計劃行為理論營養支持干預在食管癌患者術后護理中的應用

李 冰,楚曉飛,馬景丹,張慧娟,楊 麗,劉偉偉

(鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院 河南鄭州 450000)

食管癌是一種源于食管上皮的惡性腫瘤[1]。有研究認為,受病灶位置及手術位置等因素影響,食管癌術后患者普遍存在吞咽困難,可能會增加營養不良發生風險,進而對患者術后恢復造成一定影響[2]。計劃行為理論通過理解如何改變自身行為模式分析其行為信念,再結合具體行為開展有計劃性且有針對性地護理服務,以達到預測患者行為從而預防不良事件發生、轉變患者行為意愿及態度、幫助患者糾正不良行為習慣的目的[3-4]。營養支持可通過腸內、腸外途徑補充或維持人體必需營養物質,能有效降低營養不良、營養過剩發生風險,對促進患者術后恢復,改善機體健康均有重要作用[5-6]。本研究選取2019年10月1日～2022年10月31日鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的98例食管癌術后患者為研究對象,通過比較常規護理和計劃行為理論營養支持干預的臨床應用效果,深入探討此聯合護理模式對患者術后免疫力、恢復效果、并發癥的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的98例食管癌術后患者為研究對象。納入標準:①符合《食管癌根治術胸部淋巴結清掃中國專家共識》[7]中食管癌診斷標準及手術適應證,有哽咽感、吞咽困難、消瘦等癥狀,內鏡檢查、影像學檢查提示食管癌;②年齡≥18歲;③一般資料齊全;④意識清晰;⑤符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》[8]要求,研究對象知情且簽署知情同意書。排除標準:①有自身免疫性疾病或內分泌疾病;②合并嚴重器質性疾病;③合并其他腫瘤疾病;④精神疾病發作期;⑤有手術禁忌證;⑥機體健康狀態較差,體質量指數≤15;⑦中途退出本研究。采用單雙號隨機分組法分為對照組和觀察組各49例。對照組男28例、女21例,年齡28～65(46.51±6.49)歲;腫瘤類型:鱗癌41例、腺癌8例;病理分期:Ⅱa期15例、Ⅱb期23例、Ⅲ期11例。觀察組男31例、女18例,年齡30～65(47.48±6.95)歲;腫瘤類型:鱗癌44例、腺癌5例;病理分期:Ⅱa期15例、Ⅱb期27例、Ⅲ期7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理學委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。開展健康教育,向患者及家屬講解基礎病理知識、治療原理、注意事項,介紹醫護人員基本情況,并給予用藥指導、飲食護理,嚴格控制患者術后飲食攝入情況,密切觀察患者術后生命體征,若有異常需及時告知醫生。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用計劃行為理論營養支持干預。①入院評估:制訂食管癌術后恢復相關因素影響調查問卷,從行為態度、主觀規范、感知行為控制3個方面,對患者健康認知、術后可能做出的危險行為進行綜合評估分析,并制訂有針對性的護理方案。②行為態度干預:制作動畫視頻,準備與健康教育內容相關的圖片,加強健康教育的同時,結合“營養學金字塔”向患者講解調整飲食方案、合理搭配日常飲食對維持機體營養健康狀態的影響。分發健康宣傳手冊和《食管癌患者營養治療指南》[9],指導患者自行閱讀學習,告知患者若有疑惑之處需及時咨詢醫護人員。③行為規范:術后及時給予患者正向反饋(如是否達到預期手術效果、經術后診療護理預期可達到恢復效果等),加強對患者的鼓勵,向患者講解與其病情相似的在積極配合臨床診療、護理后得到滿意效果的成功病案。采用問答方式,評估患者對營養及相關健康知識的認知水平,及時糾正錯誤認知,并加強重點知識講解。深入了解患者當前情緒狀態,分析導致患者出現負性情緒的主要原因并協助患者解決相關問題,及時緩解負性情緒,舒緩患者壓力。④感知行為控制:a.營養支持。術后給予早期營養支持,第1～2天腸內營養泵泵入500 ml葡萄糖氯化鈉注射液或500 ml 0.9%氯化鈉注射液,速率100 ml/h;第3～8天以瑞能、瑞代為主,同時給予腸外營養支持加腸內營養支持,使用腸內營養粉劑(批準文號H20181147,規格400 g)通過口服或管飼進行腸內營養支持。b.預防護理。嚴格控制腸內營養液溫度,以38～40 ℃為宜;加強鼻飼管、營養管的清潔消毒,以每次4 h為宜;營養支持過程中,可指導患者適當抬高床頭位置,以30°～45°為宜;指導患者做好日常口腔清潔工作,防止胃腸道反應、營養管堵塞、反流誤吸、感染的發生。c.生活與飲食指導。結合入院時患者行為評估結果,在滿足患者基本需求的條件下,指導患者制訂生活、飲食計劃,調整作息,恢復正常飲食狀態后,以少量多次、增加新鮮蔬果攝入、禁止攝入刺激性食物為主。由護理人員組建微信群,患者或家屬可進行線上咨詢,護理人員以線上方式收集整理分析患者各階段飲食營養健康狀態,并指導患者營養攝入。

1.3 觀察指標 ①術后免疫力:采集患者術后第5天清晨空腹血樣本(離心半徑10.9 cm),使用全自動生化分析儀(型號:CelercareM1)對血清白蛋白(ALB)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)進行檢測,重復檢測3次,取均值。②胃腸道功能:記錄比較兩組術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間。③營養認知水平:參考營養認知問卷(KAP)[10]評分方式,從營養知識(K)、營養態度(A)、營養行為(P)3個方面進行評估,分別計0～37分、0～15分、0～30分,總分為0～82分,分數與營養認知水平呈正相關。④并發癥發生情況:記錄比較術后出現吻合口瘺、肺部感染、胃排空延緩等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組術后免疫力相關指標比較 見表1。

表1 兩組術后免疫力相關指標比較

2.2 兩組胃腸道功能恢復情況比較 見表2。

表2 兩組胃腸道功能恢復情況比較

2.3 兩組護理前后營養認知水平比較 見表3。

表3 兩組護理前后營養認知水平比較(分,

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

食管癌是常見的消化道腫瘤,有研究顯示,至2018年全球食管癌發病率在惡性腫瘤中居第7位,我國食管癌發病率、病死率達到13.9/100000、12.7/100000,且呈逐年上升趨勢[11]。視患者病情適當采取手術治療方式,通過切除病灶達到根治效果,對延長患者存活時間有重要作用。就實際診療情況而言,有研究認為,手術侵入操作可能會對患者機體造成不同程度的損害,術后并發癥發生風險高,如吻合口瘺、肺部感染等[12]。隨相關研究深入,發現營養不良是導致食管癌患者出現術后并發癥的獨立危險因素[13]。圍術期食管癌患者可能會因為腫瘤消耗、代謝異常、病痛導致營養攝入和吸收不足等情況,術后在麻醉、手術創傷、炎癥等作用下,加速機體代謝和蛋白消耗,進一步影響營養健康狀態,使得術后并發癥發生風險上升。

營養支持對維持患者營養健康狀態,避免營養不足、營養過剩均有重要作用,能幫助患者維持穩定良好的營養健康狀態[14]。計劃行為理論的核心在于認為影響行為的主要因素是行為意向,即患者行為態度、主觀規范控制是導致其做出相應行為的主要“動力”[15]。即計劃行為理論旨在通過轉變患者的行為態度及主觀規范,達到糾正不良行為習慣,提升患者自我技能,維持術后恢復效果的目的。所以為進一步提升食管癌術后護理效果,本研究將計劃行為理論營養支持干預應用于食管癌術后患者護理中,結果顯示,觀察組術后ALB、IgA、IgM、IgG水平均高于對照組(P<0.05),提示該模式對提升患者術后免疫力有積極影響。許彬東等[16]研究顯示,接受補充性腸外營養干預的食管癌術后患者,其ALB、IgA、IgG水平更高。周雪等[17]研究表明,營養不良與免疫力低下有密切聯系,可能會對抗腫瘤治療效果造成一定影響。原因分析:①通過入院評估,從行為態度、主觀規范、感知行為控制3個方面對患者營養風險進行綜合分析判斷,利于護理人員制訂科學且有針對性的營養干預計劃,對維持改善患者術后營養健康狀態有重要意義。②術后盡早給予早期營養支持,與傳統腸外營養支持不同,通過鼻飼行早期腸內營養支持,有利于縮短患者術后禁食時間,避免長期禁食對其腸道菌群、胃腸道功能造成不良影響[18]。早期營養支持無需經口攝入,不僅能減輕食物攝入給患者帶來不適感,還能提升營養吸收效果,對維持腸道菌群平衡、促進胃腸道吸收功能的恢復均有積極影響。術后營養物質的有效補充,能降低營養不良發生風險,對改善機體免疫力有顯著效果,因而觀察組免疫力更佳。本研究發現,觀察組肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間均短于對照組(P<0.05),提示計劃行為理論營養支持干預能促進患者胃腸道功能恢復。有研究證實,營養支持對促進食管癌患者術后胃腸功能的恢復有積極影響[19]。分析原因:盡早給予早期營養支持,在食物刺激下,能促進胃腸道蠕動,加速血液循環與機體代謝,對維持腸道菌群平衡、刺激胃腸道黏液分泌均有重要作用,有利于胃腸蠕動功能及消化吸收功能的恢復。同時針對腸內營養支持效果有限者,及時調整為腸外營養支持,有效保障患者術后每日營養攝入量,降低營養不良風險,進一步提升患者術后免疫力,促進機體健康及腸道功能恢復。本研究還顯示,觀察組護理后營養認知水平評分高于對照組(P<0.05)、術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05),提示計劃行為理論營養支持干預能提升患者營養認知,降低術后并發癥發生率。分析原因:①基于計劃行為理論,從行為態度、行為規范方面轉變患者行為理念及主觀規范。通過加強營養知識健康教育,宣發指南手冊,提升患者對圍術期營養支持的認知,使患者認識到營養支持的重要性、有效性,以幫助患者建立正確的行為意向。再通過鼓勵支持、心理干預,緩解負性情緒,提升患者依從性,幫助患者養成良好健康行為,對降低不良事件及術后并發癥發生風險均有重要作用[20]。②通過入院評估,能幫助護理人員對患者營養風險進行更精準地評估,有助于護理人員了解不同患者對營養知識的認知及營養支持的態度,利于護理人員制訂更有針對性的護理方案。不僅能幫助患者獲得更優質的護理服務,還能進一步提升護理措施的有效性、實用性,幫助患者建立更全面、系統的營養知識體系,轉變行為觀念,提升依從性,降低并發癥發生風險。

綜上所述,計劃行為理論營養支持干預在食管癌術后護理中效果滿意,能提升患者術后免疫力,促進其胃腸道功能的恢復,提高患者對相關營養知識的認知,降低術后并發癥發生風險,值得臨床借鑒。本次研究主要不足之處在于,缺乏營養相關的生物化學指標,且未對不同手術治療方式的食管癌患者進一步分組對比,尚未能證實聯合護理模式的廣泛效力。