輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)在輸尿管中下段結(jié)石患者治療中的應用價值

孫 鐳 石紅林 郝建偉

1 河南省平頂山市第二人民醫(yī)院急診科 467000; 2 河南省人民醫(yī)院泌尿外科

輸尿管中下結(jié)石是常見泌尿系疾病,多因輸尿管息肉、輸尿管狹窄引起結(jié)石嵌頓所致,其發(fā)病率較高,且隨著生活方式變化呈上升趨勢[1]。隨著病情進展可導致輸尿管堵塞,誘發(fā)尿路感染、腎積水、輸尿管惡性病變等并發(fā)癥,對患者生命安全造成嚴重威脅[2]。手術(shù)作為輸尿管中下段結(jié)石主要治療手段,其方式較多,如輸尿管激光碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URSL)等,均能清除結(jié)石,緩解患者癥狀,然而實際臨床發(fā)現(xiàn)上述治療方式會造成結(jié)石殘留,影響預后恢復[3-4]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)具有結(jié)石清除效果顯著的特點,在上尿路結(jié)石的臨床治療中應用較為廣泛[5]。然而關(guān)于PCNL治療輸尿管中下段結(jié)石臨床報道較少。選取本院60例輸尿管中下段結(jié)石患者分組研究,旨在探究URSL和PCNL的臨床價值,現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年7月本院收治的60例輸尿管中下段結(jié)石患者,經(jīng)臨床診斷結(jié)合影像檢查,符合《腎臟和輸尿管結(jié)石的評估和管理》中輸尿管結(jié)石相關(guān)診斷,且結(jié)石位于輸尿管中下段。納入標準:均為男性且為初次取石者;符合手術(shù)相關(guān)指征;認知功能正常者;患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:惡性腫瘤確診者;凝血機制障礙者;過于肥胖者;臟器功能異常者;輸尿管畸形或狹窄者;泌尿系統(tǒng)嚴重感染者;近期結(jié)石嵌頓緊密者。隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和激光組。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前準備:入院后患者完成相關(guān)檢測。由高資歷醫(yī)師依照泌尿外科手術(shù)操作要求進行手術(shù)。儀器:輸尿管鏡[沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司,規(guī)格:SNJ-1型,批準文號:遼食藥監(jiān)械(準)字2013第2220107號]、氣壓彈道碎石系統(tǒng)(安和公司,規(guī)格:CQS-01,批準文號:20153010828)、斑馬導絲(湖北中保龍醫(yī)藥有限公司,規(guī)格:0.032in,批準文號:蘇械注準20152401292)、輸尿管導管[上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責任公司,規(guī)格:BZ,批準文號:滬食藥監(jiān)械(準)字2013第2661127號]。

1.2.1 研究組實施URSL,具體操作:患者取截石位予以硬膜外麻醉,消毒鋪巾;灌注泵注水,置入輸尿管鏡直至膀胱,探查無異常確認患側(cè)輸尿管開口良好,斑馬導絲引導下沿輸尿管腔以下壓旋轉(zhuǎn)法送至結(jié)石位置,確保術(shù)野清晰,降低灌注水壓,探查結(jié)石大小、形態(tài)、數(shù)量及周圍組織情況;置入氣壓彈道碎石針,以碎石探頭將結(jié)石輕壓至側(cè)壁,啟動碎石系統(tǒng),根據(jù)結(jié)石情況調(diào)整碎石模式,將結(jié)石碎成約3mm碎塊,大體積結(jié)石以取石網(wǎng)或取石鉗取出,小體積自行排除,留置D-J管;操作過程嚴格控制灌注水壓,D-J管留置3d左右拔除。

1.2.2 激光組實施PCNL,具體操作:患者麻醉取位均同研究組,患側(cè)輸尿管逆行置入輸尿管導管至結(jié)石下方,留置導尿管并予以固定;患者改俯臥位,墊枕抬高腹部,充分暴露術(shù)區(qū);經(jīng)輸尿管導管注水增加腎積水程度,超聲引導下于腋后線和肩胛線中點位置進行腎臟穿刺,成功后退出針芯,可見尿液流出,置入導絲并予以固定;擴張操作通道,置入輸尿管鏡,以激光技術(shù)碎石,灌注泵沖洗碎石,部分碎石以取石網(wǎng)或取石鉗取出,放置雙J管,經(jīng)皮腎通道留置硅膠管。術(shù)后均給予常規(guī)給予抗感染處理及對癥干預。

1.3 觀察指標 (1)治療效果,包括術(shù)后1次結(jié)石清除率,術(shù)后3個月結(jié)石清除率。結(jié)石清除成功:行B超或腹部X線檢測輸尿管無結(jié)石殘留;1次手術(shù)后檢查輸尿管無結(jié)石殘留,即是1次性結(jié)石清除成功。(2)圍術(shù)期指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(3)術(shù)前及術(shù)后3d炎癥介質(zhì)水平。采集5ml靜脈血,常溫靜置,離心10min分離血清冷藏待測。以免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平,酶聯(lián)免疫法測定血清單核細胞趨化因子(MCP-1)、白介素-10(IL-10)水平,免疫層析法檢測血清降鈣素原(PCT)水平。試劑盒(CRP:光景生物科技有限公司,MCP-1、IL-10:山東萊博生物科技有限公司,PCT:廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司)。(4)術(shù)前及術(shù)后3d腎功能損傷指標水平,以全自動生化分析儀(希森美康公司,規(guī)格:BX-3010,批準文號:20172400586)檢測血清血肌酐(Scr)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)、胱抑素C(CysC)水平。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括腎絞痛、尿路感染、血尿、腎周積液等。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 研究組術(shù)后1次結(jié)石清除率低于激光組(P<0.05);術(shù)后3個月兩組結(jié)石清石率無顯著差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.2 圍術(shù)期指標 研究組術(shù)中出血量低于激光組,手術(shù)時間、住院時間短于激光組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標比較

2.3 炎性介質(zhì)水平 術(shù)前兩組血清CRP、IL-10、PCT、MCP-1水平對比無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3d兩組血清CRP、IL-10、PCT、MCP-1水平較術(shù)前上升,但研究組低于激光組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組炎性介質(zhì)水平比較

2.4 腎功能損傷指標 術(shù)前兩組血清NGAL、SGr、CysC水平對比無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3d研究組血清NGAL、SGr、CysC水平與術(shù)前對比無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3d激光組血清NGAL、SGr、CysC水平較術(shù)前升高(P<0.05);術(shù)后3d研究組血清NGAL、SGr、CysC水平低于激光組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組腎功能損傷指標比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率(12.50%、25.00%)無統(tǒng)計學差異(χ2=1.558,P=0.212>0.05)。詳見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

輸尿管中下段結(jié)石為男性常見泌尿系疾病,未及時接受治療,易造成輸尿管、腎臟不可逆損傷。其基本治療原則為徹底清除結(jié)石,恢復輸尿管生理形態(tài),減輕癥狀,提高患者生活質(zhì)量[6-7]。隨著醫(yī)學技術(shù)發(fā)展,輸尿管碎石術(shù)、PCNL逐漸取代開放性手術(shù)成為泌尿系結(jié)石主要治療手段。PCNL多采用激光脈沖將結(jié)石碎成不同形態(tài),并連接負壓引流裝置,能提高結(jié)石清除效果,然而在操作過程中造成組織損傷,一定程度影響術(shù)后恢復[8-9]。而URSL則是利用壓縮氣體驅(qū)動手柄內(nèi)子彈體形成脈沖運動,達到碎石效果,該術(shù)法操作簡單,治療周期較短;經(jīng)自然通道能避免穿刺損傷,且操作過程無電能,不會造成熱損傷,患者術(shù)后恢復較快;此外能減輕患者經(jīng)濟負擔[10-11]。然而臨床對于何種術(shù)式為輸尿管中下段結(jié)石最佳治療方案,尚存爭議。

本文顯示,研究組術(shù)中出血量低于激光組,手術(shù)時間、住院時間短于激光組,提示URSL能優(yōu)化手術(shù)路徑,縮短康復進程,其原因可能與該術(shù)法經(jīng)人體自然操作通道實施手術(shù),組織損傷較輕有關(guān)。研究組術(shù)后1次結(jié)石清除率低于激光組,可能是PCNL取石過程連接負壓吸引裝置,體積較小結(jié)石碎塊易排出有關(guān)。而術(shù)后3個月兩組結(jié)石清石率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異,證實URSL與PCNL高效性和安全性,究其原因在于輸尿管小體積結(jié)石逐漸隨尿液排出有關(guān)。

此外手術(shù)操作易造成組織損傷,致使大量炎性介質(zhì)釋放,誘發(fā)機體炎性反應,加劇組織損傷[12]。CRP是急性反應蛋白,其水平與機體損傷程度呈正相關(guān)。IL-10具有免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制作用,能減輕炎癥反應對機體損傷,而過度表達會產(chǎn)生免疫抑制,對組織造成損傷。PCT為機體炎癥敏感性標志物,在評估泌尿系結(jié)石術(shù)后局部感染中具有重要作用。MCP-1為趨化因子,會促使多種炎性介質(zhì)釋放,激活炎癥級聯(lián)反應加劇組織損傷。本文結(jié)果顯示,術(shù)后3d研究組血清CRP、IL-10、PCT、MCP-1水平低于激光組,提示URSL能減輕炎性刺激,降低組織損傷,也是住院時間短的重要原因之一。相關(guān)研究顯示[13-14],炎癥反應和手術(shù)操作造成的機體功能改變也是評估手術(shù)效果的重要指標,NGAL、SGr、CysC為腎功能損傷標志物,腎臟損傷后,腎組織濾過膜遭到損壞,NGAL、SGr、CysC進入循環(huán)系統(tǒng),在血液中呈高表達狀態(tài),能反映患者腎功能損傷程度。本文結(jié)果顯示,術(shù)后3d研究組血清NGAL、SGr、CysC水平未發(fā)生顯著變化,激光組血清NGAL、SGr、CysC水平較術(shù)前升高,且研究組低于激光組,其原因為:URSL操作經(jīng)人體自然通道,對腎臟實質(zhì)損傷較小,而PCNL需建立腎臟操作通道,造成腎臟機械性損傷,同時灌注液產(chǎn)生高水壓也是導致腎功能損傷的重要原因。

綜上所述,URSL與PCNL治療輸尿管中下段結(jié)石均能取得較理想的臨床療效,且安全性相當;PCNL能提高短期結(jié)石清除率效果;而URSL能優(yōu)化手術(shù)路徑,減輕炎性反應,改善腎功能,縮短康復進程。