從窠囊理論探討多囊卵巢綜合征所致不孕*

張麗麗，張子月，許彩鳳

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000

2 甘肅省中醫院 甘肅蘭州 730050

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上最常見的婦科內分泌疾病，以雄激素過高、持續無排卵、卵巢多囊樣改變為特征，常伴有胰島素抵抗和肥胖，青春期及育齡期女性為主要患病人群，是育齡女性不孕的主要原因之一[1]。窠囊理論在中醫學中獨具特色，經歷代醫家不斷發揮，理論體系逐漸完備。本文依據窠囊理論，從病因病機、辨證施治兩方面探討多囊卵巢綜合征所致不孕，以期為臨床提供新的診療思路。

窠囊理論的源流及內涵

窠囊理論由來已久，最早可以追溯到許叔微所提出的“濕痰、痰飲成癖囊”一說，他曾在《普濟本事方》中記載了自己的患病經歷，將其描述為“癖囊”，并用單味蒼術治療該病。朱丹溪在“癖囊”基礎上，進一步闡釋，“用蒼術治痰飲成窠囊，行痰極有效，痰挾瘀血，遂成窠囊”，明確指出了痰挾瘀血成窠囊的觀點，豐富了“癖囊”理論，并強調痰與瘀之間互損、共存、互結的關系，而不是僅局限在痰飲層面[2]。這種痰瘀互結成窠囊的理論逐漸應用于臨床，成為窠囊理論的核心。清代醫家喻嘉言從形態、病位、致病特點等詳細論述了窠囊，《寓意草》中記述“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難。”具體描述了窠囊的形態，指出窠囊形成易，剝落難的特點。“而肺中之窠囊，實其新造之區。可以僑寓其中，轉使清氣逼處不安，亦若為亂者然。”又指出窠囊可結于肺中，賦予窠囊病位的概念[3]。“……究而言之，豈但窠囊之中，痰不易除。即肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結多年，如樹之有蘿，如屋之有游，如石之有苔，附托相安”說明了形成窠囊之痰夾雜其他，難以祛除，是為藥石難治之所，體現了窠囊致病，病癥復雜，遷延難愈的特點[4]。此外，談及治法，喻嘉言將其總結為治痰、健脾、治氣三法，雖未明確列出具體方藥，但為后世辨證施治奠定了一定基礎。何夢瑤在《醫碥·卷之二·雜癥》中談到：“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復與邪相爭，或邪另結窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也。”提出有形之積與邪結為窠囊之說，進一步發揮了窠囊理論[5]。《類證治裁》言“痛猶通連氣血，不痛者認為另結窠囊”，認為窠囊致病，可不痛。經歷代總結和發揮，窠囊理論逐步完善。

窠囊可以理解為痰、瘀相互膠結，留聚于人體而導致的一類疾病。其中，痰和瘀是窠囊形成的物質基礎，氣血津液運行失常是窠囊形成的病機關鍵[6]。痰瘀之間同氣相求，同源互化，而氣機運行異常，影響津液代謝，加速痰瘀生成。痰是水液代謝障礙的病理產物，瘀因血液運行異常而產生，與臟腑功能失調有關。五臟失調，津液輸布異常，氣機運行障礙，均可成痰成瘀。如肺失清肅，氣機郁閉，水飲停膈而結成痰；肺氣不宣，百脈不朝，脈道壅塞而為瘀。脾陽不足，難以運化，水濕停聚成痰；脾氣虧虛，失于統攝，血行脈外，日久成瘀。心腎陽虛，失于溫煦，陽虛水泛，日久成痰；腎氣虧虛，腎陽不足，陰寒內盛，血凝而為瘀。肝失疏泄，氣機不暢，津停水壅亦可生痰；氣血郁遏于內，或橫溢于外，所滯之處，形成瘀血。痰為陰邪，性黏滯，易阻塞氣機，致氣機不暢，血行滯緩成瘀，形成痰瘀交結。若瘀血內停，氣機受阻，亦可影響津液輸布，致痰濁內生，因瘀致痰，痰瘀互結。而痰瘀之邪滯留體內，易致氣機阻塞，影響津血運行，又可導致痰瘀再生，如此反復。痰瘀致病，起病多隱匿，難以察覺，早期癥狀多不典型，病程遷延，病位廣泛，病癥復雜，這是窠囊致病的特點。現代醫家將這種痰瘀互結成窠囊的理論與多囊卵巢綜合征、不孕癥等聯系起來。認為此類婦科疾病可因先天稟賦不足、或因房勞多產、飲食失宜、情志失調等外因，導致腎、肝、脾三臟功能失調，氣血運行失常，氣滯痰凝血瘀，膠結為窠囊，從而阻滯沖任胞宮帶脈，此類病邪可深伏于體內，早期不易凸顯，至青春期或育齡期發病，病程遷延，難以治愈[7]。故窠囊阻于沖任胞宮，成為婦科病的重要病機。

窠囊理論與PCOS所致不孕

1 病因病機

基礎病機為腎虛，腎者，先天之本，氣血之根，主生殖，藏精氣。精血同源，精能生血，血能化精，精血相互資生，為胞宮提供物質基礎，胞宮按時漫溢，胎孕能有所養；腎精又能化生腎氣，腎氣盛則天癸至。若因先天稟賦不足，或房勞損傷致使腎精虧虛，則氣血無所化，胞宮胞脈失養，難以攝精成孕。腎為五臟陰陽之本，內寓元陰元陽，若腎陰不足，陰液虧少，臟腑失養，化生虛火，煉液成痰；腎陰虧虛，陰不制陽，陰虛火旺，燒灼脈絡，致使脈道不暢，血行滯澀成瘀。腎陰虧損，陰損及陽，陽氣不足，水濕內停，聚濕生痰；腎陽不足，無力推動血行而成瘀，痰瘀膠結，遂成窠囊。《素問》有云：“重陰必陽，重陽必陰”，排卵期女子腎中真陰真陽相互轉化，此期重陰下泄，讓位于陽，陽升則動，卵子能正常排出，卵子與精子順利結合，是受孕的關鍵。而窠囊阻滯沖任胞宮日久，使“重陰”向“陽”的轉化過程發生障礙，最終導致重陰不陽。陰未消，陽不長，重陰產生的生殖之精難以排出，聚而不化，使卵巢呈多囊性增大，這是窠囊導致PCOS患者稀發排卵乃至不孕的原因[8]。

2 關鍵因素為脾虛

《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，可見脾臟虛衰可影響其他臟腑，導致臟腑功能失調而致百病。脾為后天之本、氣血生化之源，能運化水谷，轉化為精微物質以滋養先天。若脾氣虧虛，后天之精匱乏，氣血生化乏源，則先天、胞宮難以充養，導致氣血不足，血海空虛，腎氣不得充，天癸不得至，從而出現月經過少、后期，甚至閉經、不孕。脾為水液升降輸布之樞紐，脾的氣化作用，一則化生津液，滋養清竅，營養臟腑組織，使臟腑功能協調；二則升清降濁，維持水液代謝的平衡。若脾氣虧虛，運化失常，水津不布，津行不利，水濕困于體內，壅于胞宮，聚而成痰；氣虛無力推動血行，血行緩慢，血液留滯成瘀，痰瘀互結，阻塞氣機，壅滯胞宮，形成窠囊，致經行不暢，生殖之精即卵子排出障礙，難以攝精成孕，導致不孕癥的發生。

3 主要誘因因為肝郁

《傅青主女科》有云：“婦人有懷抱素惡，不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結乎”，肝氣郁結影響女子成孕[9]。女子因其經、孕、產、乳的生理特點，機體常處于“有余于氣，不足于血”的狀態，氣有余則肝氣易郁易滯，血不足則肝失所養，情緒易于抑郁。肝主疏泄，調暢氣機，喜條達而惡抑郁，若情志異常，肝失疏泄，氣機不暢，致臟腑氣血功能失調，血行受阻則成瘀。肝氣郁滯，易化生火，肝火熏灼，損傷脈絡，致血溢脈外，日久亦可成瘀血。《濟生方》曰：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。”若肝氣郁結，疏泄功能異常，津液輸布障礙，水濕停聚，痰濁內生。而肝火為陽邪，內灼津液，煉液成痰。痰瘀相互搏結，礙于血行，阻于胞宮，發于女子則有月經失調、排卵障礙、不孕。

2 辨證施治

2.1 固腎元，化痰瘀，滋胞宮 門成福教授認為PCOS病機多以腎虛為本，痰瘀阻胞為標，倡導補腎益精，祛痰、解郁、散瘀共舉，他以四物湯和五子衍宗丸為底方，補腎、填精、養血，使腎元得固，痰瘀得化，胞宮得以滋養，從而達到調經種子的目的[10]。有研究發現補腎化痰方對PCOS患者有效，可以提高超重及肥胖型多囊卵巢綜合征患者的囊胚形成率、臨床妊娠率，有效降低生化妊娠率、早期自然流產率，改善超重及肥胖型PCOS患者胚胎發育潛能及IVF臨床結局[11]。張鴻燕[12]運用補腎化痰方聯合達英-35與來曲唑改善肥胖型PCOS不孕癥患者的子宮內膜容受性，能豐富內膜血供，有利于胚胎著床，從而提高妊娠率。方由黃芪50g，茯苓30g，丹參30g，蒼術30g，淫羊藿30g組成。補腎健脾，化痰去瘀，以滋胞宮。吳林玲等[13]應用哈氏化痰方調節肥胖型PCOS大鼠腸道菌群代謝物SCFA含量，降低促炎因子水平，緩解炎癥因子對脂聯素的抑制，改善胰島素抵抗。胡國華教授指出補腎之法，應滋腎陰與補腎陽并重，使“陽得陰助而生化無窮、陰得陽升而源泉不竭”，達到陰陽雙補的目的，而不可一味的滋補腎陰或者溫補腎陽。臨床中運用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、仙茅、鹿角片等溫腎扶陽，配合柴胡、黃芩、香附、郁金等疏調肝氣，女貞子、桑椹、菟絲子、枸杞子、覆盆子等滋補肝腎之陰，全方補中有瀉，瀉中有補，使得溫而不燥，補而不峻，補瀉協調，腎中陰陽得以調和，生化有源，鼓動有力，乃能溫陽胎元[14]。

2.2 健脾氣，祛痰濕，養胞宮 《傅青主女科·種子·肥胖不孕》中認為以形體肥胖、痰涎壅盛為特征的不孕癥，是由于脾氣虧虛、濕邪內盛所致。脾氣虧虛，運化乏力，聚濕生痰，阻于胞宮則有不孕。方選加味補中益氣湯以健脾益氣，化濕消痰，使脾旺而濕邪自祛，痰瘀得化，胞宮得養，精能攝，胎可孕。劉美枝[15]將82例多囊卵巢綜合征分為脾虛和非脾虛兩組，其中健康體檢人群為對照組，分別檢驗各組分泌代謝指標進，發現性激素、血糖及血脂指標等內分泌代謝指標異常的均為多囊卵巢綜合征脾虛證患者，非脾虛證患者則無上述異常。充分說明脾虛可以影響多囊卵巢綜合征患者的內分泌代謝情況。史嬋等[16]應用健脾益氣化濕方聯合枸櫞酸氯米芬治療脾腎陽虛型多囊卵巢綜合征所致不孕癥，取得了良好的療效。實驗證明，該方能改善血清性激素水平，減輕患者的臨床癥狀，促進患者排卵，提高妊娠率，為不孕患者帶去福音。段亞婷以健脾益氣，祛濕調經為原則，自擬益氣健脾祛濕方并對其進行加減，用以治療多囊卵巢綜合征，取得了顯著的療效。段老指出，健脾補氣是治療的關鍵，不能見痰就泄水化痰，脾氣強則痰自消[17]。脾氣健，經化有源，經可調，孕乃成。

2.3 疏肝氣，暢氣機，利胞宮 《傅青主女科》重視從肝治療不孕癥，傅氏認為肝能調暢心腎氣機，是心腎之間的樞紐，能使心腎相交，氣血相濟，胞宮溫暖，乃能攝精受孕。擬方開郁種玉湯，疏肝解郁，調暢氣機，通利胞宮。孟丹[18]應用疏肝補腎湯聯合來曲唑治療多囊卵巢綜合征所致不孕不育，該方法能有效患者的內分泌激素水平，提高排卵率和妊娠率。其中，血清孕酮上升明顯，有效降低了患者孕早期流產的風險。情志因素也是PCOS患者的重要致病因素，PCOS不孕患者大多數都承受著來自家庭和社會的雙重壓力，容易產生抑郁、焦慮、自卑等負面情緒，而這些情緒又進一步影響患者的治療，形成一個惡性循環。夏中和教授用夏氏逍遙二皮湯同時配合情志調攝，治療多囊卵巢綜合征，往往能取得事半功倍的效果[19]。疏肝調氣針刺法能夠改善PCOS患者的癥狀，調節體重，BMI等代謝指標，且具有身心同調的作用，能改善患者的軀體化癥狀，緩解緊張、焦慮情緒，有益于患者的身心健康[20]。

小 結

縱觀全文，痰瘀是窠囊理論的核心，氣血津液運行異常是病機關鍵，其起病隱匿，癥狀繁多，病程遷延，基于窠囊理論，PCOS所致不孕是由于腎、肝、脾三臟功能失調，導致氣血運行障礙，氣滯、痰凝、血瘀，膠結成窠囊，阻于胞宮胞脈，導致月經失調，排卵障礙，難以攝精成孕。臨床主要從腎、脾、肝三臟論治，固腎元，健脾氣，暢氣機，使得痰瘀得化，濕氣自除，胞宮得養，經自調，卵能排，孕乃成。