基于血栓風險預測模型的預防性護理聯合目標循環管理在小兒先天性心臟病術后的應用

龐秋賀,高青青,張媛媛

(阜外華中心血管病醫院 河南省人民醫院心臟中心 河南鄭州 450000)

先天性心臟病屬于常見先天畸形,在所有先天畸形中占比30%左右。小兒先天性心臟病是指在胚胎發育時期,患兒心臟及周圍血管發育異常,導致心臟出現解剖結構異常或本應患兒出生后自行關閉的通道未能正常關閉導致的異常[1-2]。目前,臨床上治療先天性心臟病主要有藥物治療、手術治療、介入治療3種。手術治療是臨床最主要的治療方式,而中心靜脈導管置入在先天性心臟病術中應用廣泛,是監測、治療和搶救的通路,但容易發生相關靜脈血栓形成,一旦發生肺部或腦部等重要器官栓塞,將嚴重影響患兒預后[3]。有研究顯示,科學有效的護理方式可改善患兒預后,降低并發癥發生率并提高護理滿意度,因此患兒術后采用有效護理干預方式預防血栓形成等風險十分重要,對患者預后有重要意義[4]。目標循環護理是由美國質量管理學家提出的管理理論,將管理步驟分為4個階段,分別為計劃(P)、執行(D)、檢查(C)、處理(A),目前在臨床護理中廣泛應用,能顯著提高護理質量[5]。預防性護理可對患者可能出現的狀況提前采取相應措施預防,減少或避免患者出現問題,有利于患者術后快速康復[6]。鑒于此,本研究對先天性心臟病患兒術后采用基于血栓風險預測模型的預防性護理聯合目標循環管理干預,旨在探討臨床小兒先天性心臟病術后護理效果,為改善患兒預后提供最佳方案。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年4月2日行先天性心臟病手術治療的98例患兒為研究對象。納入標準:①符合《實用兒科學》[7]中對先天性心臟病診斷標準;②術前經胸部X線、心電圖、超聲心動圖確診;③單純先天性心臟病行外科手術治療;④術后行深靜脈置管;⑤年齡<14歲;⑥家屬簽署知情同意書。排除標準:①凝血功能障礙;②術前患有全身性感染疾病;③途中轉院或術中死亡;④無監護人;⑤有靜脈血栓形成史。將2021年4月1日～10月1日行先天性心臟病手術的49例患兒分為對照組,男25例、女24例,年齡1～12(6.9±1.3)歲;體質量8.3～47.2(38.2±4.2)kg;病因類型:房間隔缺損16例,室間隔缺損16例,動脈導管未關閉9例,法洛氏四聯癥8例。將2021年10月2日～2022年4月2日行先天性心臟病手術的49例患兒分為觀察組,男27例、女22例,年齡1～13(7.2±1.4)歲;體質量7.6～46.7(37.8±3.8)kg;病因類型:房間隔缺損17例,室間隔缺損15例,動脈導管未關閉8例,法洛氏四聯癥9例。兩組患兒及家屬一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予術后常規護理。患兒轉入兒童心臟中心重癥監護病房,待病情穩定后,轉至普通病房;密切監測患兒各項生命體征,若出現異常,及時告知主治醫師,并遵醫囑采取相應措施;護理過程中采取基本抗感染、呼吸道護理等措施。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予基于血栓風險預測模型的目標循環管理干預,具體如下。

1.2.2.1 組建護理管理團隊 包括1名監護醫生,1名ICU護士長,2名主管護師,6名心外科護士。組長由ICU護士長擔任,主要負責團隊管理協調事務,審核護理方案,組織開展護理總結組會等。主管護師負責制訂護理方案及流程并交與組長審核,通過后予以監督執行。6名心外科護士負責收集患兒資料的收集以及整理,協助制訂護理方案,并執行護理方案。

1.2.2.2 計劃(P) ①分析原因:分析患兒先天性心臟病術后血栓形成風險原因,護理人員對既往行先天性心臟病術的患兒中出現的血栓或并發癥等進行分析與討論,總結影響因素,包括患兒個體差異、導管型號、導管留置時間、藥物使用等方面。②制訂計劃:基于《現代兒科護理學》《兒科護理常規》《心血管內科護理手冊》等中基本護理要求及要點,結合本院實際情況、先天性心臟病術后風險因素以及患兒個體差異等情況,制訂完善的護理計劃。

1.2.2.3 執行計劃(D) ①基礎護理措施:評估中心靜脈導管的功能及穿刺點局部情況,嚴密觀察患兒血壓或中心靜脈壓等生理指標是否正常,若出現異常及時告知主治醫師并處理。根據患兒體重和出入量情況,做到量出為入。患兒手術時受到創傷,術后容易出現疼痛,導致患兒出現哭鬧、焦慮不安等現象,不利于預后。護理人員在護理過程中,可播放動畫片、兒歌等,積極主動和患兒溝通交流,以轉移患兒注意力,減輕患兒痛苦。轉回病房后,護理人員可叮囑或引導家屬在患兒出現哭鬧等情況時輕撫患兒頭部或背部。②并發癥風險護理干預:a.血栓形成。由于先天性心臟病患兒年齡偏小、血管纖細,術中中心靜脈導管穿刺較成人困難,反復穿刺也會導致血管壁受損,再加上術后鎮靜劑及血管活性藥物的應用等,極易引發靜脈血栓形成,進而導致全身多器官出現血栓形成風險增高。在護理過程中,護理人員每天檢查中心靜脈導管的通暢性,如果發現中心靜脈導管推注有阻力或穿刺點周圍有滲液,應注意患兒是否出現血栓,可通過床旁血管超聲,查看有無血栓形成,檢測患兒纖維蛋白原與D-二聚體含量判斷是否存在血栓風險,同時護理人員在患兒鎮靜期間,每天喚醒患兒,逐漸減少鎮靜藥物的使用劑量,減短鎮靜時長,并依據患兒情況適當進行適當被動肢體運動。護理人員關注護理期間使用血管收縮藥物的患兒,加強對其四肢組織灌注的監測,待患兒循環穩定后告知主治醫師,遵醫囑減少血管收縮藥物的使用;針對護理中需要長時間置入中心靜脈導管的患兒,護理人員應每日對導管進行維護,包括輸液結束后采用10 ml左右濃度為10 U/ml以內的肝素液脈沖封管,輸注血液制品、營養液或其他高濃度的液體后,采用生理鹽水沖洗導管殘留液體;同時每日評估導管留置必要性,在保證患兒治療情況下,盡早拔除導管。b.其他。患兒經受麻醉或不適應床上排尿等因素,長時間無排尿反應時,護理人員應及時誘導患兒排尿;對年齡偏小的患兒,每2 h更換體位、刺激咳嗽1次,給予叩背加強排痰,對年齡較大的患兒由護理人員教導正確咳嗽及深呼吸。③出院前指導:患兒出院前,護理人員告知患兒家屬先天性心臟病術后相關注意事項,并囑家長遵循醫囑用藥,減少患兒外出及劇烈運動,以免患兒呼吸道感染。護理人員在患兒出院后2周內進行電話隨訪,指導家屬對患兒進行護理,告知家屬患兒出院4周后進行復查,遵醫囑是否繼續用藥等。

1.2.2.4 檢查(C) 小組組長不定期監督抽查護理計劃執行落實情況,小組成員在護理過程中關注、總結護理計劃執行中出現的問題并做好相應護理記錄,并針對問題加以改進。

1.2.2.5 處理(A) 小組組長組織召開護理管理小組會議,會議內容根據檢查中出現的問題進行分析、討論與總結,一同討論改進整體方案,形成流程制度,并以此循環。

1.3 質量控制 ①干預方法:干預研究開始前,護理人員均已接受為期3個月的相關護理方案培訓。培訓結束后參加理論與操作考核,本組所有護士均考核合格。②資料收集:分派2名護士負責每日檢查護理記錄等資料,并檢查患者問卷填寫完整情況。

1.4 觀察指標 ①臨床指標:護理人員觀察并記錄患兒手術時間、臥床時間、住院時間。②疼痛程度:于干預后采用兒童疼痛評估量表(FLACC)評分評估患兒疼痛程度,包括表情、肢體動作、行為、哭鬧及可安慰性5項,每項評分0～2分,分值越高疼痛程度越嚴重。③并發癥:護理人員記錄患兒術后住院期間血栓栓塞、感染、心律失常、胃腸脹氣、呼吸障礙等并發癥發生情況。④患兒家屬負擔情況:于干預前后采用Zarit照顧者負擔量表(ZBI)評分衡量患兒家屬負擔情況,量表包括責任負擔、個人負擔、心理負擔3個方面,共22個條目,采用0～4分5級評分,評分越高患兒家屬負擔越重。⑤家屬護理滿意度:于患兒出院時采用本院自制護理滿意度調查表評估患兒家屬護理滿意度,總分100分,分數>85分為十分滿意、60分≤分數<85分為滿意、分數<60分為不滿意。共發放問卷98份,回收率100%,總滿意率(%)=(總例數-不滿意例數)/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組干預后FLACC評分比較 見表2。

表2 兩組干預后FLACC評分比較(分,

2.3 兩組并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 兩組干預前后ZBI評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后ZBI評分比較(分,

2.5 兩組干預后家屬護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組干預后家屬護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

小兒先天性心臟病的主要原因是胎兒出現部分發育停頓或缺陷[8]。隨著心外科技術的發展,小兒心臟病患兒治療年齡逐年降低,手術適應證也越來越廣泛,但是其術后并發癥頻發,小兒先天性心臟病術后的護理成為重中之重[9]。因此,為保障患兒預后效果,使患兒盡快康復,應采用科學有效的護理方案。

患兒由于年齡小,術中深低溫停循環、心肌缺血再灌注損傷、血小板功能障礙及活化等因素,極易導致靜脈血栓形成等并發癥[10]。基于血栓風險預測模型方案,針對患兒在先天性心臟病術后可能出現血栓的風險因素,如鎮靜劑、血管收縮劑、導管置入時間等進行預測,在患兒出現血栓之前進行預防性干預,術后依據患兒恢復情況適當減少鎮靜劑以及血管收縮藥物的使用,盡早拔除導管,在保證療效的情況下,最大限度降低患兒并發血栓風險[11]。目標循環管理遵循計劃(P)、執行(D)、檢查(C)、處理(A)4個步驟。計劃方面,聯合基于血栓風險預測模型的預防性護理,分析患兒術后可能出現的諸多風險因素并匯集,由組內制訂相應術后護理計劃。執行方面,主要通過基礎護理、飲食干預、疼痛干預、并發癥風險干預及出院前指導方面。基礎護理對患兒的基本生理指標進行監測以及中心靜脈導管的維護管理等;飲食干預則通過量出為入,做好液體管理,促進患兒康復;疼痛護理主要通過對患兒注意力的轉移以及安撫,減輕患兒痛苦,減少焦慮等;并發癥風險干預主要通過對血栓形成及其他并發癥風險進行預防性護理,依據患兒康復情況調整,以免用藥量過多或導管留置時間過長導致血栓形成[12]。針對患兒呼吸狀況分年齡段與時間采用不同護理方式,調整臥位或引導深呼吸,可避免患兒呼吸困難發生風險;出院指導可使家屬給予患兒更好居家護理,如避免患兒外出及劇烈運動、降低患兒呼吸道感染風險等[13]。檢查方面,由組長監督抽查護理計劃的執行,小組成員在護理過程中關注、總結護理計劃執行中出現的問題并做好相應護理記錄,既可保證護理質量也可對護理過程中出現的問題進行匯總。處理方面,由組長召集組員開展組會,針對檢查中出現的問題進一步總結并對方案進行改進,優化護理方案,形成完整的護理流程,持續按照順序循環,以保證后續護理計劃的效率。

本研究結果顯示,觀察組臥床時間、住院時間均短于對照組(P<0.05);干預后,觀察組FLACC評分低于對照組(P<0.05);表明采用基于血栓風險預測模型的預防性護理聯合目標循環管理干預的患兒恢復情況更佳,可減輕患兒疼痛程度,有利于患兒恢復。進一步對患兒并發癥情況統計發現,觀察組血栓形成發生率及總并發癥發生率低于對照組(P<0.05);表明基于血栓風險預測模型的預防性護理聯合目標循環管理可有效減少先天性心臟病患兒術后并發癥發生,在血栓形成發生情況上改善情況良好。此外,本研究對患兒家屬的負擔情況及滿意度進行分析發現,干預后,兩組患兒家屬ZBI評分均低于對照組(P<0.05),總滿意率高于對照組(P<0.05);表明基于血栓風險預測模型的預防性護理聯合目標循環管理可有效降低家屬的負擔,使家屬能更好照料患兒,并且提高家屬對護理的滿意度。

綜上所述,基于血栓風險預測模型的預防性護理聯合目標循環管理在患兒臨床指標、疼痛程度等方面均有改善作用,可有效降低并發癥發生風險,減輕家屬負擔,提高護理滿意度,值得臨床推廣應用于小兒先天性心臟病術后護理中。