PBL聯合案例教學法在臨床醫學專業實習教學中的啟示

楊鐘會 唐景峰

摘要 臨床醫學專業實習是醫學院校培養醫學人才的重要環節，是醫學生將專業理論知識轉化為臨床技術必不可少的階段。PBL聯合案例教學法是一種強調“以學生為主體，以問題為基礎，以案例為導向”的教學方式。文章針對醫學院校臨床醫學專業學生在腦血管病科實習環節中普遍存在的缺乏主動學習勁頭、基礎知識不扎實、教師照本宣科式教學等現象，嘗試在臨床實習教學環節采用PBL聯合案例教學法，將理論知識與實踐技能相結合，優化實習教學模式和考核方案，推動臨床醫學專業實習的教學改革，以提升教師的授課質量和教學效果，培養臨床醫學生獨立剖析臨床疾病和解決疑難雜癥的能力。

關鍵詞 PBL；案例教學法；實習教學

中圖分類號：G424文獻標識碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2023.8.031

黨的十九大以來，國務院辦公廳發布的《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》提出，始終堅持把醫學教育和人才培養擺在衛生與健康事業優先發展的戰略地位，繼續深化醫學院校醫學教育改革，鼓勵探索開展基于問題的小組討論式教學，提升醫學生解決臨床實際問題的能力。臨床醫學專業實踐教學是醫學生由純理論階段過渡到臨床實踐的必備教學環節，實習效果直接關系到畢業生的專業技能、業務素質和崗位勝任力。本文采用PBL聯合案例教學法，能夠充分活躍課堂氣氛，提升學生的學習熱情，培養學生在腦血管病科實習中科學的臨床診療思維能力，鍛煉學生的邏輯推理能力，培養學生的團隊合作精神，使學生的綜合素質得到顯著提高。

1腦血管病科實習教學現狀

腦血管病科以腦部血管性疾病的診治為主要研究對象，是專業化相對較強的學科。科室急危重癥患者較多，病情復雜多變，疾病機理模糊抽象。在臨床醫學專業實習生帶教活動中，帶教老師缺乏有效的教學手段，學生難以將理論知識轉化為實踐能力，加之教學任務繁重、課時有限，帶教老師疏于教學，沿襲傳統的教學方式，照本宣科，學生被動學習，無法學以致用。

1.1缺乏主動學習勁頭

臨床醫學生剛進入腦血管病科實習時，對腦血管解剖、顱高壓、腦水腫等概念陌生，疾病分析能力、影像判讀能力處于初級階段，面對新的學習環境和學習內容，醫學生適應能力差，易產生畏懼情緒，主動學習勁頭不足，常見病、多發病的臨床診療思維有待培養。在學習過程中，學生缺乏主動思考能力，被動接受知識，單純靠死記硬背機械式學習，而不對知識內容進行咀嚼消化。

1.2基礎知識、理論不扎實

在實習前，醫學生對臨床知識的掌握僅局限于課堂傳授和考試時的死記硬背。到了實習階段，醫學生對理論知識逐漸遺忘，對疾病知識、技能操作學習等逐漸失去動力，并形成惡性循環。究其原因，為醫學生基礎知識、理論掌握不扎實、記憶不深刻。例如在日常查房時，針對病人的具體病情，醫學生往往畏懼發言，問診時語言生硬，應付了事，難以將所學的理論知識貫穿于臨床實踐中等，影響了醫學生的實習質量。

1.3缺乏創新精神

在傳統的教學實習環節中，學生過分依賴老師指導，習慣被動接受知識，或者直接求助于其他同學，無法主動探索問題本源。同時，學生缺乏深層次思考能力和自我總結能力，實踐技能訓練時缺乏自信，難以獲得滿意的學習效果。

1.4教師照本宣科式教學

很多教師在專業課教學中，照著課本機械式宣讀知識內容，采用填鴨式方法灌輸知識內容，學生難以掌握關鍵信息，學習氣氛枯燥。究其原因，可能與教師缺乏教學經驗有關，對教材內容不熟悉，缺乏自信，存在畏懼心理，從而導致教師按照教材內容一成不變地講解。

1.5考核方式單一

研究發現，教師往往采用單一的考核模式進行出科考核，一定程度上依據出勤率，缺乏基于實習內容設置靈活多樣的評價方式，不能全面反映的學生綜合素質。從教師角度，教師沒有主動引入其他評價體系，忽略了對醫學生批判性思維與創新能力的考核與評價。從學生角度，學生主動參與意識不強，僅憑自身感受，缺乏對學習態度、學習效果等表現的科學評價。

因此，在醫學院校臨床醫學專業腦血管病科實習階段，教師亟須打破傳統的以教師為主體的教學模式，應以學生為主體，通過案例教學、分組討論等方式，鼓勵學生獨立思考，在關鍵時刻起到引導作用，為學生營造輕松愉快的學習氛圍，讓學生在發現問題、解決問題中循序漸進地表達自己的觀點、思路，以提升教學質量。為此，我們在腦血管病科實習教學環節中，引入PBL聯合案例教學法，在教學方式上做出一定探索和改革，鼓勵學生展開自主學習，培養學生的創新思維、創新能力、批判思維能力[1-3]。

2 PBL聯合案例教學法的背景

20世紀70年代，美國的神經病學教授Barrows首次提出了Problem-BasedLearning（PBL）教學法，隨后在其他國家的教育領域中得到了推廣應用。PBL是一種關注學生視角、以問題為導向的教學方法[4]。PBL教學和傳統課堂教學存在很大差別，它非常注重學生的積極主動性，它將學習知識的動力與真實世界中可預見的問題掛鉤，讓學生能夠切身投入探討問題和解決問題中去。具體而言，PBL教學法有以下幾個特點：①問題意識貫穿教學全過程，問題的提出不是傳統教學中點對點的知識點對照，而是與學生的專業領域密切相關的、非結構性的問題現象，需要靈活運用知識才能獲得解決問題的方法。②教學方式注重自主學習和團隊合作式學習相結合，注重課堂討論與課后復習相呼應，達到鞏固學習效果、挖掘學習潛能等多重目的。③師生角色的轉變，學生是學習小組成員，主導PBL教學過程和把握學習節奏，教師則是啟發學習的輔助角色。④注重過程性評價，在每次問題解決和單元學習結束時，學生及時開展自我評價和PBL小組評價，以便教師了解學生對知識的掌握程度[5]。概而言之，PBL教學有效避免了邏輯思維的單一性，引導學生對復雜問題的產生原因、解決思路進行獨立思考和集體合作。PBL教學法在醫學教學中亦有一定的嘗試經驗，以問題為導向的教學方法運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標[6]。

案例教學法（Case-based learning， CBL）最早應用于法學教育，它是由哈佛大學法學院前院長ChristopherColumbus所提出的一種以案例為基礎的教學方法，該方法長期被應用于英國、美國、加拿大等國家的法學教育中。案例教學法將學習內容融入特定的案例中，能讓學生快速進入專業問題情景，引發思考和討論。因此，該教學法具有較好的啟發性、批判性和實踐性，20世紀初被廣泛用于經濟學、管理學和社會學等多個學科的教學實踐中，在世界范圍內產生了巨大影響并深受學生歡迎。我國國內的案例教學是在1979年工商行政代表團訪問美國后引入國內。經過四十多年各個專業學科的應用實踐，案例教學法的教學功效日益被我國管理教學界所認同。現在涉及的有法律、企業管理、中醫學、臨床醫學、經濟數學、計算機語言教學等多個領域[7]。案例教學法和以臨床病例為核心的臨床教學具有很高的適應性。然而，案例教學法在腦血管疾病教學中的應用研究起步相對較晚，2001年以來相關文獻報道才逐漸增多。筆者查閱了發表于2001年至2020年的56篇文獻，類型均為案例教學的應用研究，其中經驗總結有38篇（占67.8%），實驗性研究有18篇（占32.2%），檢索過程中尚未發現案例教學法在腦血管病科中應用的綜述性研究文獻。

3 PBL聯合案例教學法在臨床實踐教學中的應用

3.1構建PBL聯合案例教學法新的實習教學模式

在臨床醫學專業實習生腦血管疾病教學活動中，“PBL聯合案例教學法”是一種新的教學模式，其具體做法是，帶教老師根據實習教學大綱要求收集典型腦血管疾病案例，精心設計問題，在課前一周將病例及討論題目發給學生，學生針對病例及所提問題借助教材、文獻檢索及網絡搜索等進行自學，學生自由組合小組討論，各小組選一名學生準備發言，教師引導學生進行課堂討論，最后教師總結。

3.2合理設計問題，加強教學案例庫建設

教師應先搭建教學平臺，制訂腦血管疾病學習計劃，包括確定典型案例、制訂學習任務、設計問題情境、建構學習資源、學習檔案和學習反思等。學習任務包括教學大綱、重難點與其他知識點。設計問題情境是把教學重難點及其他信息與社會問題聯系起來，設計具體案例。建構性學習資源包括與教學內容相關的文檔、網絡檢索資料、PPT等。學習檔案包括教學設計、課堂記錄、試卷、問卷調查表等。學習反思是教師與學生關于PBL聯合案例教學法在腦血管病科臨床實習活動中的一些經驗總結，包括解決問題的過程、具體方法、存在的問題與改進設想等。

3.3構建科學的教學效果評估體系

PBL聯合案例教學法會呈現真實情景中以學生為核心的小組討論會，教師則從旁起引導作用，對每個學生發言的次數、發言質量進行過程性記錄，對每次討論會的書面報告進行綜合評估，以實現對學生在基本概念、解決問題能力和思路表達等方面的全方位考查。在每一個學習模塊結束后，應及時對學生進行臨床技能考核、閱片能力測試等。這種主觀與客觀、定性與定量相結合的評估體系，能夠科學有效地判斷學生的學習效果，激勵學生在下一個臨床主題模塊中學習更加投入，優化了臨床專業知識的教學模式，也推進了醫學生教育的考試改革。

3.4促進學生對知識的吸收內化，培養自學、探索、創新、總結等習慣

在這種新模式下，學生利用網絡檢索教學資源，鞏固理論課程的知識點，各小組盡可能充分地討論腦血管解剖、疾病發生發展機制、診療思路，醫學生通過各種不同探索路徑，對知識進行質疑、對比、消化、吸收、思考及分析研判，嘗試尋求解決問題的最佳方法和模式，極大地促進醫學生主動學習，充分培養了他們的創新能力和解決問題的能力。

4結語

以問題為中心的PBL教學法聯合案例教學法是一種新型的教學模式，授課老師以臨床病例為基礎，通過圍繞教學任務設置的問題，使學生對疾病的發生機制、臨床表現及診治原則有一個直觀的認識。采用這種教學模式能夠充分調動學生的學習熱情，培養學生在腦血管病科臨床工作中獨立分析問題和解決問題的能力，同時在討論的過程中既可以鍛煉學生的邏輯推理能力，又能培養學生的團隊合作能力，使學生的綜合素質得到顯著提高。

基金項目：桂林醫學院教育教學研究與改革項目（JG202145）

參考文獻

[1]喻姍姍，唐怡，肖明，等.整合課程中PBL教學模式的初步探索與思考[J].中國繼續醫學教育，2021，13（24）：30-33.

[2]汪彥君，程小輝，蔣存波.PBL教學模式對實踐教學的啟示[J].科教導刊（下旬刊），2020（24）：44-45.

[3]白婧，張文，鄭玉，等.以問題式學習為基礎的復合教學模式在“農業微生物”中的應用研究[J].科教導刊（上旬刊），2020（25）：119-120.

[4]Erik de Graaff，Anette Kolmos. History of Problem-Based and Project-Based Learning [G]. Erik de Graaff， Anette Kolmos. Management of Change. Rotter-dam： Sense Publishers，2007：1-8.

[5]高培虎，郭永春，楊忠，等.問題啟發與專題研討相結合的材料類研究生教學新模式[J].鑄造技術，2020，41（01）：91-95.

[6]黃山，聶磊，李曉非.PBL教學法在國內醫學臨床教學中的應用進展[J].檢驗醫學與臨床，2020，17（16）：2413-2415.

[7]我國1982―2020年案例教學法研究綜述[J].安順學院學報，2021，23（5）：72-76.