腹腔鏡下直腸癌根治術后切緣陽性的影響因素分析及預測模型構建

朱琦，陳雅，施海丹（通信作者）

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

直腸癌是一種消化系統惡性腫瘤，2018 年全球惡性腫瘤統計數據顯示，直腸癌發病率在癌癥中居第四位，病死率居第二位[1-3]。盡管手術切除仍是直腸癌的主要治療方法，但大量研究表明，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下直腸癌根治術具有明顯的短期療效優勢，而長期療效沒有顯著差異[4-6]。腹腔鏡下直腸癌根治術后并發切緣陽性是影響患者預后的重要因素[7]。因此，本研究分析腹腔鏡下直腸癌根治術后發生切緣陽性的影響因素，并構建預測模型，以期為避免腹腔鏡下直腸癌根治術后患者發生切緣陽性提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2022 年6 月我院普外科收治的504 例行腹腔鏡下直腸癌根治術患者的臨床資料。切緣陽性的定義為腫瘤組織（包括轉移的淋巴結或癌結節）距切緣的最小距離≤1 mm。本研究經醫院醫學倫理委員會審批（審批號：K20220731），患者均簽署知情同意書。

納入標準：經組織病理學和腸鏡確診；心肺功能正常，可耐受手術；隨訪資料完整。排除標準：使用免疫抑制劑；伴感染性疾病；伴凝血功能障礙等手術禁忌。

1.2 方法

（1）手術方法：患者在氣管內插管全身麻醉下，采取頭低足高30°截石位，采用腹腔鏡行全方位探查，確定病變部位、淋巴結及腹腔轉移情況；在結腸系膜上血管投影處打開結腸系膜，血管夾夾閉，剪斷各結腸大血管，同時清掃周圍淋巴結和血管根部；切除病灶并進行病理活檢，直至病理結果顯示為陰性；隨后將兩端結腸吻合，放置引流管并檢查是否出血，最后關腹。（2）研究方法：基于文獻及業內專家建議，自行設計調查表，收集腹腔鏡下直腸癌根治術患者資料，包括性別、年齡、體質量指數、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、腫瘤最大直徑、腫瘤距肛緣距離、手術方式、淋巴結轉移、分化程度、淋巴結檢出數、脈管侵犯、神經侵犯、腫瘤類型、腫瘤位置、T 分期、N 分期、TNM 分期、新輔助放化療、局部復發及遠處轉移等[8-10]；采用多因素Logistic回歸分析探究術后患者發生切緣陽性的影響因素，并構建預測模型。

1.3 統計學處理

采用R 軟件（4.0.3）和SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素采用Logistic回歸分析，通過ROC 曲線分析預測效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后切緣陽性情況

504 例接受腹腔鏡下直腸癌根治術的患者中，79 例發生切緣陽性，感染率為15.67%（79/504）。

2.2 腹腔鏡下直腸癌根治術后發生切緣陽性的單因素分析

根據術后是否發生切緣陽性，將504 例患者分為切緣陽性組（79 例）與切緣陰性組（425 例）。單因素分析結果顯示，年齡≥60 歲、低分化程度、神經侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 是腹腔鏡下直腸癌根治術后發生切緣陽性的危險因素，見表1。

表1 腹腔鏡下直腸癌根治術后發生切緣陽性的單因素分析

2.3 腹腔鏡下直腸癌根治術后發生切緣陽性的多因素Logistic 回歸分析

將2.2 中差異有統計學意義的變量作為自變量，將是否發生切緣陽性作為因變量，自變量賦值情況見表2，多因素分析結果見表3。

表2 腹腔鏡下直腸癌術后切緣陽性影響因素分析的自變量賦值

表3 腹腔鏡下直腸癌術后切緣陽性的多因素分析

2.4 腹腔鏡下直腸癌根治術后切緣陽性預測模型的預估效能及評價

基于Logistic回歸分析的5 個獨立危險因素建立預測模型，列線圖見圖1。本研究中預測模型AUC為0.785（P＜0.001）、靈敏度為0.712、特異度 為0.815、95%CI為0.749～0.820，AUC＞0.70，說明該模型臨床預估效能良好，見圖2。驗證數據集和訓練數據集上模型的AUC分別為0.792 和0.762，辨識度較高。

圖1 預測腹腔鏡下直腸癌根治術后切緣陽性的列線圖

圖2 腹腔鏡下直腸癌根治術后切緣陽性預測模型ROC 曲線

3 討論

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術在腫瘤根治效果、術后3 年及5 年生存率等方面無明顯差異，且具有創傷小、術后恢復快、術中出血少、住院時間短等優勢[11-14]。然而術后切緣陽性作為較復雜的并發癥，不僅會增加患者的痛苦，還會增加社會負擔[15-16]。

本研究結果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術后患者切緣陽性的發生率為15.67%，這與以往研究[5]結果相似，說明腹腔鏡下直腸癌根治術后切緣陽性并不少見，而分析相關影響因素具有實際臨床意義。本研究結果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術患者年齡≥60 歲、低分化程度、神經侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 導致術后發生切緣陽性風險提高。其原因為，年齡≥60 歲患者機體耐受能力較差，臨床醫師應盡可能縮短手術時間；同時老年患者的免疫能力較差，切緣周圍更易出現陽性情況；低分化直腸癌的惡性程度更高，手術難度更大，且清除惡性組織具有不徹底性；神經侵犯時，關于患者組織與神經功能的保留，術者常對是否保留神經功能持謹慎態度，故而易出現神經侵犯切除不完全；直腸癌患者T 分期級別越高，說明腸壁浸潤深度越深，淋巴結轉移的可能性亦隨之升高，這無形中增加了腫瘤徹底切除的難度，導致切緣陽性發生；CEA 作為一項重要的腫瘤標志物，在腫瘤患者中常表現為升高狀態，其水平與腫瘤的浸潤深度相關，CEA 水平越高，腫瘤的惡性程度越高[17]，切緣陽性的概率亦隨之增加。列線圖因其可通過綜合不同影響因素預測臨床事件發生的概率，已被應用于多種腫瘤[18-20]。本研究結果顯示，年齡≥60 歲、低分化程度、神經侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 是腹腔鏡下直腸癌根治術后發生切緣陽性的危險因素。進一步建立預測模型顯示，該模型的AUC＞0.70，提示預測模型對術后切緣陽性的發生具有一定的預測價值。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術后患者切緣陽性發生率較高，通過構建危險因素預測模型，可為臨床醫護人員的合理干預提供指導，以改善患者預后。