基于全面預算分析的預算松弛實踐研究
——以XX公立樣本醫院住院收入為例

■王裕梅 岳春芬

在精細化管理背景下，公立醫院全面預算管理初具雛形，但是在實際運行中，預算松弛問題較為普遍。全面預算分析作為衡量公立醫院全面預算執行情況的重要手段，對弱化預算松弛、提升資源配置效率具有重要意義。對此，本文在對選取的XX公立樣本醫院住院收入預算的分析基礎上，以出院人次和出院次均費用作為預算分析指標，指出預算松弛困境，并闡述形成預算松弛的原因和治理對策，為后期預算編制和執行提供參考。

一、公立醫院預算松弛現狀

（一）模糊了預算管理的戰略導向性

預算松弛會使管理層與預算執行者獲取的真實信息不對等、追求的效益不一致，執行科室為了降低預算完成難度，利用自身的行業信息優勢，作出短期利己的決策行為，忽視醫院長期戰略目標，最終導致最優預算指標與實際確定的預算水平存在一定的差異。同時，不同的執行科室更多關注自身效益，容易各自為政，使管理層作出誤判，最終違背預算管理的戰略導向性。

（二）弱化了內部資源的配置效率

預算松弛降低了公立醫院醫療資源配置的有效性，將更多稀缺資源流向預算松弛的部門，難以真正發揮出臨床科室實際運營水平，降低了醫院結余，弱化了內部資源的配置效率。

（三）降低了預算績效考核的準確性

公立醫院在預算績效考核中，主要以預算目標的實現程度或預算執行效果作為科室和個人業績考核的依據，預算松弛會使部分預算執行科室的工作低效率和工作懈怠被隱匿，影響科室真實績效水平，降低了預算績效考核的公平性和準確性，從而影響預算績效考核效果的發揮。

二、樣本醫院以全面預算分析為基礎的預算松弛分析

（一）確定分析對象

（二）確定重要性標準

樣本醫院主要用預算偏離值來衡量科室預算執行情況，偏離值越小，預算完成越好。偏離值小于0.05（完成率在95%-105%區間），屬于預算完成較好科室；偏離值大于0.10（完成率大于110%或小于90%），屬于完成較差科室，其中完成率大于110%的科室存在預算松弛。

其中：預算偏離值=|科室預算完成百分比-100%|÷100%

預算完成百分比=實際完成數/預算數×100%

（三）收集數據

2022 年預算數據以各科室2021 年底預算上報數為基礎，加（或減）科室年中調整數，實際執行數據和往年數據通過成本系統獲取科室各月開單數，同時以醫院信息系統收入（HIS 收入）明細作為科室具體預算指標的分析依據。

（四）選擇預算分析方法

本文采用差異分析、對比分析等分析方法，對各預算指標的相關數據進行處理，分析科室預算編制是否存在預算松弛。

（五）計算差異及分析差異的原因

1.住院收入預算指標完成情況

從整體看，樣本醫院2022 年住院收入完成率88.15%，偏離值0.12，剔除因疫情影響后不具有參考月份（無效月份：4 月份和10—12 月份）數據，住院收入完成率101.29%，偏離值0.01，說明樣本醫院2022 年因疫情原因導致醫療收入未完成預算目標，不能反映樣本醫院是否存在預算松弛。在剔除無效月份后，說明樣本醫院整體較好地完成住院收入預算目標，預算松弛不顯著。

再從住院收入看，在42 個臨床科室中，偏離值小于0.05的科室有7 個，偏離值在0.05-0.10 區間的科室有5 個，偏離值大于0.10 的科室有30 個。存在預算松弛的科室有1個，即急診醫學中心，其完成率為355.04%。剔除無效月份數據后，存在預算松弛的科室有6 個，而急診醫學中心完成率為163.17%，預算松弛依然顯著；從出院人數看，存在預算松弛的科室有3 個，出院人數完成率分別為日間手術中心117.62%，重癥醫學科115.27%和風濕免疫科113.63%。剔除無效月份數據后，存在預算松弛的科室有15 個，而日間手術中心、重癥醫學科和風濕免疫科完成率分別為148.35%，114.20%和132.36%，三個科室的預算松弛現象依然顯著（圖1）；從出院次均費用來看，存在預算松弛的科室有2 個，出院次均費用完成率分別為急診醫學中心355.04%、感染病科111.64%。剔除無效月份數據后，僅急診醫學中心存在預算松弛現象，完成率為328.18%。感染病科因疫情原因完成率降為106.75%，無法反映是否存在預算松弛（圖1）。

現行的化學鍍鎳溶液一般不含銨離子，對其廢水中的鎳離子、次磷酸根和COD(化學需氧量)進行處理即可。在pH為4 ～ 6的條件下，二甲基二硫代氨基甲酸鈉或二乙基二硫代氨基甲酸鈉螯合劑與廢水中的鎳離子反應生成配合物，使鎳離子沉淀完全。過濾分離沉淀物后調節廢水的pH至11 ～ 12并一直保持，加雙氧水氧化次磷酸根、剩余的螯合劑以及其他有機物，次磷酸根被氧化成磷酸根，再加氯化鈣沉淀磷酸根，最后過濾分離沉淀物。

圖1 2022年（全年）和2022年（扣除無效月份）出院人數和出院次均對比

綜上所述，選擇全年和剔除無效月份后均存在預算松弛的三個科室作為分析對象，即重癥醫學科、日間手術中心和急診醫學中心。

2.住院收入與預算松弛問題分析

通過全面預算分析可知，樣本醫院預算松弛主要有三種情形（表1）：

表1 預算松弛科室住院收入預算完成率對比表

情形一：住院收入完成較好（偏離值小于0.05），出院人次預算松弛。如重癥醫學科。

情形二：住院收入完成較差（偏離值大于0.10），但不存在預算松弛，出院次均費用預算松弛。如日間手術中心。

情形三：住院收入完成較差（偏離值大于0.10），存在預算松弛，出院人次和出院次均費用均預算松弛。例如急診醫學中心。

三、樣本醫院預算松弛成因分析

（一）日間手術中心：戰略導向

2022 年樣本醫院以《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》為抓手，以提升醫療質量為目標，要求科室從提升日間手術占擇期手術比例（日間手術臺次數/同期出院患者擇期手術臺次數）角度出發，增加手術量，全面開放日間手術中心床位，需要手術的患者在符合條件情況下，優先選擇日間手術，從而增加了日間手術中心出院人數。同時日間手術中心2022 年取消了大量手術項目，導致手術費和相應衛材費降幅明顯（手術費降幅85.47%、衛材費降幅94.16%）；同時衛材單價下調，導致住院次均費用偏低，從而降低了住院收入預算完成率。

（二）急診醫學中心：科室預算內容編制不全

根據成本系統數據，急診醫學中心住院收入包含急診醫學中心病房和急診醫學中心重癥病房的科室收入。但急診醫學中心在編制2022 年住院收入預算時，僅以2021 年急診醫學中心病房的數據為參考依據，未考慮重癥病房對科室住院收入的影響（2022 年急診醫學中心重癥病房收入占急診醫學中心住院總收入25.06%），導致預算編制內容不全，出院人數和出院次均費用完成率均較高，住院收入完成較差，出現預算松弛。

（三）重癥醫學科：預算編制不合理

通過對重癥醫學科各月出院人數分析，出院人數完成率較高的情況主要在第二季度出現。2022 年重癥醫學科采用固定預算法編制住院收入預算，即以2021 年的數據為基礎，形成2022 年住院收入預算，其中第二季度預算編制數低于其他季度。但2022 年4 月因疫情原因，部分輕癥患者病情拖延，重癥患者不減反增，導致第二季度重癥患者急劇增加，出院人數完成率達178.72%，遠高于預算。同時，重癥醫學科次均費用預算完成率較低，二者反向偏離值均較大，相抵后住院收入完成較好。

四、以樣本醫院為例，應對預算松弛治理對策

（一）圍繞戰略導向，適當運用全面預算調整

預算是對未來一定期間的經濟活動進行全面預測和籌劃，預算經批準下達后，原則上不做調整。但是當內外部戰略環境發生重大變化或有重大調整，導致預算編制的基本假設發生變化時，可進行預算調整。醫院對在預算分析中發現異常的科室，應進行預算溝通，了解差異原因，并適當運用預算調整，規范預算調整程序，設置預算調整期間，從而弱化預算松弛。

（二）采用多元預算編制方法，引入彈性預算法

在預算編制中，可以引入多種預算編制方法，提高預算編制的準確性。不同的預算編制方法會得出不同的預算結果，科室可根據實際發展需要選擇不同的編制方法。其中，彈性預算法可針對可變業務事件發生的概率，通過加權平均計算得出預算數，從而增加預算的準確性，它適用于市場存在較大不確定性，且預算項目與業務量存在明顯數量依存關系的預算項目。重癥醫學科可通過引入彈性預算法在一定程度上減少不確定事件給科室收入帶來的不良影響，從而降低預算松弛。

（三）樹立預算理念，實行預算“全員”參與

全面預算的“全員”參與，要求醫院內部各部門、各崗位，上至單位負責人，下至部門負責人、各崗位員工都必須參與到預算的編制和實施中，而不僅僅是財務部門的工作，更不是停留在為預算而預算層面，而是為推動醫院戰略目標實現的一種管理手段。只有讓每位員工都參與預算編制，形成良好溝通機制并及時有效的反饋，才能保證預算編制的科學合理，制定出符合醫院長期戰略目標的科室預算數。因此，只有將預算理念扎根于心中，才能避免預算松弛的發生。

（四）打破部門間溝通壁壘，建立上下級溝通機制

部門間的溝通壁壘會直接影響預算執行的效果和效率，通過建立上下級間的溝通機制，增強對外部環境不確定事項的應對能力，促進部門間的協同合作，減少隱瞞信息的發生，削弱業務科室與歸口科室、財務科室之間的沖突，促進臨床與管理的業財融合，緩解業務科室重視技術實現與財務科室著重資金控制的矛盾，從而降低內部信息的不對稱性，提高預算執行者的主觀能動性，有效弱化預算松弛。

（五）加強預算績效管理，健全預算考核指標體系

預算績效管理是全面預算管理的重要組成部分，涵蓋預算編制、執行、監督和考核等各項活動，是一個完整的過程，任何一個環節缺位，都可能阻礙醫院預算目標的實現。通過加強預算績效管理，健全預算管理考核指標體系，設置考核指標、考核內容、指標賦分和得分計算，對特定期間實際結果與預算目標完成情況進行打分，并確定考核等次，對優秀科室和較差科室設立獎懲制度，從而推動醫院預算管理精細化，促使醫院戰略目標更好“落地”。■