圍術期教育介入計劃對老年髖關節周圍骨折患者術后康復效果的影響

龔曉慧,柴 愷,王詩怡,計曉燕

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市 201112)

髖關節周圍骨折是骨科常見病,好發于老年人,手術治療是髖關節周圍骨折的首選治療方式,其中以髖關節置換手術應用最廣泛。由于老年人身體機能減退,對術后康復護理知識缺乏了解,導致老年患者術后功能恢復效果欠佳。同時手術治療存在許多不確定因素,術后并發癥較多,如下肢靜脈血栓形成、肺部感染、假肢脫落等,導致大部分患者在圍術期存在焦慮、擔憂等負性情緒,嚴重影響術后康復效果[1-2]。圍術期教育介入計劃是教育小組以患者和家屬作為教育對象,通過有計劃、有目的的健康教育指導,幫助患者向利于康復的方向發展的一種教育模式。該教育模式被廣泛應用于消化內科,有效消除患者不良心理狀態。本研究旨在分析圍術期教育介入計劃對老年髖關節周圍骨折患者術后康復效果的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2021年1月31日我院治療的102例老年髖關節周圍骨折患者為研究對象。納入標準:患者年齡≥60歲;符合《骨科疾病診療指南(第三版)》中髖關節周圍各類骨折的相關診斷標準[3];經過CT檢查確診;美國麻醉醫師學會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準:腫瘤轉移導致的病理性骨折或粉粹性骨折;假肢周圍骨折;合并惡性腫瘤、血液腫瘤及重大疾病者;合并心、肺、腎等重要器官功能衰竭者;長期臥床患者;長期使用鎮痛藥物者;合并肺大泡、肺部感染、氣胸患者;認知功能障礙、無法正常溝通交流者。采用計算機封層法將患者分為對照組和觀察組各51例。對照組男34例、女17例,年齡(65.36±5.36)歲;受教育程度:初中及以下21例,高中16例,大專及以上14例;入院診斷:髖關節骨折21例,股骨骨折15例,脛骨骨折15例;合并癥:≤1種36例,≥2種15例。觀察組男32例、女19例,年齡(66.25±6.24)歲;受教育程度:初中及以下24例,高中17例,大專及以上10例;入院診斷:髖關節骨折19例,股骨骨折19例,脛骨骨折13例;合并癥:≤1種37例,≥2種14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入研究對象對本研究內容知情同意,并獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理。①對患者進行術前評估和常規檢查,組織科室會診,安排手術實踐,制訂術后康復計劃。②對患者實施口頭及書面形式的健康教育,主要教育內容為飲食指導、鎮痛護理、心理疏導、術后注意事項講解、康復訓練指導等。健康教育實施時間分為入院當天、術前、術后以及出院前,給予康復指導,患者出院后1、2周進行電話或上門隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施圍術期教育介入計劃。組建教育小組,主要包括康復治療師1名、護士長1名、責任護士5名,組員通過對患者進行評估,以患者和家屬為教育對象。

1.2.2.1 入院當天 術前進行關節周圍肌肉力量鍛煉,囑患者掌握健側肢體鍛煉技巧后再進行患側肢體鍛煉。①創傷股四頭肌等舒張收縮訓練:患者取仰臥位,雙膝并攏屈曲90°,患側肢體與健側肢體保持同一水平面,快速將膝關節伸直,保持15 s,每組5～8次,5組/d。②非負重直腿抬高練習:患者膝關節盡量伸直,下肢前股四頭肌肌肉用力收縮,踝關節背伸,將下肢緩慢抬高距地面10 cm,維持15 s,緩慢將直腿放平,每組5～8次,5組/d。

1.2.2.2 術前1 d ①床上大小便訓練:預防術后便秘和尿潴留。指導患者臀部調高8～10 cm,將便盆從健側肢體放置于臀下,告知患者避免患肢內收或外旋;鼓勵患者術后多進食蔬菜和水果,防止便秘。②術后正確使用助行器:向患者發放助行器使用手冊,護士根據視頻講解使用步驟;囑患者使用助行器時,患肢先向前邁步后再移動健側肢體與患肢同一水平。

1.2.2.3 術日 ①術后肢體擺放:術后6 h內取去枕平臥,患肢抬高20°～30°,指導患者患側肢體保持外展中立位,外展角度20°～30°,雙側下肢間放置一梯形枕,保持膝關節和足尖朝上。②術后48 h內指導家屬和患者密切監測遠端肢體血液循環情況、足背動脈搏動、肢體顏色及溫度等,如發現異常立即通知醫生或護士。③呼吸功能鍛煉:麻醉蘇醒后,鼓勵患者以吹氣球的方式進行鍛煉,吹氣之前先深吸一口氣,直至氣球吹不動為止,5～8次/d。腹式呼吸鍛煉,指導患者吸氣至腹部隆起,呼氣至腹部凹陷,一吸一呼為1組,每次8組,3次/d。④麻醉效果消失前,指導家屬幫助患者進行向心性按摩;麻醉消失后,輔助患者完成跖曲背伸運動和股四頭肌靜力收縮運動。

1.2.2.4 術后2～4 d 指導患者進行早期功能鍛煉。①髕骨推移:指導家屬幫助患者將髕骨由內向外側推移至極點后放松至髕骨復位,將髕骨由外向內推移至極點后放松至髕骨復位,15 min/d。②臀肌收縮練習:緊繃臀部肌肉并收縮大腿內側肌肉,膝關節保持下壓姿勢,8～15 s后放松,3次/d。③屈膝屈髖練習:屈髖<45°,運動強度以不引起明顯疼痛為宜,逐漸增加運動幅度。

1.2.2.5 術后5 d ①直腿抬高練習:練習步驟與術前訓練一致。②臥位雙足跟滑動練習:指導患者坐位,借助彈力帶放置患側腿足下,雙手拉動彈力帶,足跟向臀部方向滑動,動作緩慢,每次15組,3次/d。

1.2.2.6 出院前1 d 向患者及家屬推送短視頻,視頻內容主要為術后10 d主要康復訓練內容,包括站立位髖關節內收、等長收縮運動、平衡訓練練習、三點支撐引體抬臀運動、強化股四頭肌鍛煉等,同時根據病情恢復情況適當進行負重練習,如沙袋練習。

1.3 評價指標 ①比較兩組干預前后APAIS評分。于干預前、干預1周,護士采用中文版阿姆斯特丹術前焦慮與信息量表(APAIS)對患者術前焦慮狀態進行評估,該量表包括焦慮和信息需求2個分量表,其中焦慮分量表包含4個條目(4～20分),信息需求量表包含2個條目(2～10分),總分越高表明患者焦慮程度及信息需求量越高。量表Cronbach′s α為0.840,重測信度為0.746,表明量表信效度良好[4]。②比較兩組干預前后Harris髖關節功能評分。于干預前、干預1周、干預4周,護士采用Harris髖關節功能量表評價。疼痛維度分別為無(44分)、弱(40分)、輕度(30分)、中度(20分)、劇烈(10分)、病廢(0分)。功能維度包括日常生活(14分)、步態(33分)。關節活動度維度(5分)、肢體畸形(4分)。總分100分,分數越高表示髖關節功能恢復效果越佳。量表Cronbach′s α為0.811～0.904,重測信度均>0.9,表明量表信效度良好[5]。③比較兩組并發癥發生率,包括肺部感染、髖關節脫位、下肢靜脈血栓形成。肺部感染:肺部濕啰音或肺實變體征,白細胞計數>10.0×109/L或<4.0×109/L,體溫>38.0 ℃,呼吸道有膿性分泌物,同時在支氣管內分泌物分離出新的病原體。髖關節脫位:髖關節疼痛明顯,關節活動能力喪失,患側下肢呈屈曲、內收、縮短畸形。下肢靜脈血栓形成:采用便攜式彩色多普勒超聲檢查,超聲顯示下肢靜脈腔內有低回聲,靜脈管腔內不可見彩色血流信號,用手擠壓下肢后仍出現彩色血流信號,靜脈管腔直徑增寬,且在用力擠壓后不會回縮或靜脈管腔內雖存在彩色血流信號,但充盈度較低,出現管腔充盈缺損等臨床癥狀。

2 結果

2.1 兩組干預前后APAIS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后APAIS評分比較(分,

2.2 兩組干預前后Harris髖關節功能評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后Harris髖關節功能評分 比較(分,

2.3 兩組并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較(例)

3 討論

髖關節置換手術是治療髖關節周圍骨折首選治療方式,隨著假肢人工材料及假肢結構的不斷發展改進,目前已普遍應用于骨科髖關節疾病患者[6]。術后患者雖然疾病癥狀能夠得到有效緩解,但大部分患者髖關節功能仍不能得到有效恢復。有研究調查顯示,髖關節置換手術后患者關節腔內存在積液、積血等情況,術后并發癥發生率為25%～45%,不僅增加治療負擔,同時影響患者身心健康[7-8]。髖關節周圍骨折患者年齡普遍偏高,其認知水平、康復訓練耐受度以及訓練依從性較低,導致術后康復效果受到影響。此外,臨床大部分患者不能堅持正確的康復訓練方式,因此不斷改進健康教育方式是提高患者訓練效果的有效方式。

圍術期教育介入計劃是一種更具有人性化和針對性的教育模式,計劃措施的核心是信息、心理疏導以及治療后護理的連續,是患者住院后醫療信息、醫護人員對患者實施的護理措施維持一種不間斷狀態,即患者在術前、術后至出院后仍能夠接受系統、動態的健康教育,改善以往護理方式的專業思維固化,通過滿足患者不同治療及護理需求,最終形成的一種圍術期教育計劃[9-10]。本次研究結果顯示,干預前,兩組干預1周后APAIS評分低于干預前(P<0.05,P<0.01),觀察組干預1周后APAIS評分低于對照組(P<0.05),與Jeon等[11]研究結果一致;說明圍術期教育介入計劃可為患者提供醫療信息,改善患者術前焦慮狀態。分析原因:圍術期教育介入計劃通過醫護人員演示、影像資料等方式促使患者接受有效的醫療信息,實施滿足個體需求的階段性健康教育,促使患者在入院當日即進行循序漸進的康復訓練,消除其疾病不確定感,從而改善患者圍術期焦慮狀態。

本研究結果還顯示,圍術期教育介入計劃對患者髖關節功能恢復重復測量方差分析顯示存在交互、組間、時間效應(P<0.05);觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),與梁云云等[12]研究結果一致;說明圍術期教育介入計劃可為患者提供醫療信息,改善患者術前焦慮狀態。分析原因:圍術期教育介入計劃以髖關節功能恢復、減少并發癥為目標導向,充分調動患者的主觀能動性,積極引導患者參與康復訓練;創傷股四頭肌等張收縮訓練能夠保持肌肉張力,增強肌肉力量,同時在肌肉收縮過程中帶動髕骨向上運動,預防關節黏連,達到促進循環、消除關節腔內積液的效果[13];術后早期肢體擺放能夠避免髖關節過度后伸或內收,有效保持髖關節處于接合狀態,避免脫落;呼吸功能鍛煉能夠促使肺部充分擴張,恢復肺活量,增加呼吸肌活動度,提高手術耐受性,預防術后肺部感染并發癥;臀肌收縮練習避免廢用性肌肉萎縮,直抬腿與高抬腿練習能增強腿部肌肉力量,促進髖關節功能恢復;術后早期肢體按摩以及髕骨推移可促進膝關節周圍血液循環,預防下肢靜脈血栓形成。

綜上所述,對老年髖關節周圍骨折手術患者實施圍術期教育介入計劃,可緩解患者圍術期焦慮情緒,促進髖關節功能恢復,降低術后并發癥發生風險。