新形勢下三級公立醫院薪酬現狀分析與思考

段 婷

（首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京 100026）

在三級公立醫院實現高質量發展的探索中，人才是第一要素。而薪酬對于調動人才積極性尤為重要。三級公立醫院現有薪酬體系為崗位績效工資制度，薪酬由基本工資、績效工資、津貼補貼組成?；竟べY、津貼補貼和職稱與工作年限相關，為“固定薪酬”；績效工資則根據醫院當期收支水平進行分配，為“浮動薪酬”。但在實際分配過程中，浮動薪酬內部分配多依據崗位與職稱等因素，薪酬的激勵導向性作用發揮不充分。

2019 年開始，國家醫保局全面開展CHS-DRG 醫保支付方式付費改革試點，DRG 付費方式將極大改變醫院的運行模式和經營理念，客觀上促使醫院薪酬管理開展改革。 2021年6 月4 日，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確提出公立醫院要建立體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。如何適應外部環境的發展，在國家醫改方向下發揮薪酬的指揮棒作用，成為三級公立醫院亟待思考的問題。

一、三級公立醫院薪酬體系構成

（一）基本工資

基本工資包含崗位工資、薪級工資，工資標準按照國家最新工資標準執行，其中崗位工資與職稱、崗位等級相關，薪級工資與初始學歷、工齡相關。護理崗位人員在基本工資的基礎上增加10%，醫院職工多執行專業技術系列工資。

（二）績效工資

國家對公立醫院績效工資實行總量控制，年初下達公立醫院本年度的績效工資額度，公立醫院根據收支情況進行績效工資的發放，但不得突破額度限制?？冃ЧべY包含月工資中績效部分、月績效獎勵及年度績效獎勵。

1.月工資中績效部分

月工資中績效工資包含書報費、洗理費等，嚴格按照國家規定標準執行，多根據職稱與崗位發放，此部分比例較低，不做深入研究。

2.月績效獎勵

月績效獎勵是績效工資的主要組成部分，是醫院自主分配的部分。三級公立醫院月績效獎勵多實行院科兩級績效工資分配體系，醫院給予指導原則，科室進行二次分配。

單位月績效獎勵分配應堅持以績效為主、兼顧公平、多勞多得、優績優酬，向臨床一線和特色優勢突出、技術風險高的科室傾斜。月績效獎勵由成本效益獎、工作效率獎組成。成本效益獎根據科室收入與支出測算；工作效率獎重點考核能夠反映科室工作效率的各項指標，如門診量、手術人次、出院人次、平均住院日、床位使用率、患者滿意度等。

3.按年度發放的績效工資

按年度發放的績效工資包括兩部分：一是在上級文件指導精神下，結合醫院實際情況發放的事業單位考核獎勵等，醫院有相對分配自主權；二是根據醫院收支情況發放的自定績效部分，如年度績效獎勵等，醫院有絕對分配自主權。

（三）津貼補貼

公立醫院津貼補貼的發放嚴格按照國家規定標準執行，多根據職稱與崗位發放，此部分比例較低。

二、某三級公立醫院薪酬分配現狀

（一）2017—2022年職工年平均應發工資

本文用“職工年平均應發工資”指標代表某三級公立醫院職工薪酬水平，用“本市城鎮非私營單位就業人員平均工資”代表本市城鎮非私營類職工收入水平。設“2017 年本市城鎮非私營單位就業人員平均工資”為100元，對平均工資進行標準化處理。

從薪酬增長趨勢來看，2017—2022 年職工年平均應發工資總體呈增長趨勢，年平均增長率為4.42%；2017—2019年工資增長較快，年增長率為10%，2020年因新冠疫情影響，人均工資呈現大幅度下降，后逐步恢復，呈現穩步增長水平。橫向比較，研究對象其薪酬增長水平明顯低于本市城鎮非私營類職工收入水平，2017—2021年本市城鎮非私營類職工收入年平均增長率為9.6%，約為研究對象年平均增長率的2 倍。數據表明，三級公立醫院醫務人員收入水平上漲幅度低于其他行業，這在一定程度上受到醫院績效工資額度的影響。

圖1 2017—2022年職工年平均應發工資增長趨勢

（二）2022年各崗位薪酬結構與分配情況

對研究對象2022年不同職稱、崗位人員各薪酬部分進行統計，設“2022 年人均應發工資”為100 元，對數據進行標準化處理。

從薪酬水平差距來看，專業技術崗薪酬平均水平高于管理崗，工勤崗最低。按職稱分類，2022 年收入較高的三個群體分別為主任醫師（醫生正高）、研究員（科研正高）與主任技師（正高醫技）。這三類群體為高技能員工，承擔的崗位價值高，高收入水平符合“薪酬差距要體現崗位價值”的薪酬改革要求；收入較低的群體依次為初級醫師、初級科研人員、工勤人員。但初級醫師崗位職責范圍廣，承擔工作負荷重，群體知識能力要求高，處于薪酬水平的最低層次。從同一類別（醫生類別、護理類別等）的各職稱級差來看，醫生崗位與科研崗位各職稱之間差距較大，護理與藥劑系列各職稱間薪酬差距較小，各職稱間薪酬分配與其他系列相比較平均。

從薪酬結構來看，由基本工資與津補貼構成的“固定薪酬”占比20.1%，績效部分“浮動薪酬”為79.9%。分層次來看，職稱越高，固定薪酬占比越低，其中，研究員（科研正高）固定薪酬占比最低，其次為主任醫師（醫生正高），主任護師（護理正高）固定薪酬占比最高，原因為護理系列各職稱間薪酬分配較平均有一定關系。

表1 2022年各職稱、崗位人員收入統計

三、三級公立醫院薪酬分配存在的問題

薪酬改革是三級公立醫院醫改進入深化區的重要改革內容，也是必經之路。其改革方式與結果關乎衛生系統醫務人員的穩定性、積極性與滿意度。從上述結果可以看出，三級公立醫院現有薪酬結構及內部分配等方面仍存在一些問題，致使薪酬指揮棒力量發揮不足，是薪酬改革實施中亟待解決的問題。

（一）薪酬改革外部環境存在的問題

1.現有工資總額核定方式下，醫院工資增長受限

當前，國家對三級公立醫院實行績效工資總量控制?？冃ЧべY總額的核定因素有上一年度工資總額支出情況、醫院在編人員增減情況及承擔重大醫療任務情況等。2017—2022 年，研究單位績效工資核定總額年平均增長率為1.025%，低于本市城鎮非私營類職工收入年平均增長率，其中2021年受新冠疫情影響有所下降。

績效工資的分配原則為“多勞多得、優績優酬”。理論上，當醫院整體工作量增長時，會帶來科室及職工績效獎勵的增長。但由于工資總額的限制，醫院在績效分配時無法完全遵循多勞多得的原則，尤其在醫院年底工資總額額度緊張時，月績效獎勵與年終績效獎勵必然壓縮，導致三級公立醫院薪酬增長速度比較緩慢，醫務人員工作積極性受到影響。

2.醫院自主分配權較小，激勵性與保障性不足

現有薪酬體系下，三級公立醫院工資項目發放范圍與發放標準嚴格按照國家與地方相關規定執行。工資項目較固定，醫院自主分配權小，多數三級醫院未設立體現醫療行業特色、勞動特點、崗位價值的工資項目，薪酬的激勵性作用發揮不足。

在薪酬體系下，醫院“固定薪酬”占比不高，其研究結果顯示，研究單位固定薪酬部分為20.1%。2021年2月19日，中央召開全面深化改革委員會第十八次會議，審議通過《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，相關政策解讀中，固定薪酬占比達到60%，是醫院高質量發展試點任務之一。但在目前薪酬體系下，固定薪酬占比低于目標值，薪酬對于醫務人員的保障作用不足。

3.三級公立醫院編制限制下，編外人力成本增大引起薪酬水平受限

受編制的限制，派遣制用工形式成為三級公立醫院不可或缺的重要內容。隨著醫院的發展，派遣制人員所占比例逐漸增大,凸顯了公立醫院在薪酬發放中存在的實際困難。一方面，派遣制人員費用全部由醫院承擔，用工成本大，為確保派遣制群體的穩定性與遵循同工同酬的薪酬分配原則，研究單位月績效獎勵與一次性績效獎勵等對派遣制人員全額發放，派遣制人員人力成本的增大導致醫院全體職工薪酬水平受限。另一方面，派遣制人員的工資結構單一，雖然在績效分配上實現了同工同酬，但部分由財政撥款的項目仍不包含派遣制人員，使派遣制群體缺乏穩定性。

（二）公立醫院內部薪酬分配存在的問題

1.缺乏針對個人的績效考核體系，分配無法體現崗位職責與知識體系

《關于推動公立醫院高質量發展的意見》明確提出，公立醫院要建立體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現，并強化考核結果對于個人薪酬分配的運用。但部分三級公立醫院現有薪酬體系中的考核評價只停留在科室層面，缺乏針對個人的績效考核評價體系。在醫院具有完全自主權的績效工資分配中，薪酬分配也多依據崗位、職稱、出勤等，對具體人員崗位工作完成的數量、質量缺乏考核指標，對個人的績效分配未體現崗位職責的完成價值與崗位價值等。

因缺少對個人的績效考核體系，從不同崗位來看，部分薪酬分配缺乏公平性，初級醫生崗位知識技能高、崗位職責重，但在績效分配中低于同職稱護理人員。從不同職稱層次來看，績效依據職稱分配，缺乏激勵性。青年后備力量職稱低、工齡短、工作強度大，但收入低、積極性不高、發展潛力受挫。中堅骨干力量職稱晉升后出現動力不足、“吃老本”現象。學科帶頭力量在科室內部績效上掌握絕對分配權，但缺少醫院層級對其管理水平、傳幫帶等方面的考量。

2.缺乏向關鍵和緊缺崗位、高風險崗位及高層次人才的傾斜機制

《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》提出，薪酬分配應充分向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和做出突出成績的醫務人員傾斜。

一方面，三級公立醫院在薪酬分配上缺乏對各崗位價值的評價，對關鍵和緊缺崗位、高風險崗位在薪酬分配中缺乏界定與傾斜；另一方面，三級公立醫院對于高層次人才，如學科帶頭人、學科骨干等，沒有單獨體現人才價值的工資項目，在薪酬分配中無單獨的薪酬體系。三級公立醫院對于高層次人才，在遴選與任務考核方面均有相應的考核評價體系，但與薪酬分配沒有充分結合，在激活人才內驅力方面沒有發揮出“指揮棒”作用。

四、三級公立醫院薪酬分配方向與改革展望

（一）績效工資總額的核定應充分考慮績效工資的激勵導向屬性

相關部門對三級公立醫院進行績效工資總額核定時，應處理好工資總額控制與鼓勵醫務人員提高工作效率之間的關系。除考慮上一年度績效工資支出情況、人員增減及重大任務承擔情況等，還應將工作量增長與業務收支情況納入績效總額核定考慮因素范疇，以體現績效工資“多勞多得、優績優酬”屬性，充分調動各級各類醫務人員創造性。

除此之外，績效工資總額核定時，增長率應與社會經濟發展速度保持相應水平，以保證三級公立醫院醫務人員收入水平實現薪酬的穩定、持續、積極增長，提高醫務人員群體的薪酬滿意度。

（二）在工資項目設立上給予三級公立醫院一定的自主權

在現有的薪酬體系下，可以考慮允許三級公立醫院根據自身情況，設立體現醫療行業特色、勞動特點、崗位價值的工資項目。使得三級公立醫院在“固定薪酬”“浮動薪酬”比例方面有一定的自主調控權，平衡薪酬對于醫務人員保障性和激勵性作用。

（三）逐步統一三級公立醫院用工形式，緩解用工成本壓力

三級公立醫院編制核定較早，目前客觀環境、床位數、工作量及人員結構發生了巨大的變化，部分醫院原核定的編制數已經不能滿足三級公立醫院人員積極穩定發展的需要。與此同時，醫院在同一崗位上編制內與編制外薪酬水平的差距容易引發編外人員隊伍不穩定。建議相關部門根據醫院現有工作量與發展需要重新核定編制，逐步統一用工形式，緩解醫院編外用工成本壓力，提高醫務人員穩定性、薪酬滿意度和公平感。

五、三級公立醫院薪酬改革方向

（一）建立體現崗位職責與知識體系的個人績效考核評價體系

根據國家關于公立醫院薪酬體系改革相關文件精神，結合三級公立醫院公益性、人才聚集等特點，兼顧約束與激勵原則，三級公立醫院在未來薪酬改革中應將崗位價值、崗位職責與人才價值為薪酬分配三大基本要素，建立崗位價值、崗位職責完成度、人才價值三位一體的個人績效考核評價體系，體現醫務人員的勞動知識價值，提高薪酬分配的公平性與激勵性。

崗位價值為崗位貢獻度，是排除此崗位在職員工工作能力、素質影響因素外，單純的崗位價值。可從各崗位的技術難度、風險程度、工作強度等進行評價。崗位職責完成度的分析與評價，應基于住院醫師、主治醫師等各崗位明確清晰的崗位說明書，可結合工作量、醫療質量、患者滿意度、管理能力、藥品耗材等進行評價。三級公立醫院人才價值的分析與評價，應基于醫院合理人才梯隊設置方案與不同崗位下符合人才成長規律的人才培養路徑規劃，應多視角、分層次、分類別對各類人才進行考核與評價。人才價值評價綜合考慮醫療技術、學術能力、行業影響力、團隊建設、發展潛力、工作愿景等。

除此之外，薪酬分配體系中的考核評價結果可與年度考核、崗位聘用、人才培養與選拔形成聯動機制，發揮薪酬的聯動作用。

（二）對高層次或者中層管理人才可探索年薪制，突出目標考核

《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》中提出，在核定的薪酬總量內，公立醫院可采取靈活多樣的自主分配方式，給予三級公立醫院一定的自主性。三級公立醫院可從高層次人才或中層管理人才入手，探索年薪制薪酬分配方式。年薪制的基礎在于科學合理的任務目標設定及切實可行的考核程序。三級公立醫院對高層次人才可從學科發展、臨床帶教人員及科研成果等方面設定任務目標與考核機制，對中層管理人員可從科室發展、科室人員流失率、素質考察等方面進行考核，根據目標任務的完成情況來支付薪酬，運用薪酬的導向作用引導高層次人員與中層管理人才完成目標，實現薪酬的長效激勵。

六、結語

國家對三級公立醫院薪酬改革的趨勢與其內在發展的需求，迫切需要重新構建三級公立醫院薪酬分配體系，以適應公立醫院改革與人才培養的要求。醫院需要協同外部環境，從績效工資總額核定、建立個人績效考核分配體系等方面入手，推動薪酬改革的實施，提高薪酬改革的成效。