重復經顱磁刺激對脊髓損傷后神經源性膀胱的療效

許開英，盧巍（通信作者）

江西省人民醫院 （江西南昌 330006）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后，神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）的繼發性風險約為52.3%；NB 患者長期輔助排尿將大大增加尿路感染、腎功能不全、腎積水、膀胱癌的發病風險，同時帶來巨大的社會經濟負擔[1-2]。目前，NB 的治療包括保守治療及手術治療，常見的保守治療包括留置導尿、間歇性導尿、反射性排尿、肉毒桿菌神經毒素注射[3]、膀胱腔內灌注給藥[4]、物理因子治療等；手術治療為有創性治療，且需具備一定的手術指征，并不適用于普通NB 患者[5]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種無痛無創、安全可靠的治療技術，被廣泛應用于膀胱功能障礙的臨床治療[6]，但rTMS對SCI 后NB 的治療卻鮮有報道。因此，本研究探討rTMS 治療SCI 后NB 患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年6 月于我院康復醫學科住院的34 例不完全性SCI 后NB 患者為研究對象。按照隨機數字表法進行編號，偶數組納入對照組（17 例），奇數組納入試驗組（17 例）。研究過程中有3 例患者脫落，1 例（試驗組）因治療后出現頭痛、惡心等不良反應退出研究，另外2 例（試驗組1 例，對照組1 例）中途自愿退出本研究。最終完成本研究的患者數量為31 例（對照組16 例，試驗組15 例）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合SCI 神經學分類國際標準[7]，且評估SCI 分級為B、C、D 級；SCI 節段為胸髓段或腰髓段；臨床確診為NB，并已拔除留置導尿管。排除標準：合并意識障礙、認知障礙、顱內金屬、頭顱嚴重損傷；尿路感染或其他嚴重感染；合并腎炎、腎結石、重度腎積水等腎臟疾病；有利尿劑、脫水劑服用史；存在尿道梗阻、馬尾或圓錐神經損傷等導致的排尿障礙；有膀胱或尿道手術史；治療依從性差，無法遵從醫囑。脫落標準：因各種原因，無法按照原計劃完成治療方案；治療過程中出現嚴重并發癥或病情加速惡化，不宜接受進一步治療。

1.2 方法

對照組給予常規康復治療：包括飲水計劃、間歇性導尿、盆底肌功能訓練、膀胱功能訓練、物理因子治療、針灸治療等。（1）飲水計劃：早餐飲水量約400 ml，上午10 時飲水量約200 ml，午餐飲水量約400 ml，下午4 時飲水量約200 ml，晚餐飲水量約400 ml，晚上8 時飲水量約200 ml。（2）間歇性導尿：根據患者情況選擇14～16 號一次性無菌導尿管，待病情穩定后進行間歇性導尿，5次/d，根據殘余尿量設定間歇性導尿次數。（3）盆底肌功能訓練：進行凱格爾運動訓練盆底肌，患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，緩慢收縮盆底肌5 s，再放松5 s，同時配合呼吸，15 個/組，3 組/次，2 次/d。（4）膀胱功能訓練：包括行為技巧、代償性排尿、肛門牽張訓練等。（5）物理因子治療：采用生物反饋電刺激儀進行治療，反饋治療20 min/次，1 次/d。（6）針灸治療：選擇膀胱俞、三焦俞、次髎、下髎、三陰交、陰陵泉、中極、歸來等穴位行針灸治療，以疏肝健脾、固腎利尿，促進水代謝平衡。

試驗組在此基礎上增加rTMS 治療：選用rTMS設備（武漢依瑞德公司，型號：CCY-IA），圓形線圈直徑為10 cm；患者取臥位，行雙側M1 區標準模式刺激，設置頻率為20 Hz，刺激時長為1 s，間歇時間為15 s，左右M1 區脈沖數各900 個，強度為80%運動閾值；根據患者耐受情況適當調整強度，1 次/d。

兩組均治療4 周。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后臨床特征，包括24 h 排尿次數、日均單次排尿量（ml）、尿失禁次數、殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活滿意度指數A 和下尿路癥狀（lower urinary tract syndrome，LUTS）評分。生活滿意度度指數A 量表總分20 分，分數越高表明生活滿意度越高。LUTS 評分包括尿頻、夜尿次數、尿急、尿液不暢、尿流弱、排尿時長及殘尿感7 個項目，每個項目最高5 分,總分最高35 分，評分越高表明癥狀越嚴重。上述檢查及康復評定均由接受過專業培訓、有豐富經驗的康復醫師和康復治療師完成。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前臨床特征

治療前，兩組24 h 排尿次數、日均單次排尿量、尿失禁次數、殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活滿意度指數A、LUTS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前臨床特征比較（±s）

表2 兩組治療前臨床特征比較（±s）

注：LUTS 為下尿路癥狀

日均單次排尿量（ml）組別 例數 24 h 排尿次數（次）尿失禁次數（次）殘余尿量（ml）對照組 16 17.7±2.2 72.2±14.8 8.6±1.5 136.6±12.6試驗組 15 17.2±2.1 70.1±18.4 8.5±1.6 137.5±15.5 t 0.642 0.342 0.053 -0.179 P 0.527 0.733 0.958 0.858組別 例數 最大膀胱容量（ml）生活滿意度指數A（分）最大尿流率（ml/s）LUTS 評分（分）對照組 16 240.8±21.1 13.6±2.1 7.2±0.9 27.9±1.7試驗組 15 244.4±19.4 14.1±2.2 7.3±0.9 28.2±1.7 t-0.493 -0.733 -0.051 -0.436 P 0.627 0.469 0.960 0.666

2.2 治療后臨床特征

治療4 周后，試驗組24 h 排尿次數、日均單次排尿量、尿失禁次數、殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活滿意度指數A、LUTS 評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后臨床特征比較（±s）

表3 兩組治療后臨床特征比較（±s）

注：LUTS 為下尿路癥狀

日均單次排尿量（ml）組別 例數 24 h 排尿次數（次）尿失禁次數（次）殘余尿量（ml）對照組 16 10.8±2.0 171.8±34.8 3.8±1.8 81.9±21.4試驗組 15 8.0±1.6 247.5±37.4 2.5±1.4 65.2±14.9 t 4.215 -5.821 2.359 2.542 P 0.000 0.000 0.026 0.018組別 例數 最大膀胱容量（ml）LUTS 評分（分）對照組 16 319.0±31.2 19.3±2.9 9.4±1.3 22.4±2.1試驗組 15 356.7±30.2 23.4±3.3 11.1±1.6 20.4±1.9 t-3.420 -3.664 -3.110 2.828 P 0.002 0.001 0.004 0.009最大尿流率（ml/s）生活滿意度指數A（分）

3 討論

SCI 是指脊髓受損導致的完全或不完全脊髓運動和感覺功能障礙[8]，其可導致自主神經系統及控制下尿路的軀體神經系統協作紊亂，造成逼尿肌過度活躍或逼尿肌括約肌協同失調，表現為尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留等排尿功能障礙性疾病，嚴重降低SCI 患者的生命質量[9]。常規NB 治療方式的臨床效果不夠理想[10]，而rTMS 治療作為一種、無創的治療方法，逐漸獲得臨床更多關注。

rTMS 通過置于頭皮的線圈電流，產生貫穿頭皮、頭骨和大腦皮層中間層的臨時磁場，從而在大腦皮層內產生一個超過閾值（100 V/m）的電場，并激活局部神經元活動[11]。段強等[12]的研究表明，磁刺激在使中樞神經系統興奮的同時，還能使周圍神經細胞軸突興奮，促進神經生長及突觸形成。本研究使用rTMS 治療刺激M1 區，激活突觸后膜離子通道，促進神經系統進行學習、修復及功能重塑[13]。SCI 患者皮質脊髓束受損，所需的運動閾值相對較高，本研究采用高頻（20 Hz）rTMS 治療，可增強皮質脊髓興奮性，進而影響脊髓電路活動，增強脊髓功能的可塑性[14]。

可通過排尿日記等操作簡單的工具記錄患者排尿次數、排尿量及尿失禁次數[15]。本研究結果表明，治療后，試驗組24 h 排尿次數等指標均優于對照組，表明rTMS 結合常規康復治療可改善SCI 后NB 患者的排尿功能，促使進患者排尿功能恢復。本研究通過rTMS，對皮質下區域產生遠程影響，如橋腦排尿中心（向副交感神經中樞下行興奮性投射的部位），以及在大腦排尿控制中起關鍵作用的中腦導水管周圍灰質[16]。同時，Yao 等[17]的研究也表明，M1 區L5 層神經元的活動與排尿行為密切相關，通過激活腦橋排尿中樞協調同步信號，引起膀胱逼尿肌收縮和內外括約肌舒張，完成排尿。通過激活M1 區L5 神經元觸發膀胱收縮并延長排尿潛伏期，進而改善患者24 h 排尿次數，提高膀胱容量，增加日均單次排尿量。TMS 可激活排尿反射中樞，還可調節皮質-肛門通路的興奮性，催化大腦皮層代償性反應，緩解尿失禁癥狀[18]。

尿流動力學檢查能較及時、全面、客觀地評估膀胱的儲尿和排尿能力，是下尿路功能評估的金標準[19]。本研究結果顯示，治療4 周后，試驗組尿流動力學參數均優于對照組，表明rTMS 結合常規康復治療可改善SCI 后NB 患者的尿流動力學特性，增加膀胱容量，降低殘余尿，改善膀胱整體機能。其原因為，膀胱功能的提升可能與皮層下區域（中導水管周圍灰質區、丘腦和島葉等）神經傳導被激活有關，可自主控制排尿反射，保持有效的膀胱儲尿功能和排尿功能[20]。此外，M1 區被刺激后，突觸后膜的離子通道被激活，利于膀胱功能的恢復。本研究結果還顯示，試驗組LUTS 及LSIA 評分均優于對照組。其原因為，患者膀胱及排尿功能的恢復能降低LUTS 發生率，還能增強患者康復的信心。rTMS 治療不僅能直接改善患者的抑郁、焦慮等負性情緒，還能調動患者訓練的積極性，重拾生活信心。

綜上所述，rTMS 治療可改善SCI 后NB 患者排尿功能與膀胱功能，還可減輕患者LUTS，提高患者生活滿意度。本研究還存在一些不足，如研究對象僅限于不完全性SCI 患者，對完全性SCI 療效并不確定，未深入研究rTMS 作用于不同刺激靶點、不同刺激參數的療效等，這也是本研究團隊后期關注的方向。