加強內部控制 構建醫?；鹭攧展芾眢w系

劉建

［摘 ? ?要］ 醫保基金是醫保體系中最基礎的環節，醫?；鸸芾聿块T需要加強內部控制，維護廣大參保人員的利益。在保障醫保基金穩定運行的同時，工作人員需要規范醫?；疬\行模式，降低醫保基金的運行風險，確保醫?；鸢踩?。本文探討加強內部控制、構建醫保基金財務管理體系的重要性，分析我國醫?；鹭攧展芾泶嬖诘膯栴}并提出相應的對策。

［關鍵詞］ 內部控制；醫?；?；財務管理；醫保體系

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194. 2023. 11. 008

［中圖分類號］ F810.6；F239.45 ? ?［文獻標識碼］ ?A ? ? ?［文章編號］ ?1673 - 0194（2023）11- 0029- 04

０ ? ? ?引 ? ?言

在新醫保改革以后，醫療保險的體系日益完善起來，醫療支付方式也隨著科技手段的應用發生了改變，由傳統人頭支付，變為病種分類支付，提高醫?；鹭攧展芾碇贫纫螅貏e是在核實醫保費用明細和基金運行等方面都需要加強內部控制［１］。當前醫保基金財務管理方式無法落實醫保管理制度，需要醫保機構優化升級醫保基金財務管理方式，創新內部管理制度，保障基金安全運行。建立完善的醫保基金財務管理系統，可以為我國醫療保險的發展提供堅實的基礎，而加強內部控制是健全醫?；鹭攧展芾頇C制的關鍵點之一。

１ ? ? ?加強內部控制，構建醫?；鹭攧展芾眢w系的重要性

醫療保險基金運行主要是按照收支平衡的原則進行，醫?；鹬Ц锻緩街饕譃閮煞N：一是患者在醫保消費資金中報銷，這個部分先由醫院墊付，然后再由醫保機構將墊付費用返還給醫院；另一種是按照病種等進行付費。我國醫療保險基金正處于發展階段，醫療保險應加強內部控制，提升醫?；鹭攧展芾硭剑⑼晟频尼t?；鸸芾碇贫?，為我國醫保事業的穩定發展提供堅實基礎。

醫療保險是國家實行的惠民政策，主要工作內容也是圍繞民生問題，關系到人民的切身利益，所以在內部控制工作中必須要把基金安全作為工作重點，為了加強基金安全，在醫保管理上就需要健全醫保基金管理制度，規范醫保服務，這樣才能建立牢固的安全線，保障人民利益。而在完善醫保基金財務管理制度上，就需要對醫保管理機構展開監督機制，在醫保工作內容上進行完善，加強違法違規的法律宣傳，減少騙取醫保基金案件的發生。不斷推進醫?；鹭攧展芾砉ぷ黜樌钊腴_展，健全醫?；鹭攧展芾硪矊︼L險起到規避作用，一套相對完善的醫保管理機制也是保障安全管理工作開展的重要因素，同時還能實現基金運行風險的防范［２］。

２ ? ? ?構建醫?；鹭攧展芾眢w系的主要內容

２．１ ? 加強崗位內部控制

我國醫療保障體系不斷健全，想要確保醫?；鹉馨踩\行，就要加強醫保管理機構內部控制。需要管理機構嚴格進行人員分配，要求各崗位之間能夠相互合作、監督［3］。轉變管理方式，使工作人員分工更加明確，崗位之間職責權限相互分離，消除醫療基金財務管理漏洞，保障基金運行安全。醫保行業的特殊性質，需要工作人員之間相互監督，所以醫保基金財務管理必須加強內部控制，實行輪崗制度，達到降低業務經辦風險的目的。在崗位設置上，需要堅持不相容崗位分離原則，明確各崗位職責權限和義務，達到崗位間相互監督、相互制約的目的，形成有效的監督管理機制。在業務上，醫保機構內部不相容崗位主要有信息、財務、監管、審核、慢性病管理等。比如信息錄入和慢性病管理如果都是由一個人處理，在慢性病信息錄入時出現差錯或者失控情況，就會為以后慢性病基金管理帶來隱患；又比如財務和審核崗位之間也不相容，因為這兩個崗位應相互監督、相互制約，如果融合到一個崗位上，就會出現管理混亂，基金管理不透明等情況，各方面工作就不能協調有序地進行，經辦機構內部控制就很難開展。所以在內部控制上，需要明確崗位職責，在監管工作中，每個崗位上必須有兩位及以上的工作人員，形成有效監督，在財務工作中也要健全崗位制度，并配備專業的工作人員。在醫保基金財務管理中，需要不斷審視管理方式，解決管理問題，明確每個崗位管理人員的職責。

２．２ ? 加強信息內部控制

醫保信息管理在醫?；鹭攧展芾碇衅鹬匾饔茫梢约訌娦畔藴驶ㄔO，提高醫?；鹭攧展芾硭健Ｔ谛畔⑵脚_中建立參保人員數據庫，將醫保數據進行全國統一，特別是大數據病種分組的ＤＩＰ支付方式改革與醫?；鸾Y算方式。醫保系統進行信息收集和處理到后面的數據分析等，對整個醫保基金管理流程進行控制，運用數學運算的方式，通過大數據分析，最終運行ＤＩＰ支付方案。建立安全的支付方式也能確保參保人員能夠享受到高質量的醫保服務，通過信息管理控制醫?；疬\行風險。新的醫保信息系統的建立，滿足了醫?；鸸芾砼c業財管理相融合的要求，從業務的發生到最后基金支付數據產生，整個過程都會在醫保信息系統的監控下完成，能夠有效避免違法違規操作。在審核結算以后，系統就會將支付信息推送到銀行，大大簡化醫保支付流程。

２．３ ? 加強醫保基金預算控制

醫療保險基金為了預防超出基金預算的問題，在醫保基金預算控制上需要制作詳細的規劃表；將醫?；痤A算形式進行不斷的完善，無論是按人頭付費還是現在ＤＩＰ按病種付費形式，都體現出醫保基金預算控制是醫?；饍炔靠刂频闹饕獙嵤┦侄?，為基金管理的規范化和合理性提供重要保障。在ＤＩＰ支付方式出現后，很多醫?；鹬Ц抖际前凑諈^域點數進行總額預算，這種支付方式能夠根據收支預算預留出風險基金，保證在大病醫?；鸷蟠_定基本醫?；鹬С觥＿€能根據ＤＩＰ付費以外的項目進行統計，推算出在其余項目中需要的基金總數，最后再將剩下的基金作為總基金，保證區內其他方面的支出。要改變過去患者住院時間過長、醫療費用快速增長、醫?；鸨粍淤I單的情況，以及城鄉居民就醫群體需求大、需要嚴格進行分級診療、醫?；鹬Ц秹毫Υ蟮那闆r，就需要通過ＤＩＰ按病種支付方式，讓醫保和醫療運營系統共同進步，維護基金可持續運行，達到共贏效果。ＤＩＰ按病種支付方式能提高醫保使用效能，促進經辦機構管理效率和服務質量的提高，能夠有效改進醫保支付方式，確?；疬\行的安全性。

３ ? ? ?目前醫保基金財務管理體系的現狀

３．１ ? 內部機制不完善

各地醫保機構建立時間短，在成立過程中由多個職能部門合并而成，但是職能整合并不能有效避免風險，需要內部加強管控，完善內部管理機制，防止內部出現權力濫用或不作為的情況。如果多個職能部門整合后，沒有對工作人員進行明確分工，導致職責不能落實，且沒有建立完善的內部管理制度，就需要調整醫保機構內部管理方式，建立完善的內部機制，傳統的管理方式已經不再適合新型醫保機構內部管理了，雖然很多機構已經推行了新的改革方式，但是在實施中并沒有形成制度化、規范化的管理。

３．２ ? 工作人員能力不足

由于醫?；鹭斦芾順I務的特殊性，其需要很多專業人士進行指導，對工作人員專業要求很高，如果工作人員業務水平低會影響到工作效率和工作質量。在醫保工作中每個崗位都與基金有關系，如果工作人員專業素養不夠，就沒辦法開展新時期醫?；鹭攧展芾砉ぷ?，特別是在醫保支付形式發生了巨大變化的時期，ＤＩＰ支付方式的出現和醫保系統的運行，也加大了醫?；鹭攧展芾淼墓ぷ麟y度。如果工作人員業務能力不足，信息錄入出現錯誤，讓后期基金數據解讀產生偏差，就會導致程序在機構內部控制執行時出現問題。所以醫?；鹭攧展芾韺ぷ魅藛T綜合業務能力提出了更高的要求，如果財務人員無法更好地滿足實際工作開展的要求，就會影響醫?；鹭攧展芾砉ぷ鞯挠行ч_展。

３．３ ? 工作手段落后

隨著科學技術的創新發展，先進的技術手段也在醫?；鹭攧展芾矸矫娴玫綉茫岣吡酸t保工作效率，推進了醫?；鹭攧展芾硇畔⒒芾磉M程。但是從現在信息化推進水平來看，醫保基金財務管理手段落后，無法發揮醫保信息系統在醫?；鹬械谋O管作用。合理使用醫保信息系統，加強崗位之間的交流，簡化財務審核流程等，在現在工作管理機制中都沒有得到合理運用，需要相關部門結合實際情況繼續優化運行措施。

４ ? ? ?加強內部控制，構建醫?；鹭攧展芾眢w系的對策

４．１ ? 建立健全內部管理制度

目前的區域統籌模式可以從政策方面完善醫保管理制度，在選擇經辦機構崗位人員時，需要明確工作人員的崗位職責［４］。工作人員通過對醫保基金管理制度的審視，發現其中問題，在管理中實現量化處理管理職責，加強內部控制，為日后的操作奠定基礎。我們還可以使用內部牽制機制，在業務分工的時候，避免個別部門或是個人分工不明確，可以通過不同部門共同參與，增強崗位相互監督、相互制約的職能，避免崗位職能相容，導致崗位管理混亂，無法提高管理效果，出現違規違紀的情況［５］。管理實施過程需要明確醫?；鸸芾砟繕?，對管理流程進行更全面的梳理，健全內部管理制度。建立內部監督機制，組織專門的監督部門，對各崗位工作進行嚴格監督，針對業務經辦環節出現的風險點，通過風險詢問和佐證材料錄入等方法，認真分析并加以改進，落實醫?；鹭攧展芾碇贫龋档突鸸芾盹L險；還需要完善審核流程，提高基金管理的有效性，合理使用系統對關鍵環節進行把控，對基金財務崗位加強內部監管。另外，要明確工作人員在醫?；鸸芾眢w系中的職責，建立自我約束機制，貫徹落實醫保機構內部管理制度，提高醫?；鸸芾淼挠行?，增強內部管理制度的實施效果。

４．２ ? 提高工作人員的專業素養

除了優化管理制度外，想要提高醫?；鹭攧展芾眢w系的效率，就需要專業財務人員參與進來，財務人員的綜合素質也會影響工作的效率，所以須加強醫保人員的專業培訓。在實際操作中，要根據醫?；鹭攧展芾磉M程對工作提出的新要求，在新人招錄中尋找業務能力強、專業知識扎實和懂現代科學技術的專業人才［６］。除了招錄專業人才，還要對現有負責醫?；鹭攧展芾碇械墓ぷ魅藛T進行嚴格篩選，在工作內容方面對其進行崗位培訓，如果工作人員在崗位培訓以后依然不能做好相關工作，則要調整其工作崗位。除此之外，還可以設立獎懲機制，提高管理效率，提高員工的積極性，使其能夠快速發現工作中出現的新問題并進行解決。每個醫保工作人員都需要了解醫保政策，掌握實際運行中的操作流程，這樣才能落實醫保政策，更好地服務參保人員。

４．３ ? 創新財務管理手段

近幾年互聯網快速發展，大數據和計算機已經應用到醫保基金財務管理中，將這些先進技術引入醫保管理中，可以促進醫保管理模式的創新，提高醫保管理信息化水平。在實踐中，醫保管理可以利用科技建立信息管理平臺，通過信息管理平臺增強崗位之間的聯系。此外，建立醫保信息管理平臺也方便工作人員收集相關業務的信息。信息管理平臺可以更加直觀地展現出醫?；鹭攧展芾淼膶嶋H情況，讓財務管理手段變得更加科學規范，簡化醫?；鹭攧展芾砹鞒?，提高醫保工作人員工作效率。優化醫保信息管理平臺可以讓醫?；鹭攧展芾硗该骰芗皶r發現基金運行的問題，從而加強基金運行管理，不斷完善醫保管理系統，提高內部管理水平［７］。

４．４ ? 強化醫?；鸨O督

強化醫保基金監督需要完善相關的法律制度，杜絕因為醫保經辦機構或者是個人利用法律漏洞做出違規違法的行為，保障醫?；鹪趪栏竦谋O督管理下運行，減少因為操作不當引起醫?；鸩荒馨踩\行。要統籌利用審計、財政監管手段，圍繞醫保基金管理問題進行有效的常態化監督工作，從政策方面提出有利于醫?；鸸芾碇贫嚷鋵嵎矫娴慕ㄗh，強化醫保基金監管。除此之外，還需要加強對欺詐騙保違法違規行為的查處力度，要定期開展法律知識宣講活動，提高工作人員的法律意識，積極開展自律建設，自覺抵制違法違規行為。并同時開展打擊欺詐騙保的專項活動，全面排查醫?；鹗褂们闆r，實行飛行檢查、“雙隨機、一公開”檢查、有獎舉報等管理手段，堅持制度化監管。醫保經辦機構需要加強對醫?；鸲c醫療機構的管理，可以利用網絡監督、社會監督等方式，加強在醫?；鸲c醫療機構的巡視，加強對服務機構在基金結算支付審核流程的監管，將醫保監督工作轉移到社會共同管理上，增強醫?；鸸芾硇Ч?。不斷完善醫?；疬\行的監督機制，優化在醫保定點醫療機構中的管理措施，定點醫療機構也要主動承擔起維護基金安全的責任，堅決打擊欺詐騙保違法違規行為，完善醫保基金監管機制。

５ ? ? ?結束語

綜上所述，構建醫?；鹭攧展芾眢w系，就需要加強內部控制，不斷強化醫保法治化水平，建立醫保監管機制，提高醫保內部管理監管力度，確保醫?；疬\行安全［６］。通過對醫保基金財務管理制度的完善，打造高質量、高水準的醫保團隊，規范工作人員的醫保服務行為，提高服務能力，為我國參保人員帶來切實的醫療保障，促進我國醫保事業發展，提高人民群眾的生活質量。

主要參考文獻

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