院收治的72 例中風后肩手綜合征患者為研究對象，將其分為觀察組和對照組，對照組行常規針刺治療，觀察組行溫針灸治療，結果證實，觀察組的疼痛緩解程度明顯優于對照組，觀察組的恢復時間更短，肩關節活動度明顯高于對照組。提示溫針灸可快速改善中風后肩手綜合征癥狀，增加關節活動度，緩解肩關節疼痛，有確切的臨床價值。溫針灸行之有效的原因在于：毫針針刺結合艾灸是溫針灸的基本原理，溫針灸能夠達到行氣通絡、活血止痛、溫經散寒之效，能修復局部病變組織，能緩解肩關節疼痛，達到修復功能的目的。

2.3 電針療法

電針是傳統針刺和現代電刺激相結合的產物，與常規針刺相比，電針可明顯改善血液循環，能有效抑制細胞凋亡。電針對神經元的興奮性起到修復之作用，有助于修復腦卒中肩痛的運動功能，修復基本的神經反射。文怡川等[19]對缺血性卒中后肩痛患者實施溫針灸、電針聯合電神經刺激后，其總有效率可高達91.1%，其臨床癥狀如運動水腫等均得到明顯緩解，患者的肩關節前屈、后伸、外展、內旋、外旋活動度均明顯大于治療前。可見電針可提升西醫治療的整體療效，可與溫針灸發揮協同增效之作用，明顯改善臨床癥狀，修復患者各項功能。袁海妮等[20]證實，電針能提高康復訓練的整體療效，有效改善中風后肩痛癥狀。楊秀翠等[21]對腦卒中后肩手綜合征患者應用電針聯合溫針灸治療后，結果顯示，與治療前相比，患者的中醫證候積分有所降低，患者的癥狀改善程度較為明顯，且其治療總有效率高達94.87%。提示溫針灸聯合電針可發揮協同增效之作用，疼痛程度得到明顯緩解，功能障礙得到有效修復。

2.4 頭針療法

頭針療法起源于上世紀50 年代，在70 年代后，頭針療法才開始在臨床上廣泛推廣。頭針是基于臟腑經絡理論學說，其主要是選取頭部的相關經穴予以治療，現代研究表示大腦皮質的功能定位，在頭皮上劃分處相應的刺激區域進行針刺，可有效治療腦卒中偏癱肩痛癥。吳煥轉等[22]對腦卒中后偏癱肩痛患者實施互動式頭針治療后，患者的運動能力、日常生活能力較治療前呈現明顯增高趨勢，患者的疼痛程度較治療前呈現明顯降低趨勢。該研究提示腦卒中后肩痛經頭針治療，其整體療效理想，可明顯改善肩關節疼痛，對修復患者各項功能起到明顯的作用，臨床應用安全有效。

2.5 平衡針療法

中醫針灸中的平衡針療法遵循的原則是單穴療法，一病一穴位、一癥一穴位，取穴少而精，能快速進針，出現針感后可立刻出針，見效快，時間短，可減輕患者痛苦。平衡針的作用機制在于針刺外周神經靶點，經中樞神經系統靶軸整合，使得失調的中樞系統恢復至平衡的狀態，使病變靶位趨于平衡，能夠糾正失調的病理狀態，促進物質代謝紊亂的恢復。張婷等[23]選取中風后肩手綜合征患者為探究對象，對其分別應用平衡針聯合Bobath 治療與單獨Bobath 治療，結果顯示，聯合治療后的患者，整體愈顯率為48.4%，明顯高于單獨治療的22.6%，疼痛評分明顯低于單獨治療組。而朱研霞等[24]研究亦指出，應用平衡針治療中風后肩痛患者后，患者的肩關節康復效果較為理想，疼痛評分較治療前呈現明顯降低趨勢。上述研究證實，平衡針能改善腦卒中后肩痛的疼痛程度，患者肩關節功能能得到較好的修復效果。

2.6 其他針灸療法

除了上述介紹的針灸類型，其還有很多其他的針灸療法，如腕踝針、腹針等，這些針灸療法結合其他治療方法也能提高腦卒中后肩痛的治愈率，或者對腦卒中后肩痛的預防起到了至關重要的作用。金玉等[25]選取某院收治的60 例腦卒中肩痛患者為試驗對象，將其分為2 組，分別給予腕踝針與常規針刺治療，結果顯示，經腕踝針治療后患者，其總有效率高達96.67%明顯高于常規針刺組的86.67%，且腕踝針治療后，患者的肩關節疼痛得到有效緩解。提示與常規針刺相比，腕踝針對腦卒中后肩痛患者的治療具有積極的意義。艾怡然等[26]對腦卒中后肩手綜合征患者應用腹針治療后，患者的疼痛評分明顯低于治療前，患者的運動功能得到明顯提高，且治療期間未發生不良反應，安全有效。

3 小結

腦卒中后肩痛的發病因素有很多，如肩手綜合征、肩關節半脫位、肩關節囊炎等，這些發病機制可能單獨存在，也可能多種情況并存，因此臨床需要明確病因做出快速診斷才能對癥治療，提高腦卒中肩痛的整體治愈率。中醫針灸在治療腦卒中肩痛方面具有獨特的優勢，其以經絡理論為基礎，可起到疏通經絡之作用，能有效維持經絡氣血的通暢，達到通則不痛治療效果，與單一康復訓練相比，聯合針灸治療能提高腦卒中后肩痛的療效，臨床康復效果佳，值得推廣。