不同水化方案對冠脈造影患者介入術后相關腎損傷的影響

陶 鳳,姜智超,黃 帥,尹莉莉,吳繼華

(信陽市中心醫院 河南信陽 464000)

血管內注入造影劑發生醫源性腎損傷(CI-AKI)是所有醫院獲得性急性腎臟損傷的三大原因之一[1-2]。但預防CI-AKI的方法措施尚未明確[3]。目前預防CI-AKI的方法有水化預防、降低造影劑劑量以及使用低滲或等滲造影劑等[4]。水化預防是指用水化來降低造影劑血液濃度,增加尿量從而減輕腎小管的阻塞,達到降低毒性的目的,常用方法為靜脈途徑水化療法,已被視為預防CI-AKI的基石[5]。有學者的Meta分析,對冠脈造影、增強型計算機斷層掃描中建議口服水合與靜脈內水化可有效預防CI-AKI[6-8],臨床針對口服水化對于冠心病患者進行CI-AKI的預防血管造影(CAG)或經皮冠狀動脈造影的效果有待進一步研究。因此本研究對口服水化方案進行合理規整,以便有效指導臨床。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年7月1日～2023年1月31日擇期行冠狀動脈造影伴/不伴冠脈介入術的120例冠狀動脈慢性完全閉塞(CTO)患者作為研究對象。納入標準:接受冠脈造影和(或)經皮冠狀動脈血管成形術(PTCA)加支架的患者,對放射性造影劑無過敏反應。排除標準:伴原發腎疾病;腎功能異常;心功能分級Ⅲ級以上,射血分數(EF)小于40%;肝功能異常;低血鉀脫水;懷孕、哺乳期患者。采用電腦自動分析生成隨機數字表,將數字裝入不透明信封,在患者知情同意的情況下按照入院時間排序,分為對照組和觀察組各60例。觀察組男44例、女16例,年齡(59.58±2.11)歲;體質量指數(BMI)(24.17±0.61);術前血尿素氮(75.38±1.63)mmol/L;射血EF(57.70±3.07)%;造影劑劑量(187.98±3.02)mgI/ml;脈壓差(27.32±4.95)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);原發疾病分類:冠心病50例,瓣膜疾病1例,胸悶心悸待查7例,暈厥2例;藥物治療:他汀類32例,阿司匹林17例,降糖藥7例,氯吡格雷4例。對照組男43例、女17例,年齡(59.15±2.41)歲;BMI(24.28±0.76);術前血尿素氮(75.58±1.58)mmol/L;射血EF(58.53±1.75)%;造影劑劑量(187.70±3.40)mgI/ml;脈壓差(28.42±5.05)mm Hg;原發疾病分類:冠心病48例,瓣膜疾病2例,胸悶心悸待查9例,暈厥1例;藥物治療:他汀類38例,阿司匹林14例,降糖藥6例,氯吡格雷2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則,患者及家屬均知情同意。

1.2 造影劑選擇 行標準PCI術流程,手術流程及器械選擇根據相關指南及術者經驗進行。造影劑使用量根據患者情況決定,選用非離子型低滲造影劑,專科醫生根據患者病情決定腎上腺素拮抗劑及血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物使用情況。

1.3 干預方法 術前兩組均不禁飲食,常規靜脈輸注250 ml 0.9%氯化鈉注射液。對照組于術前2～12 h、術后6～24 h以0.5 ml/kg的速度靜脈輸注等滲鹽水。觀察組于術前2～12 h至少以每小時0.5 ml/kg的速度連續靜脈輸注等滲鹽水,術后3 h內,每小時飲水400～500 ml,后正常飲水。術后指導患者飲溫開水100～200 ml,巡視時檢查飲水情況,飲水少量多次,忌飲水過快、過多,以防止發生胃部脹滿、惡心。

1.4 評價指標 ①比較兩組術前、術后6 h 尿微量白蛋白及血清β2微球蛋白。尿微量白蛋白:測定尿微量白蛋白變化,評估造影劑腎毒性[9];β2微球蛋白分子量:腎小球濾過率下降會引起β2微球蛋白增高,測定血清β2微球蛋白可反映腎小球濾過率。②比較兩組術后3、6 h尿量。③比較兩組術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組術前、術后6 h 尿微量白蛋白及血清β2微球蛋白比較 見表1。

表1 兩組術前、術后6 h尿微量白蛋白及血清β2微球蛋白比較

2.2 兩組術后3、6 h尿量比較 見表2。

表2 兩組術后3、6 h尿量比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 術后5 h內,觀察組發生胃脹1例,對照組發生嘔吐1例。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

冠脈造影是一種常見的心臟介入手術,但該手術可能引起腎臟損傷,尤其對于患有慢性腎臟疾病患者,可能導致腎功能惡化。因此,在冠脈造影手術前后進行適當水化是保護腎臟的重要手段之一。有研究指出,無任何合并癥的情況下,造影劑腎病(CIN)的發病率為1.2%～1.5%,合并心、腎功能不全及糖尿病等高危人群CIN發病率高達70%[10]。

造影前進行靜脈補液的水化方案是預防 CIN 的主要手段,可糾正亞臨床脫水,通過增加尿量,減少造影劑毒性,降低 CIN 的發生率。邵柳等[11]研究指出,CIAKI是一種多因素綜合作用的疾病,預防和治療應從多個方面入手,包括減少造影劑的使用、選擇低毒性的造影劑、水化預防、應用碳酸酐酶抑制劑等。但在患者術后依然行靜脈滴注水化,會降低血漿滲透壓,增加液體超載的風險,而口服水合可通過滲透促進腎臟排泄監管機制,通過抑制加壓素釋放來快速利尿,也可能改善患者依從性,且經濟有效。考慮心臟體積限制,口服補液是更合適的選擇。本研究結果顯示,術后通過不同方式補液,兩組患者術后均未發生CIN,可能與兩組均能充分水化治療有關。

本研究兩組患者術后尿微量白蛋白、血清β2微球蛋白的數值均在正常范圍,但靜脈輸注加口服水化組的尿微量白蛋白情況、血清β2 微球蛋白值優于單純靜脈輸注組(P<0.01)。尿微量白蛋白和血清β2微球蛋白是常用于評估腎臟損傷程度的指標。這可能與觀察組能在有效時間內強化口服補水有關,分析認為術后口服補液可以促進尿液排出,加速體內廢物和毒素排泄,防止腎臟毒素積聚和損傷。另外,口服補液可以增加體內液體量,減輕腎臟負擔,有助于保護腎臟。本研究觀察組術后3、6 h尿量多于對照組(P<0.01)。尿量增加可加速造影劑排出,從而加速體內廢物和毒素排泄,防止腎臟毒素積聚和損傷。口服補液還可以增加體內液體量,減少腎臟對鈉的重吸收,從而減輕腎臟負擔,有助于保護腎臟。口服補液可以有效預防低鈉血癥。冠脈造影術后,由于鈉排泄增加,可能導致血液中鈉離子濃度下降,引起低鈉血癥,進而影響腎臟功能。口服補液可以增加體內鈉的攝入量,有效預防低鈉血癥的發生。另外,口服補液還可以改善腎臟微循環。冠脈造影手術可能導致腎臟微循環障礙,而口服補液可以增加血容量和血流量,從而促進腎臟恢復。因此,術前靜脈輸液加術后強化口服補液的水化方案可以更好地保護腎臟功能,相對于術前、術后靜脈輸液水化方案更具優勢。

本研究所用藥物碘必樂和碘普羅胺注射液半衰期為2～3 h,碘海醇注射液術后24 h尿液排出量接近100%,故3 h內正常飲食保持尿量,可快速有效將碘化物排出體外。霍曉冉等[12]通過對接受造影檢查患者進行隨訪和調查,分析水化療法的應用情況、水化程度、應用方式及對CIN的預防效果等。結果顯示,水化療法的應用率較高,但水化程度不夠充分,部分患者存在應用不當的情況,且對CIN的預防效果并不明顯。有研究指出,提高水化療法的應用水平、加強健康教育和培訓、規范水化療法的應用方式等是有效提高CIN預防效果的關鍵。也證實本研究通過術后分階段口服水化可有效增加術后3、6 h尿量,從而降低腎損傷情況。術前靜脈輸液加術后強化口服補液的水化方案相對于術前、術后靜脈輸液水化具有以下優勢:①減輕腎臟負擔。靜脈輸液水化會增加血容量,導致腎臟血流量增加,從而加重腎臟負擔。而術前靜脈輸液加術后強化口服補液的水化方案可以減少靜脈輸液對腎臟的負擔。②增加尿量。術前靜脈輸液加術后強化口服補液的水化方案可以增加尿量,因為口服補液可以增加腸道的液體吸收和排泄,從而促進體內液體循環和排泄,增加尿量。③避免液體過載。靜脈輸液水化易導致液體過載,而口服補液水化可以更好地控制液體攝入量,避免液體過載的發生。④減少感染。術前靜脈輸液加術后強化口服補液的水化方案可以減少靜脈插管和留置導尿管等操作,從而減少感染的發生。以上因素的綜合作用有助于減少腎損傷的發生,提高單位時間內的尿量,從而降低術后腎功能異常的發生率。

本研究中短期分時間段強化口服水化,術后患者飲溫開水100～200 ml,且查房巡視中督查患者飲水情況,及時反饋,以便更好監護。對于飲水不足的患者,需了解其原因,并給予相應支持與指導,過量飲水或過快飲水的患者易造成胃脹或惡心、嘔吐現象,提倡少量多次飲水。以往研究水化療法對原發性經皮冠狀動脈介入治療患者對比劑腎病的作用,比較水化組和非水化組在CIN發生率、腎功能變化等方面的差異,結果顯示采用水化療法可以降低CIN發生率,改善腎功能[13]。進一步分析預防CIN的因素,包括水化劑量、水化時間、預處理腎功能、使用高滲葡萄糖酸鹽液等,結果表明水化療法是預防CIN有效的策略之一。本研究兩組患者發生2例并發癥,癥狀較輕微,未采取特殊干預措施。靜脈輸液水化有助于維持血容量和循環穩定,同時可以保護腎臟,減少造影劑對腎臟的損傷,并且能夠降低心臟和神經系統的并發癥發生風險。特別是在冠脈介入治療過程中,造影劑的使用會增加腎臟負擔,進一步提高并發癥的發生率[14-15]。因此,靜脈輸液水化可以有效減少介入治療過程中的并發癥發生。術前靜脈輸液加術后強化口服補液的水化方案能夠充分補充體內液體和電解質,增加血容量,從而保護腎臟,降低造影劑對腎臟的損害[16]。術后強化口服補液可以迅速恢復體液平衡,降低心臟和神經系統的風險[17]。因此,這種水化方案的應用可以有效減少冠脈造影介入術患者并發癥發生率。本研究兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),可能與樣本量較小有關。

綜上所述,靜脈滴注聯合口服水化能增加尿量,減少造影劑毒性,減輕術后對腎臟的損傷,認為術前靜脈輸液加術后強化口服補液水化方案是一種更加有效的水化方案,臨床可根據患者臨床癥狀借鑒實施。